Trabeculectomia și tratamentul glaucomului

Chirurgia fistulizantă - trabeculectomia este cel mai adesea efectuată pentru a reduce presiunea intraoculară la pacienții cu glaucom. Trabeculectomia permite reducerea presiunii intraoculare, deoarece în timpul operației se creează o fistulă între părțile interne ale ochiului și spațiul subconjunctival cu formarea unui tampon de filtrare.

Cairns a raportat primele operațiuni în 1968. O serie de tehnici existente permit crearea și menținerea plăcuțelor de filtrare într-o stare funcțională, evitând complicațiile.

Descrierea trabeculectomiei

În prezent, se utilizează orice tip de anestezie regională (retrobulbară, peribulbară sau injectarea de anestezic sub capsula Tenon). Anestezia locală este posibilă folosind gel de lidocaină 2%, 0,1 ml soluție de lidocaină 1% intracameral și 0,5 ml soluție de lidocaină 1% subconjunctival din cadranul temporal superior, astfel încât să se formeze o creastă conjunctivală peste mușchiul rectus superior.

Trabeculectomia se efectuează cel mai bine la nivelul limbusului superior, deoarece plăcuțele de filtrare situate jos sunt asociate cu un risc mai mare de complicații infecțioase. Globul ocular poate fi rotit în jos folosind o sutură de tracțiune dreaptă superioară (mătase neagră 4-0 sau 5-0) sau o sutură de tracțiune corneană (mătase neagră 7-0 sau 8-0 sau Vicryl pe ac atraumatic).

Un lambou conjunctival bază-limbus sau fornix se creează folosind foarfece Wescott și forceps de disecție (fără dinți). Un lambou pe bază de fornix este preferat atunci când limbusul prezintă deja cicatrici de la intervenții chirurgicale anterioare; acest lambou este mai probabil să fie asociat cu plăcuțe chistice. La crearea unui lambou bază-limbus, incizia conjunctivală se face la 8 până la 10 mm posterior față de limbus. Incizia din conjunctivă și capsula Tenon trebuie extinsă cu aproximativ 8 până la 12 mm. Lamboul este apoi mobilizat anterior pentru a expune șanțul corneoscleral. La crearea unui lambou bază-fornix, conjunctiva și capsula Tenon sunt separate. O peritomie limbică de aproximativ ora 2 (6 până la 8 mm) este suficientă. Disecția blunt se efectuează posterior.

Clapa sclerală trebuie să acopere complet fistula formată în scleră pentru a oferi rezistență la scurgerea fluidului. Fluidul va curge în jurul clapei sclerale.

Variațiile formei și dimensiunii lambourilor sclerale sunt puțin probabil să aibă un efect semnificativ asupra rezultatului intervenției chirurgicale. Grosimea lamboului trebuie să fie între jumătate și două treimi din grosimea sclerei. Este important să se diseceze lamboul anterior (aproximativ 1 mm de cornee) pentru a se asigura că fistula se extinde până la pintenul scleral și corpul ciliar. Înainte de deschiderea globului ocular, se efectuează o paracenteză corneană cu un ac de calibru 30 sau 27 sau cu o lamă ascuțită. Apoi, se excizează un bloc de țesut din joncțiunea corneo-sclerală.

Mai întâi, se fac două incizii radiale cu o lamă ascuțită sau un bisturiu, pornind de la corneea transparentă și extinzându-se înapoi cu aproximativ 1-1,5 mm. Inciziile radiale sunt distanțate la aproximativ 2 mm una de cealaltă. Se folosește o lamă Vannas sau o foarfecă pentru a le conecta, separând astfel o lambă dreptunghiulară de țesut. O altă metodă implică o incizie corneană anterioară, paralelă cu limbusul și perpendiculară pe axa ochiului, permițând accesul la camera anterioară. Pentru excizarea țesutului se utilizează un perforator Kelly sau Gass.

