Disfonie funcțională: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Disfonia funcțională este o tulburare a funcției vocale, caracterizată prin închiderea incompletă a corzilor vocale în absența modificărilor patologice la nivelul laringelui; observată în afecțiuni nevrotice.

Sinonime

Fonastenie, afonie (afonie funcțională), disfonie hipotonică (disfonie hipokinetică, hipofuncțională), disfonie hipertonică (disfonie hiperkinetică, hiperfuncțională), disfonie hipohipertonică (voce cu pliuri vestibulare, pliuri false).

Codul ICD-10

Absent.

Epidemiologie

Boala este diagnosticată la 40% dintre pacienții cu tulburări de voce. Disfoniile hipotonice persistente reprezintă 80% din tulburările funcționale ale vocii.

Screening

Screeningul tulburărilor vocale se efectuează prin evaluarea vocii prin auz, a corespondenței acesteia cu sexul și vârsta pacientului. Modificările tonalității, timbrului, intensității și amplitudinii vocii, oboseala rapidă, afectarea fonației, respirației, inteligibilității și fluenței vorbirii indică o boală a aparatului vocal.

Clasificare

În funcție de tipul de producție a vocii și de natura închiderii corzilor vocale, se face distincție între: afonie; disfonie hipo-, hiper- și hipohipertonică. Conform factorului etiopatogenetic, se disting disfonia mutațională, psihogenă și spastică.

Cauzele disfoniei funcționale

Principalii factori etiologici în dezvoltarea tulburărilor funcționale ale vocii sunt considerați a fi caracteristicile constituționale, anatomice, congenitale ale aparatului vocal, suprasolicitarea vocală, factorii psihotraumatici, bolile respiratorii anterioare, sindromul astenic de orice etiologie. Tulburările hipotonice se pot dezvolta și pe fondul tăcerii prelungite, precum și după intervenții chirurgicale la nivelul laringelui cu atrofierea corzilor vocale. Tulburările de anxietate și depresie sunt cauza disfoniei funcționale în 29,4% dintre cazuri și a disfoniei spasmodice în 7,1% din cazuri. Tulburările hormonale sunt diagnosticate la 52% dintre pacienții cu disfonie funcțională, cel mai adesea bolile tiroidiene. Alte cauze sunt bolile neurologice precum boala Parkinson și miastenia, traumatismele cranio-cerebrale, accidentele vasculare cerebrale etc.

Patogeneza disfoniei funcționale

Disfoniile funcționale sunt manifestări ale perturbărilor proceselor la diferite niveluri ale relațiilor reflexe condiționate. În timp, ele dobândesc caracterul unei patologii a părții predominant periferice a aparatului vocal - laringele.

Modificările funcționale sunt reversibile, dar în unele cazuri pot duce la modificări organice ale laringelui. De exemplu, disfonia hipotonică pe termen lung sau afonia psihogenă duc la dezvoltarea laringitei atrofice cu formarea unui șanț al pliurilor vocale. În același timp, se formează o fonație falsă, care provoacă hipertrofia pliurilor vestibulare. Disfonia hiperkinetică este cauza tulburărilor persistente ale microcirculației pliurilor vocale și a apariției granuloamelor, ulcerelor, polipilor, nodulilor și altor patologii ale laringelui. La pacienții vârstnici, dezvoltarea tulburărilor funcționale ale funcției vocale se datorează modificărilor legate de vârstă ale laringelui și ale organismului în ansamblu; acestea se caracterizează prin disfonie hipotonică.

Mecanismul dezvoltării bolii în timpul mutației vocale este asociat cu decoordonarea tranziției de la mecanismul de falset al formării vocii la cel toracic. În perioada mutației, frecvența tonului fundamental se modifică, fiind asociată cu mărirea laringelui. La băieți, înălțimea vocii scade cu o octavă, corzile vocale se lungesc cu 10 mm și se îngroașă. La fete, înălțimea vocii scade cu 3-4 semitonuri, iar lungimea corzilor vocale se modifică cu 4 mm. În mod normal, mutația se desfășoară în decurs de 3-6 luni. Tulburările hormonale și factorii psihoemoționali pot fi cauzele mutației patologice.

Patogeneza disfoniei spasmodice nu a fost încă pe deplin studiată. Boala este clasificată ca o formă focală de distonie musculară, alături de nozologii precum torticolisul spasmodic, crampa scriitorului etc.

Simptomele disfoniei funcționale

Tabloul clinic al disfoniei funcționale este cauzat de o încălcare a funcției vocale de diferite grade de severitate.

