Teste funcționale ale membrelor inferioare

Măsurarea presiunii arteriale la nivelul gleznei în repaus pentru detectarea insuficienței arteriale a extremităților inferioare este un test suficient în multe observații clinice. O problemă majoră o prezintă pacienții cu plângeri de claudicație intermitentă cu valori normale sau la limită în repaus. În astfel de cazuri, este necesar să se studieze hemodinamica periferică sub sarcină, sau așa-numitul test de stres, care se bazează pe efectul vasodilatației ca răspuns la efort fizic, hipoxie post-ocluzivă sau utilizarea agenților farmacologici, în special nitroglicerină.

Valoarea testelor de stres este determinată de capacitatea de a detecta leziuni arteriale semnificative hemodinamic, care nu sunt detectabile în repaus, și de a evalua starea funcțională a circulației sanguine la nivelul extremităților.

Efectul testului de stres este cel mai bine demonstrat prin analiza măsurătorilor la un pacient cu un membru sănătos și celălalt membru afectat de procesul ocluziv. Fluxul sanguin arterial la nivelul piciorului sănătos este determinat de rezistența vaselor de ejecție (artere terminale, arteriole, capilare și patul venos); la nivelul membrului afectat, fluxul sanguin este determinat, împreună cu rezistența patului de ejecție, de rezistența din părțile proximale la nivelul stenozei. În repaus, ambele membre au același flux sanguin bazal pentru a menține schimbul sanguin în mușchi, piele și os. Pe partea afectată, efectul rezistenței proximale este compensat prin vasodilatație moderată, astfel încât fluxul sanguin devine comparabil cu cel de pe partea normală. Cu toate acestea, stenoza provoacă turbulențe cu pierdere de energie cinetică și duce la o scădere a presiunii distale.

În timpul exercițiilor fizice, solicitările metabolice tot mai mari duc la dilatarea marcată a arteriolelor musculare și la o creștere a fluxului sanguin arterial. La pacientul sănătos, acesta poate crește de 5 ori față de nivelul inițial. La membrul afectat, creșterea fluxului sanguin este limitată de rezistența proximală la nivelul stenozei. Atunci când solicitările metabolice ale mușchilor activi nu sunt satisfăcute de fluxul sanguin arterial limitat, apar simptome de claudicație. În plus, există o scădere suplimentară a presiunii arteriale la nivelul stenozei arteriale, deoarece rezistența acolo crește odată cu creșterea vitezei fluxului sanguin. Această scădere a presiunii este măsurată ca o scădere a presiunii sistolice la nivelul gleznei. Gradul de scădere a acesteia și durata recuperării sale sunt strâns legate de severitatea insuficienței arteriale.

Cea mai simplă formă de testare la stres implică urcarea și coborârea scărilor până când apar simptome de claudicație și pulsul palpabil de repaus dispare; fenomenul „fără puls” indică prezența unei boli arteriale ocluzive.

În practica clinică, două tipuri de încărcări sunt utilizate pe scară largă ca teste de stres: mersul dozat pe o bandă de alergare (testul pe bandă) și un test de flexie și extensie a membrului inferior.

Testul pe bandă de alergare. Banda de alergare este instalată lângă o canapea pe care pacientul se poate întinde după test. Banda de alergare este înclinată la un unghi de 12°, iar viteza este de aproximativ 3 km/h. Testul durează până la apariția semnelor de claudicație sau 5 minute dacă acestea lipsesc. După finalizarea încărcării, presiunea sistolică segmentară la nivelul gleznei se măsoară la fiecare 30 de secunde timp de primele 4 minute și apoi la fiecare minut până la restabilirea datelor inițiale. Testul este evaluat prin trei indicatori:

1. durata încărcării;
2. scăderea maximă a indicelui de presiune la nivelul gleznei;
3. timpul necesar pentru revenirea la nivelul inițial.

Recuperarea are loc de obicei în decurs de 10 minute. Cu toate acestea, în cazurile severe de ischemie, poate dura 20-30 de minute.

Test de flexie și extensie a membrelor. Subiectul, în decubit dorsal, execută flexie și extensie completă a membrului inferior la nivelul articulației genunchiului (de 30 de ori pe minut) sau dorsiflexie și extensie maximă a piciorului (de 60 de ori pe minut) separat pentru fiecare membru, la intervale de 10-15 minute. Exercițiile se continuă până când pacientul este forțat să le oprească din cauza durerii la nivelul membrului. Dacă simptomele clinice de ischemie nu apar în decurs de 3 minute, testul se consideră normal și se oprește. Testul se evaluează după aceiași indicatori ca și în testul pe bandă de alergare.

În același timp, la efectuarea testelor de stres este necesară monitorizarea ECG, echipamentul special și personalul instruit pentru a oferi asistență în cazurile de disfuncție cardiacă acută. În plus, utilizarea testului este limitată de o serie de factori generali și locali: tulburări neurologice, absența unui membru, ischemie severă a membrelor etc. Testele de stres nu sunt, de asemenea, lipsite de subiectivitate în evaluarea timpului maxim de mers, ceea ce complică semnificativ standardizarea lor.

