Terapia sistemică cu glucocorticoizi în tratamentul astmului bronșic

Pentru tratamentul pacienților cu astm bronșic, cele mai potrivite medicamente sunt cele din grupele prednisolon și triamcinolon.

În cazurile foarte severe de astm bronșic și în absența efectului altor metode de tratament, se recomandă utilizarea de medicamente cu acțiune scurtă (prednison, prednisolon, metilprednisolon).

Indicaţii

Terapia sistemică cu glucocorticoizi se efectuează numai conform unor indicații stricte:

• evoluție foarte severă a astmului bronșic, fără efect al tuturor celorlalte metode de tratament;
• astm bronșic dependent de corticosteroizi (adică atunci când pacientul a fost deja tratat cu glucocorticoizi pentru o perioadă lungă de timp și în prezent este imposibilă oprirea acestora);
• status astmatic (glucocorticoizii se administrează parenteral);
• comă în astmul bronșic (glucocorticoizii se administrează parenteral);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Protocolul de tratament

Terapia sistemică cu glucocorticoizi are următoarele mecanisme de acțiune:

• stabilizează mastocitele, previne degranularea acestora și eliberarea mediatorilor alergeni și inflamatori;
• blochează formarea IgE (reagine);
• suprimă reacția astmatică tardivă, care este cauzată de suprimarea reacției inflamatorii celulare datorită redistribuirii limfocitelor și monocitelor, inhibării capacității neutrofilelor de a migra din patul vascular și redistribuirii eozinofilelor. Reacția astmatică tardivă începe la 3-4 ore după expunerea la alergen, maximul său este observat după 12 ore și durează mai mult de 12 ore; aceasta reflectă mecanismele de progresie a astmului bronșic. Hiperreactivitatea bronșică care persistă mult timp (timp de săptămâni și luni) este asociată cu reacția astmatică tardivă;
• stabilizează membranele lizozomale și reduc eliberarea enzimelor lizozomale care afectează sistemul bronhopulmonar;
• suprimă efectul vasodilatator al histaminei;
• crește numărul și sensibilitatea receptorilor beta-adrenergici ai bronhiilor la efectele bronhodilatatoare ale adrenomimeticelor;
• reduce umflarea mucoasei bronșice;
• crește activitatea catecolaminelor endogene;

După pătrunderea în celulă, glucocorticoizii se leagă de receptori citoplasmatici specifici, formând un complex hormon-receptor care interacționează cu cromatina din nucleul celular. Ca urmare, se activează sinteza proteinelor care mediază efectele glucocorticoizilor. Întregul proces durează aproximativ 6 ore, așadar glucocorticoizii nu opresc atacurile de astm în timpul exacerbării astmului bronșic; aceștia acționează nu mai devreme de 6 ore de la administrare.

Există 3 grupe de glucocorticoizi utilizați:

• Grupa prednisolon: prednisolon (comprimate de 0,005 g; fiole de 1 ml conținând 30 mg de medicament); metilprednisolon (metilprednisolon, urbazon - comprimate de 0,004 g);
• Grupa triamcinolone: triamcinolonă, kenacort, polcortolonă, berlicort (comprimate a câte 0,004 g);
• Grupa dexametazonă: dexametazonă, dexonă, dexazonă (comprimate de 0,0005 g; fiole pentru administrare intravenoasă și intramusculară a 1 și 2 ml de soluție 0,4% conținând 4 și respectiv 8 mg de medicament).

Metoda de tratament conform lui M.E. Gershwin (1984):

• în caz de exacerbare, se începe cu doze mari (de exemplu, 40-80 mg de prednisolon zilnic);
• după ce simptomele au dispărut, reduceți treptat doza (pe parcursul a 5-7 zile) până la o doză de întreținere, de exemplu, cu 50% în fiecare zi;
• pentru tratamentul cronic (pe termen lung), utilizați o doză zilnică de prednisolon sub 10 mg;
• luați medicamentul în prima jumătate a zilei;
• la începutul tratamentului, împărțiți doza zilnică în 2-3 doze;
• dacă este necesar mai mult de 7,5 mg de prednisolon pe zi, încercați terapia intermitentă (de exemplu, 15 mg de prednisolon o dată la două zile în loc de 7,5 mg zilnic);
• Pentru a reduce doza orală zilnică de prednisolon, o parte din medicamentul administrat oral poate fi înlocuită cu inhalarea de becotidă, pe baza faptului că 6 mg de prednisolon au o activitate egală cu 400 mg de becotidă.

