Tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic

Principalele obiective ale tratamentului accidentului vascular cerebral ischemic (medicamentos, chirurgical, de reabilitare) sunt restabilirea funcțiilor neurologice afectate, prevenirea complicațiilor și combaterea acestora, prevenția secundară a accidentelor vasculare cerebrale repetate.

Indicații pentru spitalizare

Toți pacienții cu suspiciune de accident vascular cerebral acut trebuie internați în departamente specializate pentru tratamentul pacienților cu accident vascular cerebral, cu antecedente ale bolii mai mici de 6 ore - în unitatea de terapie intensivă (departamentul de neuroreanimare) a acestor departamente. Transportul se efectuează pe targă cu capul ridicat la 30°.

Restricții relative pentru spitalizare:

• comă terminală;
• antecedente de demență cu dizabilitate severă înainte de apariția accidentului vascular cerebral;
• stadiul terminal al bolilor oncologice.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Este necesară o abordare multidisciplinară a gestionării unui pacient cu accident vascular cerebral, cu coordonarea eforturilor nu doar a neurologilor, ci și a specialiștilor de alte profiluri. Toți pacienții cu accident vascular cerebral trebuie examinați de un terapeut (cardiolog), în caz de urgență - dacă se suspectează o patologie cardiacă acută. De asemenea, este necesară o consultație cu un oftalmolog (examinarea fundului de ochi). Dacă se detectează stenoza arterelor principale ale capului în proporție de peste 60%, este indicată o consultație cu un chirurg vascular pentru a decide efectuarea endarterectomiei carotidiene sau stentarea arterelor carotide. În cazul infarctului cerebral emisferic extins sau al infarctului cerebelos, este necesară o consultație cu un neurochirurg pentru a decide asupra intervenției chirurgicale de decompresie.

Tratament non-medicamentos

Tratamentul non-medicamentos al pacienților cu accident vascular cerebral include măsuri de îngrijire a pacientului, evaluarea și corectarea funcției de înghițire, prevenirea și tratamentul complicațiilor infecțioase (escare, pneumonie, infecții ale tractului urinar etc.).

Tratament medicamentos

Tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic este cel mai eficient într-un departament vascular specializat, cu o abordare multidisciplinară coordonată a îngrijirii pacientului. Un spital cu un departament specializat pentru tratarea pacienților cu accident vascular cerebral trebuie să aibă o unitate de terapie intensivă cu capacitatea de a efectua tomografie computerizată (CT), electrocardiogramă (ECG), radiografie toracică, analize de sânge clinice și biochimice și studii vasculare cu ultrasunete.

Cel mai eficient tratament este să se înceapă în primele 3-6 ore după apariția primelor semne de accident vascular cerebral (perioada „fereastră terapeutică”).

Terapia de bază a accidentului vascular cerebral are ca scop corectarea funcțiilor vitale și menținerea homeostaziei. Aceasta include monitorizarea principalilor parametri fiziologici (tensiunea arterială, ritmul cardiac, ECG, frecvența respiratorie, saturația oxigenului hemoglobinei în sângele arterial, temperatura corpului, nivelurile de glucoză din sânge) timp de cel puțin primele 48 de ore după debutul accidentului vascular cerebral, indiferent de severitatea stării pacientului, precum și corectarea și menținerea parametrilor hemodinamici, respirației, metabolismului hidroelectrolitic și metabolismului glucozei, corectarea edemului cerebral și a creșterii presiunii intracraniene, suport nutrițional adecvat, prevenirea și combaterea complicațiilor.

În prima săptămână după un accident vascular cerebral, precum și în cazul deteriorării stării pacientului asociată cu creșterea edemului cerebral sau cu evoluția progresivă a accidentului vascular cerebral aterotrombotic, reducerea rutină a tensiunii arteriale este inacceptabilă. Tensiunea arterială optimă pentru pacienții care suferă de hipertensiune arterială va fi de 170-190/80-90 mm Hg, iar pentru pacienții fără antecedente de hipertensiune arterială - 150-170/80-90 mm Hg. Excepții fac cazurile de terapie trombolitică, o combinație a accidentului vascular cerebral cu alte boli somatice care necesită o reducere a tensiunii arteriale, care în aceste situații este menținută la un nivel mai scăzut.