Hiperemia reactivă post-ocluzională (POHR) este o alternativă comună la testul de „stres” la sarcină - provoacă modificări similare cu cele post-sarcină. Fiind echivalent cu exercițiile fizice, POHR are un avantaj incontestabil față de acesta, deoarece este un test obiectiv, ușor reproductibil, care nu are limitările menționate mai sus. În plus, POHR permite evaluarea stării circulației sângelui la nivelul fiecărui membru separat, nu necesită mult timp și poate fi efectuată în perioada postoperatorie precoce.

La fel ca testele de efort, PORG permite stabilirea prezenței leziunilor hemodinamic semnificative care nu sunt evidente în timpul examinării în repaus și ajută la diagnosticarea precoce a bolii, făcând acest test obligatoriu la pacienții cu suspiciunea de boală ocluzivă.

PORG poate fi utilizat în două moduri.

Opțiunea I. Manșetele pneumatice se aplică pe umăr, treimea superioară a coapsei și treimea inferioară a tibiei la nivelul gleznei. Presiunea la aceste niveluri se măsoară folosind metoda descrisă anterior. Apoi, se aplică pe manșeta coapsei o presiune care depășește presiunea inițială pentru acest nivel cu 40-50 mm Hg, timp de 4 minute. După decompresia manșetei coapsei, se măsoară presiunea la nivelul gleznei, iar indicele de presiune se calculează după 30, 60 de secunde și apoi la fiecare minut, timp de 9 minute. Reacția vaselor membrului sănătos se manifestă printr-o scădere nesemnificativă a presiunii la nivelul gleznei față de presiunea inițială și restabilirea rapidă a acesteia (în decurs de 1 minut).

Modificările stenozei monofocale sunt mai pronunțate. Ocluzia monofocală proximală duce la modificări mai pronunțate în comparație cu cea distală. Cele mai pronunțate modificări apar la pacienții cu leziuni în toate cele trei segmente ale sistemului vascular al extremităților inferioare și ating grade extreme atunci când este implicată în proces și articulația brachial-gambară (GBA).

Opțiunea II. Hiperemia reactivă se obține similar cu Opțiunea I. Înainte de procedură, viteza medie a fluxului sanguin în OBA este înregistrată în repaus. După decompresie, viteza medie a fluxului sanguin în OBA este înregistrată continuu până când valorile amplitudinii vitezei revin la nivelul de pre-ocluzie. Dopplerograma obținută în timpul testului este evaluată prin doi parametri:

• prin creșterea relativă (6V) a vitezei medii în timpul hiperemiei în raport cu repausul (în procente);
• prin intervalul de timp în care viteza medie a fluxului sanguin revine la 50% din valoarea sa maximă ( _indiceleT1 /2 ).

Testul cu nitroglicerină este utilizat ca unul dintre principalele teste de vasodilatație farmacologică pentru a îmbunătăți detectarea fluxului sanguin în secțiunile distale ale arterelor gambei. Permeabilitatea secțiunilor distale ale vaselor membrelor inferioare este unul dintre factorii care determină succesul chirurgiei reconstructive. Pe angiografiile cu radiocontrast, în special cu cea mai frecvent utilizată metodă translombară, arterele gambei și piciorului sunt slab vizualizate, din care cauză rolul imagisticii Doppler cu ultrasunete crește în evaluarea patului distal. Principala problemă este diagnosticul diferențial al afectării anatomice și al insuficienței hemodinamice funcționale a vaselor periferice. Aceasta din urmă este asociată cu faptul că afectarea secțiunilor proximale ale sistemului vascular (în special multisegmentară, cu flux sanguin colateral slab dezvoltat) și apariția reacțiilor vasospastice, în special a sindromului Kholodov, duc la o perfuzie insuficientă a vaselor distale neafectate. Localizarea vaselor în timpul imagisticii Doppler cu ultrasunete devine imposibilă, deoarece parametrii fluxului sanguin scad la valori care depășesc rezoluția metodei (BFV < 1 cm/s, SVD (10-15 mm Hg). În astfel de cazuri, poate fi indicat un test de vasodilatație (încălzirea membrului, agenți farmacologici), atunci când se obține o creștere a fluxului sanguin periferic prin reducerea rezistenței periferice.

Vasodilatația farmacologică cu nitroglicerină (1 comprimat sublingual) este adesea utilizată la pacienții cu grade diferite de ischemie cu localizare a fluxului sanguin (înainte de administrarea nitroglicerinei și la 1-3 minute după administrare) în ZBBA și ATS.

Frecvența localizării arteriale scade progresiv în funcție de gradul de ischemie a membrelor. Administrarea de nitroglicerină crește frecvența localizării arteriale indiferent de gradul de ischemie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]