Tratarea depresiei și anxietății pentru durerile de spate

Conform solicitărilor de asistență medicală primară, până la 80% dintre pacienții care suferă de depresie prezintă acuze de natură exclusiv somatică, cum ar fi dureri de cap, dureri abdominale, dureri musculare la nivelul spatelui, articulațiilor și gâtului. Se pune întrebarea de ce manifestările somatice dureroase atât de frecvente în depresie nu sunt suficient reflectate în ghidurile de diagnostic pentru această boală, deși în multe cazuri pot fi singurele semne ale tulburării depresive?

Un posibil motiv pentru aceasta este că astfel de afecțiuni sunt de obicei atribuite unei boli somatice, în special în practica terapeutică. În cazurile în care afecțiunile se limitează la oboseală crescută, pierderea forței și manifestări somatice dureroase și nu există simptome afective și vegetative clare, mulți medici sunt înclinați către o căutare adesea epuizantă a patologiei somatice. La rândul său, suspiciunea unei tulburări depresive sau anxioase la un pacient apare de obicei atunci când afecțiunile sale sunt predominant de natură psihologică sau emoțională. O altă greșeală frecventă este aceea că scopul terapiei pentru pacienții care suferă de depresie este simpla ameliorare a stării, mai degrabă decât obținerea remisiunii. În prezent, standardul de îngrijire recomandat pentru pacienții cu depresie este eliminarea completă a tuturor simptomelor: nu numai emoționale, vegetative, ci și manifestările somatice dureroase ale acestei boli.

Citește și: 8 lucruri pe care trebuie să le știi despre antidepresive

Antidepresivele reprezintă grupa de medicamente psihotrope cu cea mai rapidă creștere. Este suficient să cităm câteva cifre. Astfel, în ultimii 15 ani, au fost înregistrate 11 antidepresive inovatoare, inclusiv venlafaxina și duloxetina în ultimii doi ani.

În prezent, au fost identificate cel puțin 10 clase diferite de antidepresive, bazate pe teoria monoaminelor. Acestea sunt grupate în funcție de structura lor chimică - antidepresive triciclice (amitriptilină, melipramină, clomipramină etc.), mecanismul de acțiune specific sau selectiv - inhibitori ai MAO (IMAO - fenelzină), inhibitori reversibili ai MAO de tip A (moclobemidă, pirlindol), inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (fluvoxamină, fluoxetină, paroxetină, sertralină, citalopram, escitalopram), inhibitori selectivi ai recaptării norepinefrinei (reboxetină), stimuli selectivi ai recaptării serotoninei (tianeptină), inhibitori ai recaptării norepinefrinei și serotoninei (venlafaxină, duloxetină), inhibitori ai recaptării norepinefrinei și dopaminei (bupropionă), noradrenergici și serotoninergici specifici (mirtazapină) și antagoniști și inhibitori ai recaptării serotoninei (nefazodonă).

Numeroase studii au arătat că antidepresivele cu acțiune dublă (inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și norepinefrinei) utilizate pentru tratarea depresiei pot fi, de asemenea, eficiente în tratarea durerii cronice; medicamentele cu acțiune dublă, cum ar fi antidepresivele triciclice (amitriptilină, clomipramină) și venlafaxina, sau combinațiile de antidepresive cu efecte serotoninergice și noradrenergice, au demonstrat o eficacitate terapeutică mai mare decât antidepresivele care acționează în principal asupra unui singur sistem neurotransmițător.

Acțiunea duală (serotoninergică și noradrenergică) are ca rezultat, de asemenea, un efect mai pronunțat în tratamentul durerii cronice. Atât serotonina, cât și noradrenalina participă la controlul durerii prin intermediul căilor descendente ale durerii (DPP). Aceasta explică avantajul antidepresivelor cu acțiune duală pentru tratamentul durerii cronice. Mecanismul exact prin care antidepresivele produc un efect analgezic rămâne necunoscut. Cu toate acestea, antidepresivele cu acțiune duală au un efect analgezic de mai lungă durată decât antidepresivele care acționează doar asupra unuia dintre sistemele monoaminergice.