Când starea neurologică se stabilizează, este posibilă reducerea treptată și atentă a tensiunii arteriale la valori care depășesc valorile normale ale pacientului cu 15-20%.

Dacă este necesară reducerea tensiunii arteriale, trebuie evitată o scădere bruscă a hemodinamicii, prin urmare, administrarea sublinguală a nifedipinei este inacceptabilă, iar administrarea intravenoasă în bolus a medicamentelor antihipertensive trebuie limitată. Se recomandă preferința formelor prelungite de administrare a medicamentelor antihipertensive.

Este necesar să se urmărească menținerea normovolemiei cu o compoziție electrolitică echilibrată a plasmei sanguine. În prezența edemului cerebral, este posibil să se mențină un echilibru hidric negativ, dar numai dacă acest lucru nu duce la o scădere a tensiunii arteriale.

Principala soluție perfuzabilă pentru tratarea pacienților cu accident vascular cerebral este soluția de clorură de sodiu 0,9%. Soluțiile hipoosmolare (soluție de clorură de sodiu 0,45%, soluție de glucoză 5%) sunt contraindicate din cauza riscului de creștere a edemului cerebral. Utilizarea de rutină a soluțiilor care conțin glucoză este, de asemenea, inadecvată din cauza riscului de a dezvolta hiperglicemie.

Dezvoltarea atât a stărilor hipoglicemice, cât și a celor hiperglicemice la pacienții cu accident vascular cerebral este extrem de nefavorabilă. O indicație absolută pentru administrarea insulinei cu acțiune scurtă este considerată o glicemie de 10 mmol/l sau mai mare. Cu toate acestea, o glicemie de 6,1 mmol/l este deja considerată un factor prognostic nefavorabil, indiferent de prezența sau absența diabetului zaharat în anamneză.

Pacienții cu diabet zaharat trebuie transferați la injecții subcutanate cu insulină cu acțiune scurtă. Cu condiția ca controlul glicemic să fie adecvat, o excepție pot face pacienții conștienți, fără tulburări afazice și tulburări de deglutiție, care pot continua să ia medicamente hipoglicemiante și/sau insulină conform schemelor lor terapeutice obișnuite.

În primele 48 de ore, toți pacienții cu accident vascular cerebral necesită determinare transcutanată continuă sau periodică a saturației de oxigen a hemoglobinei din sângele arterial. Indicațiile pentru măsurarea ulterioară a acestui indicator și a altor indicatori ai stării oxigenului sunt determinate individual și depind de prezența simptomelor cerebrale generale, permeabilitatea căilor respiratorii, schimbul de gaze afectat în plămâni și starea funcției de transport al gazelor în sânge.

Utilizarea de rutină a terapiei cu oxigen normo- sau hiperbaric la pacienții cu accident vascular cerebral nu este indicată. Cu toate acestea, dacă saturația hemoglobinei cu oxigen în sângele arterial este mai mică de 92%, oxigenoterapia este necesară (rata inițială de alimentare cu oxigen este de 2-4 l/min). În paralel cu aceasta, este necesară recoltarea de sânge arterial pentru a determina compoziția gazelor și echilibrul acido-bazic, precum și pentru a căuta cauzele desaturării. Odată cu scăderea treptată a saturației hemoglobinei cu oxigen în sângele arterial, este recomandabil să nu se aștepte valorile maxime admise, ci să se înceapă imediat căutarea cauzelor creșterii desaturării.

Toți pacienții cu conștiență scăzută (8 puncte sau mai puțin pe Scala Glasgow de Comă) necesită intubație traheală. În plus, intubația este indicată pentru aspirație sau risc crescut de aspirație cu vărsături incontrolabile și sindrom bulbar sau pseudobulbar pronunțat. Decizia privind necesitatea ventilației mecanice se ia pe baza principiilor generale de bază ale resuscitării. Prognosticul pentru pacienții cu accident vascular cerebral supuși intubației nu este întotdeauna nefavorabil.