La efectuarea unei iridectomii, trebuie avută grijă să se evite deteriorarea rădăcinii irisului și a corpului ciliar, precum și sângerarea. Lamboul scleral se închide mai întâi cu două suturi simple întrerupte din nailon 10-0 (în cazul unui lambou dreptunghiular) sau cu o singură sutură (dacă lamboul este triunghiular).

Nodurile glisante sunt utilizate pentru a obține o etanșare etanșă a lamboului scleral și un drenaj normal al fluidului. Se pot folosi suturi suplimentare pentru un control mai bun al drenajului fluidului. După suturarea lamboului scleral, camera anterioară este umplută printr-o paracenteză, iar drenajul are loc în jurul lamboului. Dacă drenajul pare excesiv sau adâncimea camerei anterioare scade, nodurile glisante sunt strânse sau se plasează suturi suplimentare. Dacă lichidul nu curge prin lamboul scleral, chirurgul poate slăbi nodurile glisante sau poate plasa suturi strânse, omițând unele dintre ele.

Se pot utiliza suturi relaxante. Suturile relaxante plasate extern se îndepărtează ușor și sunt eficiente în cazurile de conjunctivă inflamată sau hemoragică sau îngroșată a capsulei Tenon.

Pentru un lambou cu bază limbică, conjunctiva se închide cu o sutură continuă dublă sau simplă din sutură absorbabilă 8-0 sau 9-0 sau nailon 10-0. Mulți chirurgi preferă să utilizeze ace rotunde. Pentru un lambou cu bază fornix, trebuie creată o joncțiune conjunctivo-corneană strânsă. Acest lucru se poate realiza folosind două suturi din nailon 10-0 sau o sutură tip saltea de-a lungul marginilor inciziei.

După închiderea plăgii, camera anterioară este umplută cu o soluție salină echilibrată prin paracenteză, utilizând o canulă de calibru 30 pentru a ridica compresa conjunctivală și a evalua scurgerile. Antibacterienele și glucocorticoizii pot fi injectați în fornixul inferior. Aplicarea unui plasture ocular este individualizată în funcție de vederea pacientului și de metoda de anestezie utilizată.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Utilizarea intraoperatorie a antimetaboliților

Mitomicina-C și 5-fluorouracilul sunt utilizate pentru a reduce fibroza subconjunctivală postoperatorie, ceea ce este deosebit de important atunci când există un risc ridicat de nereușită a intervențiilor chirurgicale. Utilizarea antimetaboliților este asociată atât cu un succes mai mare, cât și cu o rată ridicată a complicațiilor în trabeculectomiile primare și intervențiile chirurgicale cu risc ridicat. Raportul risc/beneficiu trebuie luat în considerare pentru fiecare pacient în parte.

Mitomicina-C (soluție 0,2-0,5 mg/ml) sau 5-fluorouracil (soluție 50 mg/ml) se aplică timp de 1-5 minute cu un burete de celuloză îmbibat în soluția preparatului. Întregul burete sau o bucată din acesta de dimensiunea necesară se plasează deasupra episclerei. Este posibilă aplicarea preparatului sub lamboul scleral. Stratul conjunctival-Tenon se aruncă peste burete pentru a evita contactul mitomicinei cu marginile plăgii. După aplicare, buretele se îndepărtează, întreaga zonă se spală bine cu o soluție salină echilibrată. Dispozitivele din plastic care colectează lichidul care se scurge se înlocuiesc și se elimină în conformitate cu regulile de eliminare a deșeurilor toxice.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Îngrijire postoperatorie

Instilațiile locale cu glucocorticoizi (soluție de prednisolon 1% de 4 ori pe zi) se întrerup treptat după 6-8 săptămâni. Unii medici utilizează medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (de 2-4 ori pe zi, timp de 1 lună). Medicamentele antibacteriene trebuie prescrise timp de 1-2 săptămâni după operație. În perioada postoperatorie, medicamentele cicloplegice se utilizează individual la pacienții cu cameră anterioară superficială sau inflamație severă.

