Studiu de sensibilitate

Cea mai frecventă plângere asociată cu tulburările senzoriale este durerea. Dacă pacientul are sindromul durerii, trebuie clarificate următoarele aspecte:

• natura durerii (ascuțită, surdă, arzătoare, înțepătoare, împușcătoare etc.);
• localizarea și iradierea durerii;
• caracteristicile temporale (constante, paroxistice, perioade de durere crescută/scăzută) și durata acestora;
• intensitatea durerii (pacientul este rugat să evalueze durerea pe o scală de 11 puncte, unde 0 puncte corespund absenței durerii, iar 10 - maximul posibil);
• factori care contribuie la slăbirea/creșterea durerii (mișcarea, o anumită postură, odihna, stresul, administrarea de analgezice etc.);
• simptome însoțitoare (tulburări de vedere, spasme musculare, greață sau vărsături etc.);
• debutul durerii (data, circumstanțele apariției durerii, cauza posibilă etc.).

Evaluarea sensibilității se bazează în întregime pe autoevaluarea senzațiilor subiective ale pacientului, astfel încât sensibilitatea este examinată ultima în timpul unui examen neurologic. Acuzele și modificările stării neurologice identificate în etapele anterioare ale examinării determină în mare măsură specificul studiului sensibilității pentru fiecare pacient în parte. Astfel, dacă pacientul nu are acuze și nu au fost detectate anterior tulburări neurologice, se poate utiliza testarea sensibilității de screening, care include un studiu al sensibilității la durere la nivelul feței, membrelor și trunchiului, vibrațiilor și sensibilității profunde la nivelul membrelor. Dimpotrivă, dacă sunt detectate tulburări neurologice și există deja presupuneri cu privire la cauza lor, atunci sensibilitatea este examinată ținând cont de ipoteza formulată. Interpretarea rezultatelor unui studiu de sensibilitate poate fi destul de dificilă. În multe cazuri (oboseală, anxietate, depresie, funcții cognitive scăzute), autoevaluarea tulburărilor senzoriale nu reflectă starea reală a inervației sensibile a țesuturilor și organelor. Astfel, un pacient anxios cu o mentalitate analitică este capabil să își concentreze atenția asupra celor mai nesemnificative senzații care nu au semnificație clinică, în timp ce pacienții cu un nivel redus de veghe neagă uneori cele mai grave tulburări.

Există tipuri simple și complexe de sensibilitate somatosenzorială generală. Tipurile simple de sensibilitate generală se împart după „afilierea lor receptorică” în superficială (percepția semnalelor de la exteroceptorii analizatorului de piele) și profundă (percepția semnalelor de la proprioceptorii analizatorului motor). La rândul ei, sensibilitatea superficială simplă (cutanată sau exteroceptivă) include durerea, temperatura (frigul și căldura) și tactilă (atingerea, senzația de atingere ușoară), iar sensibilitatea profundă simplă - senzația musculo-articulară (senzația de mișcare pasivă, senzația de poziție), kinestezia pliurilor pielii, senzația de presiune (atingere puternică), masa și vibrația.

Rezultatele studiului tipurilor simple de sensibilitate reflectă, în primul rând, starea aparatului receptor, partea conductivă și câmpurile senzoriale primare („de proiecție”) ale cortexului analizorilor corespunzători.

Tipurile complexe de sensibilitate includ simțul localizării, al discriminării, simțul spațial bidimensional și tridimensional. Uneori, simțul masei este considerat și el tipuri complexe de sensibilitate. Tipurile complexe de sensibilitate se bazează pe analiza și sinteza impulsurilor de diferite modalități. Studiul lor reflectă starea nu numai a secțiunilor conductoare ale analizatorilor și a câmpurilor senzoriale primare ale cortexului, ci și a câmpurilor receptorilor corticali secundari și terțiari (adică zone ale cortexului care integrează informații de la diverse organe de simț).