Reducerea temperaturii corporale este indicată atunci când se dezvoltă hipertermie peste 37,5 °C. Este deosebit de necesară controlul și corectarea strictă a temperaturii corporale la pacienții cu stări de conștiență alterate, deoarece hipertermia crește dimensiunea infarctului și afectează negativ rezultatul clinic. Este posibilă utilizarea AINS (de exemplu, paracetamol), precum și a metodelor fizice de reducere a temperaturii (gheață pe vasele principale și zona ficatului, înfășurarea cu un cearșaf rece, frecarea cu alcool, utilizarea de dispozitive speciale etc.).

În ciuda impactului semnificativ al hipertermiei asupra evoluției și rezultatului accidentului vascular cerebral, administrarea profilactică a medicamentelor antibacteriene, antifungice și antivirale este inacceptabilă. Utilizarea nerezonabilă a antibioticelor duce la suprimarea creșterii microorganismelor sensibile la acestea și, în consecință, la proliferarea celor rezistente. Apariția leziunilor infecțioase la nivelul organului în aceste condiții duce la ineficacitatea naturală a medicamentelor antibacteriene administrate profilactic și dictează alegerea altor antibiotice, de obicei mai scumpe.

Toți pacienții cu alertă scăzută, semne clinice (simptom Mondonesi, simptom zigomatic Bechterew) sau neuroimagistice de edem cerebral și/sau presiune intracraniană crescută trebuie ținuți la pat cu capul ridicat la 30° (fără a flecta gâtul!). La această categorie de pacienți, crizele epileptice, tusea, agitația motorie și durerea trebuie excluse sau reduse la minimum. Introducerea soluțiilor hipoosmolare este contraindicată!

Dacă apar și/sau se intensifică semnele de afectare a stării de conștiență din cauza dezvoltării unor leziuni primare sau secundare ale trunchiului cerebral, trebuie administrate medicamente osmotice (pentru alte cauze de afectare a stării de conștiență, trebuie depistate și eliminate mai întâi bolile și sindroamele somatice acute). Manitolul se administrează în doză de 0,5-1,0 g/kg la fiecare 3-6 ore sau glicerol 10% la 250 ml la fiecare 6 ore, intravenos rapid. La prescrierea acestor medicamente, este necesară monitorizarea osmolalității plasmei sanguine. Administrarea de diuretice osmotice cu o osmolalitate care depășește 320 mosmol/kg dă un efect imprevizibil.

Ca agent antiedematos, se poate utiliza o soluție de clorură de sodiu 3%, 100 ml de 5 ori pe zi. Pentru a crește presiunea oncotică, se poate utiliza o soluție de albumină (se recomandă o soluție de 20%).

Administrarea decongestionantelor nu trebuie să fie profilactică sau planificată. Prescrierea acestor medicamente implică întotdeauna o deteriorare a stării pacientului și necesită o monitorizare clinică, de laborator și observație atentă.

Nutriția timpurie și adecvată a pacienților, precum și refacerea pierderilor de apă și electroliți - o sarcină obligatorie și zilnică a terapiei de bază, indiferent de locația pacientului (resuscitare, terapie intensivă sau departament neurologic). Dezvoltarea anumitor tulburări de deglutiție, precum și afectarea stării de conștiență sunt indicații pentru alimentația enterală imediată prin sondă. Calculul dozelor necesare de nutrienți se efectuează ținând cont de pierderile fiziologice și de nevoile metabolice ale organismului, mai ales că dezvoltarea ischemiei provoacă sindromul hipercatabolism-hipermetabolism. Insuficiența amestecurilor echilibrate administrate enteral necesită nutriție parenterală suplimentară.

În toate cazurile de accident vascular cerebral, o măsură atât de simplă și de rutină precum hrănirea adecvată a pacienților permite evitarea multor complicații și, în cele din urmă, influențează rezultatul bolii.

Cele mai frecvente complicații ale accidentului vascular cerebral sunt pneumonia, infecțiile tractului urinar, tromboza venoasă profundă a piciorului și embolia pulmonară. Cu toate acestea, cele mai eficiente măsuri pentru prevenirea acestor complicații sunt foarte simple.

S-a dovedit acum că marea majoritate a pneumoniilor cauzate de accident vascular cerebral apar ca urmare a unor tulburări de deglutiție și microaspirații. Prin urmare, testarea și detectarea precoce a tulburărilor de deglutiție reprezintă o prioritate. Aportul oral de lichide de către pacienții cu tulburări de deglutiție este inacceptabil - trebuie administrate substanțe de îngroșare pentru a facilita deglutiția.

