Tratamentul chirurgical al amigdalitei cronice

Metodele semichirurgicale sunt eficiente numai atunci când sunt efectuate conform indicațiilor relevante și în absența unor modificări patologice semnificative ale parenchimului amigdalian și a complicațiilor metaamigdaliene. În esență, acestea ar trebui considerate o metodă auxiliară care optimizează tratamentul ulterior nechirurgical. În primul rând, aceasta vizează deschiderea lacunelor și facilitarea golirii acestora din detritus, abcese încapsulate și eliminarea spațiilor închise din țesuturile amigdaliene. Galvanocauterizarea, diatermocoagularea și disecția lacunelor au fost utilizate în acest scop în anii precedenți. În prezent, doar disecția lacunelor rămâne relevantă în forma lacunară a amigdalitei cronice.

Pentru aceasta, se utilizează una din două metode - disecția lacunei folosind un bisturiu special îngust, curbat, în formă de coasă (lacunotom) sau metoda galvanocauterii. În ambele cazuri, este recomandabil să se spele lacunele cu o zi înainte de intervenție, eliberându-le de conținutul patologic. Imediat înainte de intervenție, lacunele se spală din nou cu o cantitate mică de soluție antiseptică (furacilină sau antibiotic) și, după aplicarea anesteziei, se utilizează una dintre metodele de mai sus. Când se utilizează un lacunotom, lama acestuia este introdusă adânc în lacună, încercând să ajungă la fundul acesteia și, cu o mișcare spre exterior, este disecat, divizând astfel amigdala de-a lungul criptei. Aceeași manipulare se face și cu celelalte lacune accesibile prin această metodă. Pentru a preveni vindecarea suprafețelor plăgii, acestea sunt lubrifiate cu o soluție de nitrat de argint 5% timp de câteva zile. Dacă lacuna nu este tăiată până la fund, există pericolul izolării părții netăiate cu țesut cicatricial și formării unui spațiu închis - o sursă închisă de infecție și alergie a organismului. În aceste cazuri, amigdalita compensată capătă treptat caracterul de descompunere, iar starea pacientului se agravează.

Lacunotomia cu galvanocauterizare se efectuează după cum urmează. După pregătirea descrisă mai sus, o sondă tip buton, îndoită la un unghi drept, este introdusă în lacună și, începând de la intrarea în lacună, este disecată treptat cu un cauter fierbinte până la capătul sondei. Dacă este necesar, galvanocauterizarea este avansată în continuare cu 2-3 mm (nu mai mult!) pentru a ajunge la fundul criptei.

Metode chirurgicale de tratament pentru amigdalita cronică și hipertrofia fiziologică a amigdalelor palatine.

Tratamentul chirurgical al bolilor cronice ale amigdalelor se practică încă din vremea lui Hipocrate și Celsus. Astfel, Aulus Cornelius Celsus, care a trăit la sfârșitul secolului I î.Hr. și în prima jumătate a secolului I d.Hr., a îndepărtat amigdalele cu unghia degetului arătător sau le-a tăiat cu un bisturiu atunci când exista „rezistență” din partea capsulei cicatriciale în anii 10 ai secolului trecut î.Hr. Oetius, temându-se de sângerare, a îndepărtat doar partea liberă a amigdalelor. El a recomandat gargara cu apă răcită cu oțet după îndepărtarea amigdalelor. Paul din Engina, care a practicat în jurul anului 750 d.Hr., a redus la minimum indicațiile pentru îndepărtarea amigdalelor. Abulkar (Abulkar) la începutul mileniului al II-lea descrie operația de îndepărtare a amigdalelor palatine astfel: capul pacientului este prins între genunchii chirurgului, asistentul apasă limba în jos, amigdalele sunt apucate cu un cârlig și tăiate cu foarfece sau un cuțit cu lamă arcuită. Sushruta - marele doctor și om de știință indian antic - enciclopedist, unul dintre compilatorii Ayurvedei, chiar înainte ca Abulkar să propună o operație de îndepărtare a amigdalelor palatine prin apucarea lor cu un cârlig și tăierea lor cu un cuțit în formă de seceră.

În Evul Mediu timpuriu, până în secolul al XIV-lea, exista o tendință de a îndepărta amigdalele ca panaceu pentru multe boli (apropo, reînviată de unii terapeuți în a doua jumătate a secolului al XX-lea). În jurul anului 1550, medicul francez J. Guillemeau a fost primul care a sugerat utilizarea unei anse de sârmă pentru a îndepărta amigdalele hipertrofiate, al cărei principiu a supraviețuit până în zilele noastre. În jurul anului 1900, această metodă a fost îmbunătățită de italianul Ficano și francezul Vacher.