VI Trofimov (1996) recomandă începerea terapiei cu comprimate de glucocorticoizi cu o doză zilnică de 20-40 mg prednisolon sau 16-32 mg metilprednisolon, triamcinolon 2/3 - 3/4 din doza zilnică, pe care pacientul trebuie să o ia dimineața după micul dejun, restul - după prânz (înainte de ora 15:00), în conformitate cu ritmurile circadiene de producție de glucocorticoizi și sensibilitatea țesuturilor și celulelor organismului la aceștia. După o ameliorare semnificativă a stării pacientului (absența atacurilor de astm timp de 7-10 zile), doza de glucocorticoizi poate fi redusă cu 1/2 comprimat la fiecare 3 zile, iar când se atinge doza de 10 mg de prednisolon sau o doză echivalentă a unui alt medicament - cu 1/4 de comprimat cu 3 zile înainte de anularea completă sau menținerea dozei de întreținere (de obicei 1,1/2 comprimate). Dacă pacientul a primit glucocorticoizi pentru o perioadă lungă de timp (mai mult de 6 luni), doza trebuie redusă mai lent: cu 1/2 - 1/4 de comprimat pe parcursul a 7-14 zile sau mai mult.

Se recomandă combinarea administrării orale de glucocorticoizi cu utilizarea formelor lor inhalatorii, ceea ce permite o reducere semnificativă a dozelor terapeutice și de întreținere ale medicamentelor administrate pe cale orală.

Dacă este necesară utilizarea pe termen lung a glucocorticoizilor pentru controlul astmului sever, se recomandă utilizarea unui regim alternativ (dublarea dozei zilnice o dată la două zile, o dată pe zi, dimineața), ceea ce reduce riscul de supresie suprarenală și dezvoltarea efectelor secundare sistemice. Timpul de înjumătățire scurt al glucocorticoizilor orali din grupul prednisolon și triamcinolon permite utilizarea unui regim alternativ. Trebuie subliniat faptul că un regim alternativ de administrare a glucocorticoizilor este de obicei acceptabil atunci când administrarea zilnică a îmbunătățit deja evoluția astmului și a redus doza zilnică de prednisolon la 5-7,5 mg/zi; cu toate acestea, dacă afecțiunea se agravează, este necesar să se revină la administrarea zilnică a medicamentului. În astmul foarte sever, un regim alternativ este ineficient; glucocorticoizii trebuie utilizați zilnic și chiar de 2 ori pe zi.

Conform raportului comun al Institutului Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui (SUA) și al OMS „Astmul bronșic. Strategie globală” - un tratament scurt cu glucocorticoizi orali (5-7 zile) poate fi utilizat ca „terapie maximă” pentru a obține controlul evoluției astmului la un pacient. Acest tratament poate fi utilizat fie la începutul tratamentului unui pacient cu astm necontrolat, fie în perioada în care pacientul observă o deteriorare treptată a stării sale. De regulă, nu se observă efecte secundare în cazul curelor scurte (mai puțin de 10 zile), administrarea de glucocorticoizi putând fi întreruptă imediat după curele scurte.

Dacă există contraindicații pentru administrarea orală de medicamente glucocorticoide (gastrită erozivă, ulcer gastric și ulcer duodenal), Kenolog-40 (medicament triamcinolon cu eliberare prelungită) poate fi utilizat intramuscular într-o doză de 1-2 ml (40-80 mg) o dată la 4 săptămâni.

Numărul de injecții per cură de tratament și intervalele dintre injecții sunt determinate individual, însă, din păcate, în cazul tratamentului prelungit, durata efectului scade și devin necesare injecții mai frecvente. Unii pacienți care suferă de varianta astmului bronșic dependentă de corticosteroizi, în loc de administrarea orală sistematică de glucocorticoizi, utilizează administrarea intramusculară de kenalog o dată la 3-4 săptămâni.

În exacerbările severe, atacurile severe de astm bronșic, care amenință dezvoltarea unei afecțiuni astmatice, este adesea necesară utilizarea intravenoasă a unor doze mari de glucocorticoizi la intervale scurte. Se consideră că concentrația optimă de glucocorticoizi în plasmă se obține prin administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon în doză de 4-8 mg/kg sau prednisolon în doză de 1-2 mg/kg la intervale de 4-6 ore. Administrarea intravenoasă prin picurare a glucocorticoizilor este mai eficientă, putând fi efectuată de 1-4 ori pe zi, în funcție de starea pacientului. De obicei, durata tratamentului cu perfuzii intravenoase de glucocorticoizi până la obținerea efectului optim este de 3-7 zile, după care administrarea de glucocorticoizi se întrerupe, reducând treptat doza cu 1/4 din doza zilnică inițială, adăugând glucocorticoizi inhalatori.

În cazul astmului bronșic dependent de glucocorticoizi, este imposibil să se întrerupă complet tratamentul cu glucocorticoizi; o doză zilnică de prednisolon de 5-10 mg este destul de eficientă.