Când se administrează orice aliment sau medicament (indiferent de metoda de administrare - orală sau prin sondă), pacientul trebuie să stea în poziție semi-șezând timp de 30 de minute după hrănire. Igienizarea cavității bucale se efectuează după fiecare masă.

Cateterizarea vezicii urinare se efectuează strict conform indicațiilor, respectând regulile de asepsie, deoarece majoritatea infecțiilor urinare nosocomiale sunt asociate cu utilizarea cateterelor permanente. Urina este colectată într-un colector de urină steril. Dacă trecerea urinei prin cateter este perturbată, clătirea acesteia este inacceptabilă, deoarece acest lucru contribuie la dezvoltarea infecției ascendente. În acest caz, cateterul trebuie înlocuit.

Pentru a preveni tromboza venoasă profundă a gambei, tuturor pacienților li se recomandă purtarea de ciorapi compresivi până când funcțiile motorii afectate sunt complet restabilite. De asemenea, se utilizează anticoagulante directe pentru a preveni tromboza venoasă profundă a gambei și embolia pulmonară. Se recomandă preferință heparinelor cu conținut molecular mic datorită biodisponibilității lor mai bune, frecvenței mai mici de administrare, predictibilității efectelor și absenței necesității unei monitorizări stricte de laborator la marea majoritate a pacienților.

Tratamentul specific pentru accidentul vascular cerebral ischemic constă în reperfuzie (trombolitic, antiplachetar, anticoagulant) și terapie neuroprotectoare.

În prezent, medicamentele fibrinolitice de primă generație [de exemplu, streptokinaza, fibrinolizina (umană)] nu sunt utilizate pentru tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic, deoarece toate studiile care au utilizat aceste medicamente au arătat o incidență ridicată a complicațiilor hemoragice, ceea ce duce la rate ale mortalității semnificativ mai mari în comparație cu pacienții care au primit placebo.

Alteplaza este utilizată în prezent pentru terapia trombolitică sistemică în accidentul vascular cerebral ischemic, care este indicată în primele 3 ore după debutul accidentului vascular cerebral la pacienții cu vârsta cuprinsă între 18 și 80 de ani.

Contraindicațiile pentru tromboliza sistemică cu alteplază sunt următoarele:

• începerea tardivă a tratamentului (la mai mult de 3 ore după apariția primelor simptome de accident vascular cerebral);
• semne de hemoragie intracraniană și dimensiunea leziunii hipodense mai mare de o treime din bazinul arterei cerebrale medii la CT;
• deficit neurologic minor sau ameliorare clinică semnificativă înainte de începerea trombolizei, precum și accident vascular cerebral sever;
• tensiune arterială sistolică mai mare de 185 mmHg și/sau tensiune arterială diastolică mai mare de 105 mmHg.

Pentru tromboliza sistemică, alteplaza se administrează în doză de 0,9 mg/kg (doza maximă - 90 mg), 10% din doza totală se administrează intravenos în bolus, prin jet jet, timp de 1 minut, iar doza rămasă se administrează intravenos prin perfuzie, timp de 1 oră.

Terapia trombolitică intraarterială, efectuată sub controlul angiografiei cu raze X, permite reducerea dozei de trombolitice și, prin urmare, reducerea numărului de complicații hemoragice. Un alt avantaj incontestabil al trombolizei intraarteriale este posibilitatea utilizării acesteia într-o „fereastră terapeutică” de 6 ore.

Una dintre direcțiile promițătoare ale recanalizării este îndepărtarea chirurgicală a trombului (extracția sau excizia endovasculară).

Dacă tromboliza nu poate fi efectuată după neuroimagistică, pacienților cu accident vascular cerebral ischemic li se prescrie acid acetilsalicilic în doză zilnică de 100-300 mg cât mai curând posibil. Administrarea precoce a medicamentului reduce incidența accidentelor vasculare cerebrale recurente cu 30% și mortalitatea la 14 zile cu 11%.

