Tehnica endoscopiei intestinale

În examinarea duodenului, cele mai utilizate sunt duodenoscoapele cu optică laterală, care sunt cele mai convenabile pentru examinarea unui organ atât de complex din punct de vedere anatomic precum duodenul și efectuarea operațiilor pe acesta. Duodenoscopia poate fi efectuată și folosind dispozitive cu optică end-on. Acestea au cele mai mari avantaje atunci când se examinează pacienții care au suferit rezecție gastrică folosind metoda Bilroth-II.

Duodenoscopia cu endoscoape cu optică terminală începe cu examinarea pilorului, care se efectuează prin îndoirea capătului distal al endoscopului în sus și împingerea dispozitivului înainte. Cu cât tonusul stomacului este mai scăzut și cu cât acesta se lasă mai mult, cu atât capătul endoscopului trebuie îndoit mai mult. Dacă endoscopul este situat la nivelul pilorului, atunci este posibil să se vadă o mare parte a pereților anteriori și superiori ai bulbului, iar cu o ușoară îndoire a intestinului spre spate, se poate examina chiar și zona sfincterului postbulbar al lui Kapandji.

Prin trecerea prin inelul piloric și schimbarea poziției capătului distal al endoscopului, este posibilă examinarea unei mari părți a pereților bulbului duodenal și a curburii sale posterioare. În cazul unei relaxări insuficiente, pilorul se contractă spasmodic și este necesar efort pentru a trece prin endoscop, care intră adânc în cavitatea bulbului și ajunge la peretele antero-superior al duodenului în zona curburii sale superioare. În acest caz, fie câmpul vizual se înroșește (endoscopul este în imediata apropiere a mucoasei), fie modelul vilos al mucoasei este clar vizibil (endoscopul este în imediata apropiere a acesteia). Uneori, endoscopul ajunge la partea terminală a ramurii orizontale superioare a duodenului și chiar la partea descendentă. Trecerea rapidă a pilorului și pătrunderea profundă a endoscopului în intestin pot duce la traumatisme intestinale și chiar la perforarea acestuia în prezența unui ulcer.

Bulbul duodenului după trecerea endoscopului în spatele pilorului are aspectul unei prisme triunghiulare, al cărei vârf corespunde flexurii duodenale superioare. Peretele anterior este situat la ora 9, peretele posterior la ora 3. La examinarea pereților intestinali este necesar să se evalueze forma, tonusul, elasticitatea și extensibilitatea acestora în timpul insuflației cu aer.

La introducerea ulterioară a endoscopului, este necesar să îl rotiți în jurul propriei axe în sensul acelor de ceasornic și să îndoiți capătul distal înapoi (spre spate). Suprafața netedă a bulbului este înlocuită de un relief pliat în jumătatea distală a ramurii orizontale superioare a duodenului, pronunțat în special în zona sfincterului. Pe măsură ce endoscopul avansează, peretele exterior al părții descendente a duodenului apare în câmpul vizual, de care se sprijină atunci când se deplasează înainte.

Pentru a introduce un endoscop cu optică terminală în partea descendentă și a examina papilele minore și majore ale duodenului, este necesar să deplasați endoscopul înainte, să îl rotiți în sens invers acelor de ceasornic și să îl îndoiți spre stânga și în jos.

Când se utilizează endoscoape cu optică laterală, pilorul este clar vizibil de la distanță și nu este nevoie să se modifice poziția capătului distal. Când dispozitivul este poziționat la nivelul pilorului, doar partea superioară a inelului se află în câmpul vizual și pentru revizuirea completă a acestuia este necesară îndoirea capătului distal al endoscopului în jos. La trecerea prin pilor, capătul endoscopului ajunge la peretele superior al bulbului, iar pereții acestuia sunt vizualizați datorită mișcărilor de rotație ale dispozitivului în jurul propriei axe, mișcărilor înainte și înapoi și îndoirii capătului distal în jos. Fibroendoscopul trebuie fixat constant cu mâna în timp ce se află în bulbul duodenului, deoarece peristaltismul îl împinge în direcția pilorului. Bila și mucusul care se acumulează în lumenul intestinului și interferează cu examinarea sunt aspirate prin endoscop.