Criochirurgia amigdalelor palatine. Criochirurgia este o metodă de expunere locală la temperaturi scăzute pentru distrugerea și îndepărtarea țesuturilor alterate patologic. După cum a remarcat EI Kandel (1973), unul dintre fondatorii criochirurgiei rusești, încercările de a utiliza frigul pentru distrugerea țesuturilor au fost întreprinse în anii 1940, când chirurgul american T. Frey a răcit tumorile canceroase la pacienți inoperabili pentru o perioadă lungă de timp și a obținut, deși temporară, o încetinire semnificativă a creșterii și chiar distrugerea tumorilor.

Metoda permite distrugerea completă a unui volum dat de țesut atât la suprafața corpului, cât și în profunzimea oricărui organ; nu provoacă leziuni celulelor sănătoase din jur. Locurile de criodistrugere se vindecă de obicei fără formarea de cicatrici grosiere sau defecte cosmetice mari. În otorinolaringologie, criochirurgia este utilizată pentru a îndepărta amigdalele și tumorile laringiene. Moartea celulară atunci când sunt expuse la temperaturi semnificativ sub 0°C apare din următoarele motive:

1. deshidratarea celulelor în timpul formării cristalelor de gheață, care este însoțită de o creștere bruscă a concentrației de electroliți și duce la „șoc osmotic”;
2. denaturarea fosfolipidelor membranelor celulare;
3. deteriorarea mecanică a membranei celulare ca urmare a expansiunii în timpul înghețării fluidului intracelular, precum și a cristalelor de gheață externe și intracelulare cu unghi ascuțit;
4. șoc termic;
5. stază sanguină în zona de congelare și perturbarea microcirculației în capilare și arteriole, ducând la necroză ischemică. În prezent, se utilizează trei metode de congelare locală: aplicare (criosonda este plasată pe zona care urmează să fie criodistrusă); intra-țesut (vârful ascuțit al criosondei este introdus în secțiunile profunde ale țesutului); irigarea zonei de congelare cu un agent de răcire.

Pentru impactul criochirurgical, au fost create dispozitive și aparate, atât universale, cât și strict funcționale, pentru utilizare autonomă și staționară. Acestea utilizează diverși agenți frigorifici - azot lichid, protoxid de azot, dioxid de carbon solid, freon. Testarea freonului și a altor agenți frigorifici a arătat că azotul lichid (- 195,8°C) este cel mai potrivit pentru criochirurgie.

Metoda criochirurgicală este utilizată pe scară largă în chirurgia cerebrală. În 1961, a fost utilizată pentru prima dată în SUA în chirurgia stereotactică pentru a crea un focar de distrugere strict localizat, cu dimensiunile de 7-9 mm, în structurile subcorticale profunde ale creierului.

Modificări patomorfologice. După cum au remarcat V. S. Pogosov și colab. (1983), ca urmare a înghețului local, se formează o zonă de gheață, care este clar delimitată de țesutul înconjurător. În zona de formare a conglomeratului de gheață, are loc necroza tisulară, dar focarul de criodistrugere este întotdeauna mai mic decât zona de îngheț. Crionecroza se dezvoltă treptat, pe parcursul a câteva ore, și atinge dezvoltarea maximă în 1-3 zile. În timpul examinării histologice a zonei de necroză, contururile elementelor celulare sunt urmărite pe o perioadă lungă de timp. Procesul se încheie cu formarea unei cicatrici delicate. Dacă volumul dorit de distrugere a țesuturilor nu este atins ca urmare a unei singure sesiuni de crioterapie, atunci se efectuează sesiuni repetate de crioterapie. În 1962, oamenii de știință sovietici A. I. Shalnikov, E. I. Kandel și alții au creat un dispozitiv pentru distrugerea criogenică a formațiunilor cerebrale profunde. Partea sa principală este un tub metalic subțire (canulă) cu un rezervor independent în care se toarnă azot lichid, depozitat într-un vas Dewar.