Efectul pozitiv al anticoagulantelor directe la pacienții cu accident vascular cerebral nu a fost dovedit în prezent. În acest sens, preparatele cu heparină nu sunt utilizate ca tratament standard pentru pacienții cu toate tipurile patogenetice de accident vascular cerebral. Cu toate acestea, au fost identificate situații în care prescrierea preparatelor cu heparină este considerată justificată: evoluția progresivă a accidentului vascular cerebral aterotrombotic sau a atacurilor ischemice tranzitorii recurente, accidentul vascular cerebral cardioembolic, disecția simptomatică a arterelor extracraniene, tromboza sinusurilor venoase, deficitul de proteine C și S.

În cazul utilizării heparinelor, este necesară întreruperea administrării agenților antiplachetari, monitorizarea timpului de tromboplastină parțială activată (strict obligatoriu în cazul administrării intravenoase de heparină) și o monitorizare hemodinamică mai strictă. Datorită efectelor dependente de antitrombina III ale heparinei nefracționate, atunci când aceasta este prescrisă, trebuie determinată activitatea antitrombinei III și, dacă este necesar, trebuie administrată plasmă proaspătă congelată sau alți donatori de antitrombină III.

Utilizarea hemodiluției izo- sau hipervolemice nu a fost confirmată nici în studii randomizate. Trebuie ținut cont de faptul că valoarea hematocritului trebuie să se încadreze în valorile normale general acceptate, deoarece depășirea acestora din urmă perturbă reologia sângelui și promovează formarea trombilor.

Neuroprotecția ar putea deveni una dintre cele mai prioritare domenii ale terapiei, deoarece utilizarea lor timpurie este posibilă deja în stadiul pre-spitalicesc, înainte de a fi determinată natura accidentelor vasculare cerebrale. Utilizarea neuroprotectorilor poate crește proporția atacurilor ischemice tranzitorii și a accidentelor vasculare cerebrale „minore” în rândul accidentelor vasculare cerebrale acute de tip ischemic, poate reduce semnificativ dimensiunea infarctului cerebral, poate prelungi perioada „fereastrei terapeutice” (extinzând posibilitățile terapiei trombolitice) și poate oferi protecție împotriva leziunilor de reperfuzie.

Unul dintre principalii agenți neuroprotectori care blochează canalele dependente de NMDA într-o manieră dependentă de potențial sunt ionii de magneziu. Conform datelor unui studiu internațional, utilizarea sulfatului de magneziu în doză de 65 mmol/zi permite creșterea fiabilă a proporției de pacienți cu recuperare neurologică bună și reducerea frecvenței rezultatelor adverse în accidentul vascular cerebral ischemic. Aminoacidul glicină, care are activitate metabolică, capacitatea de a lega aldehidele și cetonele și de a reduce severitatea efectelor stresului oxidativ, servește ca un neurotransmițător inhibitor natural. Un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, a arătat că utilizarea sublinguală a 1,0-2,0 g de glicină pe zi în primele zile ale accidentului vascular cerebral oferă protecție anti-ischemică a creierului la pacienții cu diferite localizări și severități ale leziunilor vasculare, are un efect pozitiv asupra rezultatului clinic al bolii, contribuie la o regresie fiabil mai completă a deficitului neurologic focal și asigură o scădere semnificativă statistic a ratei mortalității la 30 de zile.

Un domeniu important al terapiei neuroprotectoare este utilizarea medicamentelor cu proprietăți neurotrofice și neuromodulatoare. Neuropeptidele cu conținut molecular scăzut penetrează liber bariera hematoencefalică și au un efect multilateral asupra sistemului nervos central, însoțit de o eficiență ridicată și o direcție de acțiune pronunțată, cu condiția ca concentrația lor în organism să fie foarte scăzută. Rezultatele unui studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, privind Semax (un analog sintetic al hormonului adrenocorticotrop) au arătat că medicamentul (în doză de 12-18 mcg/kg pe zi timp de 5 zile) are efecte pozitive asupra evoluției bolii, duce la o scădere sigură a ratelor mortalității la 30 de zile, la îmbunătățirea rezultatului clinic și a recuperării funcționale a pacienților.

Unul dintre cele mai cunoscute medicamente neurotrofice este Cerebrolysin, un hidrolizat proteic din extract de creier de porc. Un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, privind utilizarea Cerebrolysin în accidentul vascular cerebral ischemic, care a inclus 148 de pacienți, a constatat că, atunci când se utilizează doze mari (50 ml) de medicament, s-a observat o regresie semnificativ mai completă a tulburărilor motorii până în ziua 21 și la 3 luni de la debutul bolii, precum și o îmbunătățire a funcțiilor cognitive, ceea ce contribuie la un grad semnificativ mai complet de recuperare funcțională.