Dacă există o probabilitate mare de a dezvolta complicații precoce (vascularizație și îngroșare a plăcuțelor de filtrare), se recomandă efectuarea de aplicări subconjunctivale repetate de 5-fluorouracil (5 mg în 0,1 ml de soluție) în primele 2-3 săptămâni.

Presiunea digitală asupra globului ocular în zona sclerei inferioare sau a corneei prin pleoapa inferioară închisă, precum și presiunea punctuală pe marginea lamboului scleral cu un tampon de bumbac umezit, pot fi utilă pentru ridicarea tamponului de filtrare și reducerea presiunii intraoculare în perioada postoperatorie timpurie, în special după liza suturilor cu laser.

Liza suturilor și îndepărtarea firelor de relaxare sunt necesare în cazurile de presiune intraoculară ridicată, pernă de filtrare plată și cameră anterioară profundă. Înainte de efectuarea sutolizei cu laser, trebuie efectuată o gonioscopie pentru a se asigura că sclerostomia este deschisă și că nu există țesut sau tromb în lumenul acesteia. Liza suturilor și îndepărtarea firelor de relaxare trebuie efectuate în primele 2-3 săptămâni după intervenția chirurgicală; rezultatul poate fi de succes chiar și la o lună după intervenția chirurgicală atunci când se administrează mitomicină-C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Complicațiile trabeculectomiei

Complicaţie	Tratament
Deschideri conjunctive	Sutură tip șnur-pungă cu fir 10-0 sau 11-0 pe un ac rotund („vascular”)
Superfiltrare timpurie	Dacă camera anterioară este superficială sau plată, dar nu există contact cristalin-cornee, utilizați cicloplegici, reduceți sarcina și evitați manevra Valsalva. Dacă există contact cristalin-cornee, este necesară reconstrucția urgentă a camerei anterioare. În caz de complicații, resaturați lamboul scleral.
Revărsat coroidian (detașare coroidiană)	Observație, cicloplegici, glucocorticoizi. Drenajul este indicat pentru revărsatele mari asociate cu o cameră anterioară superficială.
Hemoragii supracoroidiene
Intraoperator	Încercați să suturați ochiul și să introduceți cu grijă coroida prolapsată. Manitol și acetazolamidă intravenos.
Postoperator	Observație, controlul presiunii intraoculare și al durerii. Drenajul este indicat după 7-10 zile în cazurile de cameră anterioară superficială persistentă și durere insuportabilă.
Direcția incorectă a curgerii lichidului	Tratamentul medicamentos inițial include cicloplegici și midriatici locali intensivi, supresoare de fluide locale și orale și diuretice osmotice. În ochii pseudofakici - hialoidotomie cu laser YAG neodim sau vitrectomie anterioară prin camera anterioară În ochii fakici - facoemulsificare și vitrectomie anterioară. Vitrectomia prin pars plana
Încapsularea plăcuței	Observație prealabilă. Antihistaminice pentru presiune intraoculară crescută. Se recomandă administrarea de 5-fluorouracil sau revizie chirurgicală.
Fistulă cu tampon de filtrare tardivă	În caz de scurgeri minore, observație și aplicare locală de medicamente antibacteriene. Dacă scurgerea este prelungită, revizie chirurgicală (chirurgie plastică conjunctivală)
Hipotensiune cronică	Pentru maculopatie și pierderea vederii - injecție subconjunctivală cu sânge sau revizie chirurgicală a lamboului scleral
Inflamația plăcuței de filtrare, endoftalmită	Infecția pernei oculare fără implicarea structurilor intraoculare - tratament intensiv cu medicamente antibacteriene puternice cu spectru larg. Infecție a tălpii plantare cu reacție celulară moderată a segmentului anterior - tratament local intensiv cu medicamente antibacteriene puternice. Infecție a tamponului cu reacție celulară severă a segmentului anterior sau afectare vitroasă: prelevare de probe vitroase și administrare intravitroasă antibacteriană

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]