Studiu de sensibilitate la suprafață

• Sensibilitatea la durere se testează folosind un ac special, sigur, lipit într-o carcasă de plastic, iar pentru fiecare pacient nou trebuie folosit un ac nou. Presiunea acului trebuie să fie suficient de puternică pentru a provoca durere, dar nu traumatizantă. Este inacceptabil să înțepi pacientul „până la sânge” sau să lași zgârieturi după testare. Ca răspuns la înțepătură, pacientul trebuie să își raporteze senzația („ascuțită” sau „surdă”) și nu doar să menționeze faptul atingerii. Trebuie respectată o anumită secvență de testare: sensibilitatea la durere se testează în puncte simetrice pe partea dreaptă și stângă a corpului, deplasându-se de la părțile distale ale membrelor la cele proximale sau de la zona unui dermatom la alta. Dacă se detectează o creștere a pragului durerii, se deplasează în direcția dinspre zona de percepție redusă a durerii către zona conservată, începând de la centru spre margini, pentru a determina limitele zonei afectate. Lezarea trunchiului unui nerv periferic provoacă o perturbare a sensibilității în zona inervației sale autonome, iar lezarea rădăcinii spinării provoacă o perturbare a sensibilității în zona dermatomului corespunzător. În polineuropatie, tulburările de sensibilitate la durere ocupă teritoriul „mănușilor” și „șosetelor”. De asemenea, observăm prezența hiperalgeziei.
• Sensibilitatea tactilă se examinează folosind atingeri ușoare cu o bucată de vată sau o perie cu păr moale. Mai întâi, pacientului i se arată atingeri, aplicându-le pe zona frunții și i se explică faptul că trebuie să raporteze fiecare atingere pe care o simte cu cuvântul „da” sau „simt”. Apoi, pacientului i se cere să închidă ochii și să se concentreze pe analiza senzațiilor pe care le primește. Prezența hiperkeratozei în zona tălpilor sau palmelor crește pragul sensibilității tactile în aceste zone, ceea ce nu poate fi considerat un deficit neurologic.
• Sensibilitatea termică (senzația de căldură, frig) este de obicei examinată doar la pacienții cu hipopalgezie. Se utilizează eprubete cu apă fierbinte (32-40 °C) și rece (nu mai mare de 25 °C) sau alte obiecte reci și calde (de exemplu, un ciocan metalic și degetul unui medic). Mai întâi, capacitatea pacientului de a distinge frigul de cald este determinată prin aplicarea alternativă a obiectelor calde și reci pe zona cu sensibilitate probabil intactă. În mod normal, pacientul observă deja o diferență de 2 °C. Apoi, un obiect rece (sau cald) este aplicat alternativ pe zone simetrice ale corpului, începând de la spatele piciorului, deplasându-se în sus și comparând intensitatea percepției stimulului termic în dreapta și stânga. Studiile privind sensibilitatea la frig și căldură sunt efectuate separat, deoarece acestea pot fi afectate în grade diferite. Dacă este necesar, sensibilitatea la temperatură este examinată și în diverși dermatoame sau în zonele de inervație autonomă ale nervilor afectați, identificând limitele sensibilității alterate. O definire clară a teritoriului sensibilității afectate, care coincide cu o anumită inervație, permite transformarea senzației subiective a pacientului într-un semn neurologic obiectiv.

Cercetare profundă a sensibilității

• Senzația de vibrație apare atunci când receptorii profunzi sunt stimulați de oscilații de o anumită frecvență și amplitudine. Pentru studiu se utilizează un diapazon de joasă frecvență (64-128 Hz). Este recomandabil să se testeze independent diapazonul utilizat pe persoane sănătoase. În mod normal, senzația de vibrație la nivelul gleznelor durează de la 9 (diapazon 48 Hz) la 21 s (diapazon 64 Hz). Sensibilitatea la vibrații este examinată la nivelul degetelor de la mâini și de la picioare, gleznelor, rotulelor, oaselor pelvine, radiusului și ulnei, claviculei și craniului. Se aplică piciorul unui diapazon vibrant pe zona studiată, iar pacientul este rugat să raporteze când nu mai percepe vibrațiile. Pragul de sensibilitate la vibrații este comparat pe membrele drept și stâng. Dacă sensibilitatea la vibrații la nivelul piciorului este afectată, aceasta este verificată în zona gleznei, genunchiului și articulației șoldului pentru a determina limitele tulburării. Sensibilitatea la vibrații la nivelul degetelor este examinată într-un mod similar. Sensibilitatea la vibrații este redusă în polineuropatiile periferice și în bolile măduvei spinării care implică măduva spinării posterioare. În acest caz, sensibilitatea la vibrații poate fi redusă doar în părțile distale ale picioarelor și poate rămâne intactă la nivelul brațelor. O creștere moderată a pragului de sensibilitate la vibrații la persoanele în vârstă se observă chiar și în absența oricărei patologii neurologice.
• Simț musculo-articular. Pacientului i se arată mai întâi ce mișcări pasive vor fi efectuate cu degetele sale și cum să le numească. Apoi, pacientului i se cere să închidă ochii, falanga unghială a degetului este prinsă de suprafețele laterale și degetul este mișcat lin în sus, apoi în jos; pacientul trebuie să raporteze în ce direcție (sus sau în jos) este mișcat degetul său. În mod normal, o persoană este foarte sensibilă chiar și la mișcări pasive foarte subtile ale articulațiilor și este capabilă să distingă o mișcare la un unghi de 1-2°. Dacă simțul musculo-articular al pacientului este afectat în părțile distale ale membrelor, se verifică senzația mișcărilor pasive în articulațiile situate mai proximal.
• Simțul poziției se examinează prin plasarea membrului într-o anumită poziție. Pacientul trebuie să determine această poziție cu ochii închiși. Dacă simțul mișcării într-o articulație este perceput în primul rând de receptorii localizați în tendoane și articulații, atunci receptorii localizați în mușchi, adică aferențele fusului muscular, sunt responsabile de determinarea poziției statice a unei părți a corpului în spațiu.