Diferite țesuturi au o sensibilitate diferită la crioterapie. Cele mai sensibile țesuturi sunt cele care conțin o cantitate mare de apă (organe parenchimatoase, țesut muscular și cerebral); țesutul conjunctiv (os, cartilaj, țesut cicatricial) are o sensibilitate scăzută. Organele și țesuturile bine aprovizionate cu sânge, inclusiv vasele de sânge, au o sensibilitate mai mică la crioterapie decât țesuturile cu un debit sanguin mai mic. După cum au remarcat V. S. Pogosov și colab. (1983), congelarea locală este sigură, fără sânge și nu este însoțită de reacții reflexe semnificative ale sistemului cardiovascular; prin urmare, crioterapia locală trebuie clasificată drept o metodă blândă și fiziologică. Potrivit autorilor acestei metode, este metoda de elecție pentru unele afecțiuni ORL și, în unele cazuri, poate fi utilizată cu succes în prezența contraindicațiilor pentru tratamentul chirurgical; în plus, această metodă poate fi utilizată în combinație cu aceasta din urmă.

Există diverse modificări ale dispozitivelor criogenice, create atât pentru uz general, cât și special pentru impactul criogenic asupra unei anumite zone sau organe. Pentru criochirurgia amigdalelor palatine, se pot utiliza atât aplicatoare criogenice autonome, cât și aplicatoare care funcționează în mod staționar. Diferența dintre ele constă în faptul că aplicatorul criogenic autonom combină un rezervor izolat termic cu un agent de răcire de 120 ml, cu un conductor de răcire atașat la acesta, cu un vârf de lucru conectat la canulă prin intermediul unei balamale. Răcirea vârfului în dispozitivele criogenice pentru impact criogenic de contact se realizează prin circulația agentului de răcire în vârf.

Crioterapia pentru amigdalita cronică. Crioterapia pentru amigdalele palatine este utilizată la pacienții cu amigdalită cronică în prezența contraindicațiilor pentru îndepărtarea chirurgicală a amigdalelor palatine. Având în vedere metoda practic neinvazivă de congelare a amigdalelor palatine și absența durerii și a reflexelor patologice care apar odată cu îndepărtarea chirurgicală a amigdalelor, congelarea locală poate fi utilizată la pacienții cu boli cardiovasculare severe, cum ar fi hipertensiunea arterială de gradul II-III, defectele cardiace de diverse etiologii, ateroscleroza severă a vaselor cerebrale și cardiace cu semne manifestate clinic de insuficiență a acestora. Autorii indică faptul că utilizarea tratamentului criochirurgical al amigdalelor palatine este permisă în bolile asociate cu tulburări de coagulare a sângelui (boala Werlhof, boala Schonlein-Henoch, hemofilie etc.), boli renale, boli ale sistemului endocrin, nevroze generale cu reacții cardiovasculare, menopauză. În plus, criochirurgia amigdalelor palatine poate fi metoda de elecție la persoanele în vârstă cu fenomene atrofice la nivelul tractului respirator superior, rămășițe alterate patologic ale amigdalelor palatine după îndepărtarea lor în trecut etc.

Procedura de intervenție criochirurgicală asupra amigdalelor palatine se efectuează în cadru spitalicesc. Cu două zile înainte de operație, pacientului i se prescriu sedative și tranchilizante, iar dacă este necesar, se corectează funcțiile sistemului cardiovascular, ale sistemului de coagulare a sângelui etc. Pregătirea preoperatorie este aceeași ca și pentru amigdalectomie. Operația se efectuează sub anestezie locală (aplicarea a 2 ml de soluție de dicaină 1%, infiltrarea prin arcul anterior în spațiul retrotonsilar a 10 ml de soluție de novocaină sau lidocaină 1%).

Crioterapia se efectuează cu ajutorul unui crioaplicator chirurgical cu un tub, prin care se introduce o canulă la capătul distal al tubului, selectată în funcție de dimensiunea amigdalei palatine, la capătul căruia se atașează vârful furnizat cu crioaplicatorul printr-un dispozitiv de reținere articulat. Lumenul tubului trebuie să treacă liber pe lângă vârful fixat pe canulă. Asamblat în această stare, dispozitivul este gata pentru crioterapie. Vârful trebuie să corespundă suprafeței înghețate a amigdalei și să asigure un contact strâns cu amigdalele. Imediat înainte de crioterapie, rezervorul crioaplicatorului este umplut cu azot lichid. Operațiunea începe atunci când vârful se răcește la o temperatură de -196°C; acest moment corespunde formării unor picături transparente de aer lichid pe suprafața vârfului. Congelarea locală a amigdalei se realizează folosind o metodă în două cicluri, adică în timpul operației, fiecare amigdală este înghețată și decongelată de două ori. Întreaga procedură constă în 6 etape:

1. După ce temperatura vârfului a fost adusă la nivelul necesar, tubul este adus la suprafața amigdalei și fixat pe aceasta;
2. avansați canula cu vârful de-a lungul tubului spre amigdalină și apăsați-o ferm pe aceasta din urmă;
3. congelați amigdalele timp de 2-3 minute;
4. scoaterea aplicatorului cu vârful din orofaringe;
5. decongelarea amigdalelor;
6. îndepărtarea tubului.

