Dispozitive de drenaj pentru glaucom

Dispozitivele de drenaj pentru glaucom, fie șunturi fluide, fie tubulare, sunt utilizate pentru a reduce presiunea intraoculară la pacienții cu glaucom necontrolat la care chirurgia de fistulizare cu antimetaboliți a eșuat sau are șanse mici de succes. Dispozitivele de șunt fluid constau dintr-un explant episcleral poziționat posterior, care formează un tampon de filtrare, și un tub de silicon atașat care este introdus în ochi, de obicei în camera anterioară (uneori prin pars plana). Un tampon de filtrare posterior este format în jurul explantului episcleral. Lichidul apos trece pasiv prin peretele capsulei și este reabsorbit de capilarele venoase și limfatice.

În prezent, există mai multe tipuri de dispozitive de drenaj care diferă prin prezența sau absența unui element de limitare a fluxului, precum și prin designul plăcii sau plăcilor episclerale. Dispozitivele nerestrictive [de exemplu, Molteno, Baerveldt cu o singură sau două camere] asigură fluxul liber de fluid din deschiderea interioară a tubului în camera anterioară către explantul episcleral. Dispozitivele restrictive (Krupin, Joseph, White, Optimed, Ahmed cu o singură sau două plăci) conțin un element (valvă, membrană sau metrici rezistenți) la capătul tubului care limitează fluxul de fluid pentru a preveni hipotonia postoperatorie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Descrierea dispozitivelor de drenaj pentru glaucom

Implantarea dispozitivelor de drenaj pentru glaucom se efectuează de obicei sub anestezie retrobulbară, peribulbară sau subtenonică. Locul preferat de implantare este cadranul temporal superior. Pentru a asigura o bună vizibilitate a câmpului chirurgical, se plasează o sutură pe mușchiul rectus superior sau o sutură de tracțiune corneană sau sclerală.

Lamboul conjunctival poate fi fie limbic, fie bazat pe fornix. Pentru implanturile cu o singură placă, este suficientă o incizie conjunctivală de 90-110°. Foaia de drenaj este plasată episcleral între mușchii recți adiacenți, astfel încât marginea sa anterioară să fie la cel puțin 8 mm posterior față de limbus. Prin orificiile de fixare din corpul de drenaj se trec suturi neabsorbabile (nailon 6-0-8-0), iar placa este suturată la sclerotică. Lungimea optimă a tubului este determinată prin așezarea tubului peste cornee. Apoi, tubul este tăiat cu o teșitură ascendentă, astfel încât să intre în camera anterioară cu 2-3 mm. Se efectuează paracenteza corneană. Pentru a crea accesul limbo-scleral, un ac de calibru 23G este introdus în camera anterioară la un unghi oblic paralel cu planul irisului, la aproximativ 1-2 mm posterior față de limbusul corneo-scleral. Apoi, prin acest acces, folosind o pensetă anatomică, se introduce un tub în camera anterioară.

Poziționarea corectă a sondei în camera anterioară este foarte importantă.

Trebuie avută grijă ca tubul să nu atingă irisul, cristalinul sau corneea. Tubul poate fi fixat de sclerotică cu suturi de nailon 10-0 sau prolene. Sutura anterioară este înfășurată strâns în jurul tubului pentru a preveni mișcarea în sau din camera anterioară. Pentru a evita eroziunea conjunctivală postoperatorie deasupra tubului, se poate utiliza sclerotica donatoare, fascia lata, dura mater sau pericardul pentru a acoperi porțiunea limbică a tubului. Acest țesut este suturat la locul său cu suturi simple întrerupte de nailon 10-0, prolene sau vicryl.

Tubul poate fi introdus și prin pars plana dacă inserarea sa în camera anterioară este complicată sau contraindicată (transplant de cornee, cameră anterioară foarte superficială la joncțiunea iridocorneană etc.). În acest caz, este necesară efectuarea unei vitrectomii prin pars plana cu îndepărtarea atentă a membranei limitante anterioare a corpului vitros la locul inserției tubului.

Pentru a preveni hipotensiunea postoperatorie la introducerea dispozitivelor nerestrictive, este necesară o procedură suplimentară. Înainte de suturarea plăcii la episcleră, tubul este ligaturat cu un fir vicryl absorbabil de la 6-0 la 8-0, provocând ocluzia temporară a acestuia.