Evaluarea rezultatelor cercetării

Pe baza plângerilor, a datelor anamnestice și a rezultatelor studiului tipurilor superficiale de sensibilitate, este posibil să se formeze o idee despre tulburările prezente la pacient.

• Sensibilitatea scăzută/absentă este desemnată prin termenii „hipestezie” și „anestezie” (pentru sensibilitatea la durere - „hipalgezie” și „analgezie”; pentru sensibilitatea la temperatură - „termohipestezie” și „termoanestezie”; pentru sensibilitatea profundă - „batianestezie”).
• Sensibilitatea crescută la stimuli normali non-dureroși se numește hiperestezie, iar sensibilitatea crescută la durere se numește hiperalgezie.

Tulburările menționate mai sus sunt desemnate drept tulburări cantitative; următoarele sunt clasificate drept tulburări calitative ale sensibilității.

• Poliestezie (o injecție este percepută ca fiind multiplă).
• Alocheirie (pacientul identifică iritația nu în locul unde a fost aplicată, ci pe jumătatea opusă a corpului).
• Sinestezie (senzația de percepție atât la locul aplicării stimulului, cât și în alt loc unde acesta nu a fost aplicat).
• Parestezii (senzații neobișnuite spontane sau provocate).
• Nevralgie (durere extrem de severă, ascuțită, care iradiază de-a lungul unuia sau mai multor nervi).
• Causalgie (o senzație de durere intensă, ca de arsură).
• Disestezie (percepție distorsionată a afilierii receptorilor). Variante de disestezie: temperatură - apariția unei senzații de căldură ca răspuns la o înțepătură; alodinie - apariția durerii ca răspuns la iritație, care în mod normal nu este însoțită de acestea (uneori alodinia este numită doar o reacție dureroasă la atingerea cu o perie, în timp ce senzațiile de durere ca răspuns la efectele temperaturii și presiunii sunt desemnate prin termenii „hiperalgezie la frig și căldură” și, respectiv, „hiperalgezie la presiune”).
• Hiperpatie (apariția durerii atroce ca răspuns la stimuli dureroși și nedureroși repetați, în combinație cu o creștere a pragului de percepție al unui singur stimul și dificultatea de a localiza clar iritația).

Studiul tipurilor simple de sensibilitate generală ne permite, de asemenea, să determinăm tipul de distribuție al tulburărilor de sensibilitate.