Membrana mucoasă a bulbului este mai palidă decât în zona stomacului, cu mici pliuri longitudinale delicate care se îndreaptă liber atunci când se pompează aer. Membrana mucoasă este catifelată, are un aspect celular, suculent, culoarea sa este roz deschis și uneori este vizibil pe ea un model vascular fin buclat. Un punct de reper important este pliul semilunar înalt, situat la 3-6 cm de pilor, care nu dispare atunci când se pompează aer. Se pare că separă bulbul de restul duodenului. Acest loc se numește unghiul bulbului. Unii cercetători cred că există un sfincter fiziologic în zona unghiului bulbului duodenal. Cu toate acestea, închiderea completă a peretelui intestinal în acest loc nu are loc întotdeauna, din cauza căruia rămâne un spațiu prin care are loc regurgitarea bilei din partea descendentă a duodenului. În unele cazuri, în timpul refluxului, o cantitate mică de bilă spumoasă este aruncată în ampulă din partea distală a intestinului.

Când se avansează endoscopul în porțiunea descendentă a duodenului, este necesar mai întâi să se rotească în sensul acelor de ceasornic în jurul axei și să se îndoaie în jos, iar după atingerea unghiului superior și îndoirea, dimpotrivă, să se rotească în sens invers acelor de ceasornic. Canalul cilindric al porțiunii descendente a duodenului este oarecum îngustat în secțiunea din mijloc, unde intestinul este traversat de mezenterul colonului transvers, în care se află artera colică medie. Pulsația acestei artere este transmisă prin peretele intestinal și poate fi observată în timpul endoscopiei. Membrana mucoasă a porțiunii descendente, la fel ca partea terminală a bulbului, formează pliuri circulare bine definite (pliurile Kerckring). Mai aproape de îndoirea inferioară, acestea devin mai mari, iar lumenul intestinului se extinde. Culoarea membranei mucoase este roz cu o tentă gălbuie, care se datorează bilei situate la suprafața sa.

De-a lungul peretelui posterointern al porțiunii descendente a duodenului există o creastă longitudinală formată de canalul biliar comun care trece prin peretele său. Această creastă se termină la mijlocul porțiunii descendente cu o proeminență - o papilă duodenală mare de dimensiuni și forme variabile (0,4-1 cm). La exterior, seamănă cu un polip pe o bază lată sau seamănă cu un con sau o formațiune emisferică. Suprafața papilei este de culoare galben-portocaliu, în contrast cu membrana mucoasă roz deschis din jur a duodenului. În centrul papilei există o deschidere prin care se deschid canalul biliar comun și canalul pancreatic. Uneori se găsesc nu una, ci două papile (papila duodenală minoră). Nu este întotdeauna posibilă examinarea clară a papilei duodenale mari, mai ales cu un endoscop cu optică terminală, deoarece în unele cazuri un pliu al membranei mucoase atârnă deasupra acesteia. Un duodenoscop cu tub de observație lateral este mai convenabil pentru examinarea papilei mari. Dar, în același timp, este inferior în examinarea circulară a peretelui duodenal. Pentru a deplasa papila duodenală din poziția „profil” în poziția „față”, este adesea necesară mutarea pacientului în decubit venos și plasarea capătului endoscopului sub papilă, îndoind capătul distal al dispozitivului în jos și spre dreapta.

Examinarea ramurilor orizontale și ascendente inferioare ale duodenului și jejunului se efectuează prin deplasarea treptată și ușoară a endoscopului înainte și schimbarea poziției dispozitivului prin rotirea acestuia în jurul propriei axe și îndoirea capătului distal într-un plan sau altul.

La sfârșitul duodenoscopiei, pacientul trebuie să se întoarcă pe burtă și să râgâie. Dacă s-a efectuat o biopsie, atunci pentru a preveni sângerarea din zonele afectate ale membranei mucoase, se administrează intramuscular 2 ml dintr-o soluție 1% de vicasol. Mâncarea este permisă la 1,5-2 ore după examinare.