Tratamentul cu glucocorticoizi la femeile însărcinate cu astm bronșic

Majoritatea pneumologilor consideră terapia sistemică orală cu glucocorticoizi este contraindicată în primul trimestru de sarcină din cauza riscului ridicat de malformații fetale. Glucocorticoizii inhalatori pot fi utilizați pentru tratamentul astmului bronșic (într-o doză de maximum 1000 mcg pe zi) pe tot parcursul sarcinii, deoarece efectele lor secundare sistemice sunt minore, iar riscul de deces fetal din cauza hipoxiei în timpul atacurilor de astm este ridicat.

Doze mici de glucocorticoizi, dacă este necesar, pot fi administrate oral în trimestrele II-III, în combinație cu glucocorticoizi inhalatori. În atacurile severe de astm și în statusul astmatic, sunt indicați glucocorticoizii intravenoși.

Complicații după procedură

Efectele secundare ale terapiei sistemice cu glucocorticoizi:

• obezitate, în principal la nivelul pieptului, abdomenului, coloanei cervicale, apariția unei fețe hiperemice, în formă de lună;
• psihoză, labilitate emoțională;
• piele subțire, uscată, vergeturi violet-violete;
• acnee, hirsutism;
• atrofie musculară;
• osteoporoză, inclusiv a coloanei vertebrale (sunt posibile fracturi ale coloanei vertebrale);
• hipersecreție și aciditate crescută a sucului gastric, dezvoltarea ulcerelor stomacale și duodenale;
• hiperglicemie (diabet zaharat steroidian);
• hipertensiune arterială;
• retenție de sodiu, edem;
• cataractă subcapsulară posterioară;
• activarea procesului de tuberculoză;
• supresia suprarenală.

Întreruperea bruscă a glucocorticoizilor după utilizarea prelungită, în special în doze mari, duce la apariția rapidă a sindromului de sevraj, care se manifestă prin:

• agravarea astmului bronșic, reluarea atacurilor de astm, posibila dezvoltare a stării astmatice;
• o scădere semnificativă a tensiunii arteriale;
• slăbiciune bruscă;
• greață, vărsături;
• artralgie, mialgie;
• durere abdominală;
• durere de cap.

Pentru a reduce apariția efectelor secundare ale terapiei cu glucocorticoizi și pentru a reduce dependența de corticosteroizi, se recomandă:

• încercați să utilizați doze mai mici de medicament;
• combinați tratamentul cu inhalații de Intal;
• prescrieți medicamente cu acțiune scurtă (prednisolon, urbazonă, polcortolonă) și nu utilizați glucocorticoizi cu acțiune prelungită (kenalog, dexazonă etc.);
• prescrieți glucocorticoizi în prima jumătate a zilei, administrați cea mai mare parte a dozei zilnice dimineața, astfel încât concentrația medicamentului în sânge să coincidă cu cea mai mare eliberare de cortizol endogen;
• Se recomandă administrarea dozei de întreținere a medicamentului (1,5-2 comprimate) intermitent (adică administrarea dozei duble de întreținere o dată dimineața, dar o dată la două zile). Această metodă de administrare reduce posibilitatea supresiei suprarenale și a dezvoltării efectelor secundare;
• Pentru a reduce dependența de corticosteroizi, în momentul reducerii dozei de prednisolon și trecerii la doze de întreținere, se ia etiolă 0,1 g de 3 ori pe zi (sub controlul tensiunii arteriale), gliciriza 0,05 g de 2-3 ori pe zi, pe cale orală. Aceste medicamente stimulează glandele suprarenale. Pentru a reduce dependența de corticosteroizi, se poate utiliza și tinctură de dioscorea caucaziană, 30 de picături de 3 ori pe zi;
• utilizați RDT în combinație cu acupunctura;
• Pentru a preveni sau reduce efectele secundare ale terapiei orale cu glucocorticoizi, se recomandă înlocuirea unei părți din doză cu glucocorticoizi inhalatori;
• utilizați plasmafereza, hemosorbția.

Una dintre cele mai severe complicații ale terapiei sistemice cu glucocorticoizi este osteoporoza. Pentru prevenirea și tratamentul acesteia, se utilizează medicamente care conțin hormonul celulelor C ale glandei tiroide calcitonină - calcitrină, miacalcic. Calcitrina se administrează 1 U subcutanat sau intramuscular zilnic, timp de o lună, cu pauze la fiecare 7 zile (o cură de 25 de injecții) sau 3 U o dată la două zile (o cură de 15 injecții). Miacalcic (calcitonină de somon) se administrează subcutanat sau intramuscular 50 U (o cură de 4 săptămâni). Miacalcic poate fi utilizat și sub formă de spray intranazal 50 U o dată la două zile, timp de 2 luni, urmat de o pauză de două luni. Tratamentul cu preparate de calcitonină trebuie efectuat în combinație cu gluconat de calciu oral, în doză de 3-4 g/zi. Preparatele de calcitonină promovează pătrunderea calciului în țesutul osos, reduc simptomele osteoporozei, au efect antiinflamator, reduc degranularea mastocitelor și dependența de corticosteroizi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]