• Lezarea trunchiurilor nervoase duce la un tip de distribuție neuronală periferică a tulburărilor de sensibilitate. Aceasta se caracterizează printr-o tulburare a tuturor tipurilor de sensibilitate în zona de inervație a nervilor periferici (în cazul leziunii plexului - în zona de inervație a plexului; în cazul leziunii unui nerv individual - în zona de inervație a acestui nerv; în cazul polineuropatiei - în părțile distale ale membrelor). Tulburările senzoriale sunt de obicei combinate cu pareze sau paralizii mușchilor inervați de nervii corespunzători.
• Lezarea rădăcinilor posterioare ale nervilor spinali este însoțită de dezvoltarea unei tulburări senzoriale de tip radicular periferic. Toate tipurile de sensibilitate din dermatoamele corespunzătoare rădăcinilor afectate sunt afectate. Cu toate acestea, deoarece zonele de inervație cutanată ale rădăcinilor adiacente se suprapun parțial, nu se detectează nicio pierdere a sensibilității atunci când o rădăcină este dezactivată (zona dermatomului corespunzător continuă să fie alimentată de rădăcinile adiacente). Sensibilitatea este în mod clar afectată în zona unui dermatom numai atunci când sunt afectate trei rădăcini adiacente. O scădere a sensibilității în acest tip de tulburare este însoțită de durere severă și parestezii în dermatoamele corespunzătoare.
• Leziunile coarnelor posterioare ale măduvei spinării pot provoca un tip segmentar spinal de afectare senzorială: afectarea ipsilaterală a sensibilității la durere și temperatură în unul sau mai mulți dermatomi, cu păstrarea sensibilității tactile în aceste segmente. O astfel de anestezie disociată poate apărea în cazul tumorilor intramedulare, mieloischemiei, hematomieliei, dar este cea mai tipică pentru siringomielie, care se manifestă prin formarea de cavități în substanța cenușie a măduvei spinării. Deoarece localizarea cavităților siringomielice este tipică în regiunile cervicale și toracice superioare ale măduvei spinării, zona de afectare senzorială are aspectul unei „semi-jachete”, iar atunci când cavitatea se extinde la cealaltă jumătate a măduvei spinării sau cu locația centrală inițială a cavității - aspectul unei „jachete”. Când nucleul tractului spinal al nervului trigemen este implicat în proces, sensibilitatea la durere și temperatură pe față în zonele exterioare ale Zelder dispare; zonele mijlocii și interioare sunt implicate ulterior.
• Distribuția tulburărilor senzoriale de tip conducere spinală apare atunci când sunt afectate căile de conducere din funiculii măduvei spinării. Când funiculul lateral este afectat, cu implicarea tractului spinotalamic lateral, există o perturbare a sensibilității la temperatură și durere pe partea opusă leziunii, la unu până la trei dermatomi sub nivelul leziunii. Când funiculul posterior este afectat, există o perturbare a sensibilității profunde (sensibilitate la vibrații și simț musculo-articular) pe partea leziunii; cu toate acestea, sensibilitatea la durere și temperatură rămân intacte. Această tulburare este combinată cu ataxie senzorială ipsilaterală.
• Sindromul Brown-Sequard apare atunci când o jumătate din secțiunea transversală a măduvei spinării este afectată. Pe partea leziunii sub nivelul leziunii, apare paralizie spastică (întreruperea tractului piramidal) și tulburarea sensibilității profunde (deconectarea funiculului posterior), iar pe partea opusă față de un nivel situat la câteva segmente sub nivelul leziunii, apare o tulburare a sensibilității la durere și temperatură de tip conductiv (deconectarea tractului spinotalamic în funiculul lateral).
• Tipul central de distribuție a tulburărilor senzoriale apare atunci când structurile creierului sunt afectate. Manifestările sale variază în funcție de nivel și de structurile afectate, dar, în orice caz, cu o localizare unilaterală a leziunii deasupra nivelului rahidianului, sensibilitatea la nivelul trunchiului este afectată pe partea opusă leziunii.
• Lezarea secțiunilor laterale ale rahidianului (sindromul Wallenberg-Zakharchenko medular dorsolateral) provoacă pierderea sensibilității la durere și temperatură pe aceeași parte a feței (afectarea nucleului tractului spinal al nervului trigemen), scăderea sensibilității la durere și temperatură pe jumătatea corpului și membrele opuse leziunii (lezarea tractului spinotalamic) și scăderea sensibilității profunde pe partea leziunii la nivelul membrelor (afectarea nucleilor fasciculelor subțiri și cuneate). Tulburările senzoriale sunt combinate cu ataxie cerebeloasă pe partea leziunii (peduncul cerebelos inferior); amețeli, nistagmus la privirea spre leziune, greață și vărsături (nucleii vestibulari și conexiunile acestora); simptom Bernard-Horner pe partea leziunii (lezarea tracturilor descendente de la hipotalamus la centrul ciliospinal în coarnele laterale ale C8 T2 ₎; disartrie, disfagie, disfonie, paralizie ipsilaterală a mușchilor palatului moale, faringelui și corzii vocale (leziune a nucleului dublu al perechilor IX-X de nervi cranieni).
• Lezarea talamusului (de obicei de origine vasculară) duce la pierderea tuturor tipurilor de sensibilitate pe partea corpului opusă leziunii. De regulă, sensibilitatea se îmbunătățește treptat, dar pe aceeași parte a corpului apar în cele din urmă dureri arzătoare („talamice”), care sunt provocate de orice stimul, în special de frig și stres emoțional. Aceste dureri sunt de natură dureroasă, difuză și pot fi observate pe fondul unei creșteri a pragului de sensibilitate la durere. În același timp, se detectează hemiataxie senzorială la nivelul extremităților contralaterale leziunii și hemianopsie. Se formează adesea o „mână talamică” (umărul este presat de corp, antebrațul și mâna sunt îndoite, mâna este pronată, falangele proximale ale degetelor sunt îndoite, restul sunt extinse).
• Când ramura posterioară a capsulei interne este afectată în treimea sa posterioară pe partea opusă a corpului, hemianestezia apare cu afectarea tuturor tipurilor de sensibilitate (leziunea fibrelor talamocorticale) și hemiataxie senzorială, adesea combinată cu hemianopsie contralaterală (implicarea radiației optice). Când procesul patologic implică întreaga ramură posterioară a capsulei interne, hemianestezia și hemianopsia se combină cu hemiplegie centrală contralaterală.
• Lezarea cortexului senzorial primar (girusul postcentral) provoacă o oarecare reducere a durerii, temperaturii și sensibilității tactile pe partea opusă a corpului. Nu este afectată întreaga jumătate a corpului, ci doar zona corespunzătoare proiecției focarului patologic. În plus, pot apărea parestezii (furnicături, târâre și amorțeală) la nivelul membrului afectat.