Antidepresivele triciclice (amitriptilina) și inhibitorii recaptării serotoninei și norepinefrinei (venlafaxină, duloxetină) au demonstrat cea mai mare eficacitate în tratarea pacienților cu durere cronică, iar efectul lor analgezic se consideră că nu este direct legat de proprietățile lor antidepresive.

Amitriptilina este medicamentul cel mai preferat pentru tratarea sindroamelor dureroase. Cu toate acestea, are un număr semnificativ de contraindicații. Principalul mecanism de acțiune al antidepresivelor triciclice este de a bloca recaptarea norepinefrinei și serotoninei, ceea ce crește cantitatea acestora în fanta sinaptică și sporește efectul asupra receptorilor postsinaptici. În plus, amitriptilina este capabilă să blocheze canalele de sodiu ale fibrelor nervoase periferice și ale membranelor neuronale, ceea ce permite suprimarea generării ectopice de impulsuri și reducerea excitabilității neuronale. Efectele secundare ale antidepresivelor triciclice se datorează blocării receptorilor beta-adrenergici, antihistaminici (HI) și ai acetilcolinei, ceea ce limitează semnificativ utilizarea lor, în special la pacienții vârstnici.

De asemenea, acestea prezintă interacțiuni nedorite cu analgezice opioide, inhibitori MAO, anticoagulante, antiaritmice etc.). Amitriptilina s-a dovedit a fi foarte eficientă în sindroamele dureroase neuropatice acute și cronice, precum și în durerile cronice de spate, fibromialgie. Doza eficientă a medicamentului pentru tratamentul sindromului durerii poate fi mai mică decât doza utilizată pentru tratamentul depresiei.

Venlafaxina a fost recent utilizată pe scară largă pentru tratarea sindroamelor dureroase, atât asociate cu depresie, cât și fără aceasta. Venlafaxina în doze mici inhibă recaptarea serotoninei, iar în doze mai mari - norepinefrina. Principalul mecanism analgezic al venlafaxinei se datorează interacțiunii sale cu receptorii alfa2- și beta2-adrenergici, modulând activitatea sistemului antinociceptiv (nucleii rafe, substanța cenușie periaqueductală, pata albastră). Până în prezent, au fost acumulate date convingătoare privind eficacitatea clinică ridicată a venlafaxinei în tratamentul diferitelor sindroame dureroase. Studiile clinice indică faptul că utilizarea venlafaxinei este o metodă bună de tratament pentru pacienții cu sindroame dureroase cronice în contextul tulburării depresive majore sau al tulburării de anxietate generalizată. Acest lucru este important deoarece peste 40% dintre pacienții cu tulburare depresivă majoră au cel puțin un simptom dureros (durere de cap, dureri de spate, dureri articulare, dureri la nivelul extremităților sau dureri gastrointestinale). Utilizarea venlafaxinei poate reduce atât nivelul depresiei, cât și severitatea durerii. Venlafaxina-XR este prescrisă pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea de anxietate generalizată și tulburarea de anxietate socială în doze de 75 până la 225 mg/zi. Pentru unii pacienți, dozele mici de venlafaxină pot fi eficiente. Tratamentul poate fi inițiat cu 37,5 mg/zi, cu o creștere treptată a dozei pe parcursul a 4-7 zile până la 75 mg/zi.

Studiile efectuate au arătat că efectul analgezic al venlafaxinei se datorează unor mecanisme care nu au legătură cu depresia. În acest sens, venlafaxina s-a dovedit a fi eficientă și în sindroamele dureroase care nu au legătură cu depresia și anxietatea. Deși indicațiile pentru utilizarea venlafaxinei în durerea cronică nu au fost încă incluse în instrucțiunile de utilizare a acesteia, datele disponibile indică faptul că o doză de 75-225 mg/zi este eficientă în majoritatea sindroamelor dureroase. Datele din studii randomizate, controlate, au arătat că ameliorarea durerii apare la 1-2 săptămâni de la începerea tratamentului. Unii pacienți necesită un tratament de 6 săptămâni pentru a obține un efect analgezic bun al venlafaxinei.