Efectuarea procedurii de crioaplicare pentru amigdalita cronică necesită cunoștințe și abilități speciale, nu mai puțin complexe și precise decât cele pentru amigdalectomie. Înainte de procedura de crioaplicare, suprafața amigdalei este uscată complet cu o bilă de tifon, altfel se va forma un strat de gheață între vârf și amigdalită, împiedicând transferul de căldură de la amigdala palatină la vârf. Poziția crioaplicatorului și a tubului în timpul congelării față de suprafața amigdalei palatine rămâne neschimbată. În absența unui contact strâns între amigdalită și vârf, are loc doar o congelare superficială; presiunea excesivă asupra aplicatorului duce la imersia profundă a vârfului răcit în amigdalită și „captarea” acestuia de către țesutul înghețat. În acest caz, operațiunea devine incontrolabilă, deoarece după expunerea la congelare (2-3 minute) este imposibil să se îndepărteze vârful (a 4-a etapă a operației) și să se oprească crioexpunerea în timp util. Aceasta duce la modificări reactive semnificative în zona amigdalelor, suprafața laterală a faringelui și orofaringelui și o reacție generală pronunțată a organismului (durere severă în gât, pareză a palatului moale și a limbii, o creștere semnificativă a temperaturii corpului etc.). Fixarea insuficient strânsă a tubului la suprafața amigdalelor duce la pătrunderea salivei în zona de crioterapie și înghețarea vârfului la amigdale, precum și la răspândirea zonei de îngheț dincolo de amigdale.

După ce expunerea la congelare a expirat, se scoate din orofaringe doar aplicatorul (canula cu vârful atașat la acesta), iar tubul este lăsat fixat pe amigdalină (ca în timpul congelării), iar lumenul său este închis cu un burete sau vată. Amigdala, izolată de tub de aerul cald și țesutul din jur, se dezgheață în 4-5 minute. După primul ciclu de crioterapie pe amigdala dreaptă, se efectuează același ciclu și pe amigdala stângă. Apoi, în aceeași secvență, se repetă al doilea ciclu de congelare, mai întâi pe amigdala dreaptă, apoi pe amigdala stângă.

După crioterapie, apar următoarele modificări vizuale și structurale la nivelul amigdalelor. Imediat după congelare, amigdala devine albă, scade în dimensiune și devine densă. După decongelare, se umflă și suferă o dilatare paretică a vaselor, creând impresia că amigdala este plină de sânge. Din lacune apare o secreție seroasă. În următoarele ore, hiperemia crește, iar amigdala devine albăstruie-violetă. O zi mai târziu, la suprafața sa apare un strat necrotic alb subțire, cu o linie de demarcație clară. După 2-3 zile, umflarea amigdalelor dispare, stratul necrotic devine mai dens și gri. După 12-21 de zile, suprafața amigdalelor este curățată. Odată cu distrugerea completă a amigdalelor palatine, se formează o cicatrice subțire, delicată, abia sesizabilă în nișă, care nu deformează arcada și palatul moale. Cu distrugerea parțială a amigdalelor palatine, țesutul cicatricial nu este determinat. Pentru a obține un efect terapeutic pozitiv, V. S. Pogosov și colab. (1983) recomandă repetarea ședinței de crioterapie după 4-5 săptămâni pentru a obține distrugerea majorității țesutului amigdalian.

Eficacitatea criochirurgiei în amigdalita cronică depinde de mai mulți factori. În primul rând, aceasta este determinată de profunzimea distrugerii țesutului amigdalian. Odată cu eliminarea suficient de completă a părților patologice modificate, semnele clinice ale amigdalitei cronice, inclusiv recidivele, exacerbările, semnele sindromului amigdalitan dispar sau devin slab exprimate. Complicațiile metaamigdaliene de natură reumatoidă, cardiacă, renală etc. încetează să progreseze și sunt supuse mai eficient unui tratament special adecvat.

Experții care studiază problema crioterapiei amigdalelor palatine nu recomandă utilizarea acestei metode pentru amigdalele mari și în prezența unui pliu triunghiular pronunțat, fuzionat cu amigdala. Dacă nu există contraindicații pentru amigdalectomie, atunci această metodă trebuie să aibă prioritate în tratamentul amigdalei cronice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]