Tipurile complexe de sensibilitate reflectă munca analitică și sintetică a lobului parietal al creierului, integrând modalități senzoriale elementare. Prin urmare, este recomandabil să se studieze tipurile complexe de sensibilitate numai dacă se păstrează tipurile simple de sensibilitate generală. Astfel, la un pacient cu neuropatie periferică sau leziuni ale măduvei spinării, nu are prea mult sens să se testeze funcțiile senzoriale corticale.

• Simțul discriminativ este capacitatea de a diferenția între doi stimuli aplicați simultan pe zone apropiate ale suprafeței corpului. Pentru studiu se folosește o busolă sau două agrafe de hârtie. Pe zona studiată se aplică unul sau doi stimuli, pacientul fiind rugat să raporteze câți stimuli (unul sau doi) simte. Pragul sensibilității discriminative (adică distanța minimă dintre locurile în care se aplică stimulul, la care acesta este perceput ca fiind dublu) variază semnificativ în diferite zone ale corpului: vârfurile degetelor sunt cele mai sensibile (4 mm), zona spatelui este cea mai puțin sensibilă (7 mm).
• Simțul localizării este testat prin aplicarea stimulării tactile pe diferite părți ale corpului. Pacientul trebuie să determine locația atingerii.
• Stereognozia este capacitatea de a recunoaște un obiect familiar atingându-l cu ochii închiși. Pacientului i se cere să închidă ochii, i se dă un obiect familiar (o monedă, o cheie, o cutie de chibrituri) și i se cere să determine ce este. În mod normal, o persoană recunoaște obiecte și este chiar capabilă să determine valoarea diferitelor monede. Distrugerea lobului parietal inferior al oricăreia dintre emisfere provoacă astereognozie. În cazul leziunilor pe partea stângă, astereognozia apare la mâna dreaptă, în cazul leziunilor pe partea dreaptă, se observă o scădere bilaterală a gnozei tactile. Pacientul își păstrează capacitatea de a simți un obiect în mână, dar nu este capabil să-l recunoască prin atingere cu ochii închiși. În plus, se poate observa un defect al sensibilității discriminatorii și un simț al localizării.
• Simț spațial bidimensional (grafestezie). Pacientului i se cere să închidă ochii și să identifice o literă sau un număr pe care medicul îl desenează în palmă cu un obiect contondent. Comparăm percepția pe partea dreaptă și pe partea stângă.
• Senzația de greutate (barestezie). Pacientul compară greutatea a două obiecte de dimensiuni similare plasate în palmele mâinilor întinse. De obicei, obiectul ținut în mâna afectată se simte mai ușor, indiferent de greutatea sa.
• Testul de stimulare bilaterală sincronă este utilizat la pacienții cu leziuni ale lobului parietal pentru a detecta neglijarea spațială unilaterală (fenomenul de ignorare a unei jumătăți a spațiului) pe partea opusă leziunii. Subiectul este atins fie pe o parte a corpului (față sau mână), fie simultan pe zone simetrice pe ambele părți. Subiectul este rugat să raporteze ce parte a corpului (dreapta, stânga, ambele) este atinsă. Dacă subiectul recunoaște corect fiecare parte separat, dar când ambele jumătăți ale corpului sunt stimulate simultan, ghicește atingerea doar pe o parte, se diagnostichează neglijare hemispațială.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]