Un studiu similar, controlat cu placebo, a demonstrat eficacitatea fiabilă a preparatului polipeptidic intern cortexin-hidrolizat al extractului din cortexul cerebral al vițeilor și porcilor tineri. Cortexin se administrează intramuscular în doză de 10 mg de două ori pe zi, timp de 10 zile. Efectul maxim se observă în a 11-a zi de tratament: tulburările cognitive și motorii, în special cele asociate cu ischemia structurilor corticale ale creierului, regresează evident.

Succinatul de etilmetilhidroxipiridină (mexidol) poate fi utilizat ca antihipoxant-antioxidant cu un efect neuroprotector pronunțat. Un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, a evidențiat o recuperare mai rapidă a funcțiilor afectate și o recuperare funcțională mai bună a pacienților atunci când medicamentul a fost prescris în doză de 300 mg începând cu primele 6-12 ore de la debutul primelor simptome de accident vascular cerebral, comparativ cu placebo.

Nootropicele (derivați GABA) și derivații de colină (alfosceratul de colină) îmbunătățesc procesele regenerative și reparative, promovând restabilirea funcțiilor afectate.

Se știe că creierul și măduva spinării nu au proprietatea de depunere, iar încetarea fluxului sanguin, adică a furnizării de materiale energetice, în decurs de 5-8 minute duce la moartea neuronilor. Prin urmare, este necesară administrarea medicamentelor neuroprotectoare încă din primele minute-ore ale unui accident vascular cerebral, indiferent de patogeneză. Este recomandabil să nu se administreze medicamentele simultan, ci secvențial, cu diferite mecanisme de acțiune neuroprotectoare.

Astfel, introducerea unor abordări complexe moderne în tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic (o combinație de reperfuzie și neuroprotecție, precum și reabilitarea precoce pe fondul terapiei de bază verificate) ne permite să obținem succese semnificative în tratamentul acestor pacienți.

Tratamentul chirurgical al accidentului vascular cerebral ischemic

Scopul decompresiei chirurgicale în infarctele cerebrale extinse este de a reduce presiunea intracraniană, de a crește presiunea de perfuzie și de a păstra fluxul sanguin cerebral. Într-o serie de observații prospective, tratamentul chirurgical de decompresie în infarctul emisferic malign extins a redus mortalitatea de la 80 la 30% fără a crește numărul de supraviețuitori cu dizabilități severe. În infarctul cerebelos cu dezvoltarea hidrocefaliei, ventriculostomia și decompresia devin operațiile de elecție. Ca și în infarctul supratentorial extins, operația trebuie efectuată înainte de apariția simptomelor de hernie a trunchiului cerebral.

Perioade aproximative de incapacitate de muncă

Durata tratamentului spitalicesc pentru un pacient cu atac ischemic tranzitoriu este de până la 7 zile, cu accident vascular cerebral ischemic fără afectarea funcțiilor vitale - 21 de zile, cu afectarea funcțiilor vitale - 30 de zile. Durata foii de invaliditate temporară este de până la 30 de zile de la debutul bolii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Managementul ulterioar

Pentru pacienții care au suferit un atac ischemic tranzitoriu sau un accident vascular cerebral, trebuie elaborat un plan individual de prevenție secundară, ținând cont de factorii de risc existenți, precum și un program de reabilitare. După externarea din spital, pacientul trebuie monitorizat de un neurolog, terapeut și, dacă este necesar, de un chirurg vascular sau neurochirurg.

Prognoză

Prognosticul depinde de mulți factori, în primul rând de volumul și localizarea leziunii cerebrale, severitatea patologiei asociate și vârsta pacientului. Mortalitatea în cazul accidentului vascular cerebral ischemic este de 15-20%. Cea mai mare severitate a afecțiunii se observă în primele 3-5 zile, ceea ce se datorează creșterii edemului cerebral în zona leziunii. Urmează apoi o perioadă de stabilizare sau ameliorare cu o restaurare treptată a funcțiilor afectate.

[ 5 ], [ 6 ]