Întrucât tubul este complet ligaturat, se pot face mai multe incizii de eliberare în segmentul extrascleral anterior cu o lamă ascuțită pentru a menține un anumit drenaj în perioada postoperatorie timpurie. Cantitatea de drenaj apos poate fi măsurată cu o canulă de calibru 27 pe o seringă cu soluție salină introdusă în capătul tubului. Ligatura tubului absorbabil poate fi modificată în continuare prin introducerea unei suturi de nailon 4-0 sau 5-0 (sutură latină) în partea rezervorului tubului. Sutura rămasă trebuie să fie suficient de lungă pentru a plasa celălalt capăt sub conjunctivă în cadranul inferior. Dacă presiunea intraoculară nu este controlată medical înainte de absorbția ligaturii, cauterizarea suturii vicryl cu un laser cu argon poate deschide șuntul. Dacă a fost plasată o sutură latină, o mică incizie în partea inferioară a conjunctivei, departe de rezervor, permite îndepărtarea firului de nailon din lumenul tubului, făcând șuntul funcțional. Sutura latină are avantajul că nu necesită utilizarea unui laser cu argon dacă este necesară deschiderea timpurie a șuntului. Sutura ermetică a conjunctivei completează procedura de instalare a dispozitivelor de drenaj în glaucom.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Îngrijire postoperatorie

Regimul postoperator include administrarea locală de medicamente antibacteriene și uneori cicloplegice timp de 2-4 săptămâni, precum și aplicarea locală de glucocorticoizi timp de 2-3 luni după operație. Concomitent se pot utiliza picături antiinflamatoare nesteroidiene.

Complicațiile dispozitivelor de drenaj în glaucom

Inserarea tuburilor de șunt este asociată cu un risc semnificativ de complicații postoperatorii. Complicațiile postoperatorii precoce includ hipotonia și maculopatia asociată, o cameră anterioară superficială, dezlipire coroidiană, hemoragie supracoroidiană, flux apos anormal, hiphemă și creșterea presiunii intraoculare. Hipotonia este una dintre cele mai frecvente complicații și rezultă de obicei din excesul de flux apos. Poate duce la o cameră anterioară superficială și dezlipire coroidiană. O cameră anterioară superficială persistentă poate necesita ligaturarea suplimentară a tubului. Implanturile restrictive sau valvate sunt mai puțin susceptibile de a provoca complicații legate de hipotonie decât dispozitivele nerestrictive, dar nu a fost efectuat niciun studiu comparativ prospectiv.

Creșterea presiunii intraoculare poate fi cauzată de ocluzia tubului de către fibrină, un cheag de sânge, iris sau vitros. Fibrina și cheagurile de sânge se pot rezolva spontan. Injectarea intracamerală de activator tisular al plasminogenului poate favoriza rezolvarea cheagului în câteva ore, dar există riscul de sângerare severă. Dacă lumenul tubului este ocluzionat de iris, permeabilitatea acestuia poate fi restabilită prin iridotomie cu laser neodim-YAG sau iridoplastie cu laser argon. Incarcerarea vitrosului poate fi tratată cu succes cu un laser neodim-YAG, dar vitrectomia anterioară este necesară pentru a preveni recurența.

Complicațiile postoperatorii tardive includ creșterea presiunii intraoculare, hipotonie, migrarea implantului, eroziunea conjunctivală, edem sau decompensare corneană, cataractă, diplopie și endoftalmită. Creșterile tardive ale presiunii intraoculare se datorează de obicei fibrozei excesive din jurul corpului implantului. Decompensarea corneană poate rezulta din contactul direct dintre tub și cornee. Dacă tubul atinge corneea, acesta trebuie repoziționat, în special dacă există riscul de afectare endotelială (cazuri de edem cornean focal sau după keratoplastie penetrantă). Diplopia poate fi cauzată de contracția mecanică a mușchilor extraoculari. Dacă diplopia este prelungită și nu este corectată de lentile prismatice, șuntul trebuie îndepărtat sau relocat.

[ 9 ], [ 10 ]