Disfonia hipotonică este o tulburare a funcției vocale cauzată de scăderea tonusului corzilor vocale și a altor mușchi implicați în formarea vocii. Se observă oboseală rapidă a vocii și răgușeală aspirată.

Disfonia hipertonică este o tulburare a funcției vocale cauzată de o creștere a tonusului corzilor vocale. Fonația se realizează cu tensiune în mușchii gâtului, vocea este aspră, iar răgușeala este pronunțată.

Disfonia hipohipertonică (vocea cu pliuri vestibulare) este o tulburare a funcției vocale datorată scăderii tonusului pliurilor vocale cu formarea fonației la nivelul pliurilor vestibulare și dezvoltarea ulterioară a hipertrofiei acestora.

Afonia este lipsa sonorității vocii, menținând în același timp o vorbire șoptită.

Disfonia sau afonia psihogenă este o tulburare a funcției vocale, al cărei principal factor etiologic este considerat a fi psihogen.

Disfonia mutațională este o tulburare vocală care apare în perioada mutației.

Disfonia spasmodică este o tulburare vocală caracterizată prin fonație tensionată, comprimată, intermitentă, tremor, răgușeală și probleme de inteligibilitate a vorbirii. Există forme abductor și adductor. În timpul vorbirii, se observă spasme diafragmatice. Se diagnostichează tulburări de articulație și modificări ale sferei psihoemoționale. Examenul clinic și neurologic relevă patologie organică sub forma sindroamelor distonice (cum ar fi sindromul scriitorului și blefarospasmul, torticolisul etc.).

Diagnosticul disfoniei funcționale

Disfonia funcțională este caracterizată printr-o tulburare pe termen lung a funcției vocale - câteva săptămâni, luni și chiar ani. Se observă instabilitatea acesteia, vocea se înrăutățește după efort, pe fondul unei deteriorări a stării generale, după infecții virale.

Examen fizic

De mare importanță pentru diagnosticarea tulburărilor vocale, în special a celor de natură funcțională, este evaluarea subiectivă a vocii, care poate fi completată prin teste de stres (de exemplu, citirea cu voce tare timp de 40 de minute), precum și prin testarea psihologică pentru identificarea tulburărilor somatoforme. Atunci când se ascultă vorbirea, se acordă atenție tonalității, forței, gamei dinamice de lucru, timbrului, caracteristicilor atacului vocal, dicției, naturii respirației fonaționale, funcționării aparatului articulator, stării mușchilor gâtului și posturii persoanei examinate.

Cercetare instrumentală

Pentru diagnosticul diferențial al tulburărilor vocale se efectuează laringo-microlaringo-, microlaringostrobo-, vibeolaringostrobo-, endofibrolaringolaringo- laringoscopie, traheoscopie, analiză acustică a vocii, determinarea timpului de fonație maximă, analiză spectrală computerizată a vocii, evaluarea funcției respirației externe, gloto- și electromiografie, tomografie cu raze X a laringelui și traheei, CT al laringelui.

În disfonia hipotonică, examenul microlaringoscopic relevă închiderea incompletă a glotei în timpul fonației. Forma acesteia poate fi diferită - sub forma unui oval alungit, a unei fante liniare sau a unui triunghi în treimea posterioară a pliurilor vocale. Forma atrofică se caracterizează prin subțierea marginii pliului vocal sub forma unui șanț, atrofierea pliurilor vocale. Examinarea microlaringostroboscopică ne permite să identificăm predominanța vibrațiilor fonatorii slăbite ale pliurilor vocale de amplitudine mică sau medie, uniforme ca frecvență. Deplasarea membranei mucoase de-a lungul marginii pliului vocal este determinată destul de clar. Examinarea acustică relevă o scădere a timpului de fonație maximă la o medie de 11 secunde, o scădere a intensității vocii la femei la 67 dB, la bărbați - la 73 dB. În forma atrofică, vibrațiile fonatorii sunt absente sau asincrone ca frecvență și amplitudine, toți pacienții fiind caracterizați prin închiderea incompletă a glotei. Deplasarea membranei mucoase de-a lungul marginii libere nu este determinată. În caz de afonie, în timpul laringoscopiei se observă absența închiderii pliurilor vocale.

Tabloul laringoscopic al disfoniei hipertonice este caracterizat printr-o creștere a modelului vascular, membrana mucoasă este adesea hiperemică, iar fonația relevă închiderea pliurilor vocale. Treptat, se formează o voce fals-pliată. Microlaringostroboscopia se caracterizează printr-o prelungire a fazei de închidere, fluctuații de amplitudine mică cu o ușoară deplasare a membranei mucoase de-a lungul marginii. Disfonia hipertonică duce adesea la dezvoltarea de granuloame, noduli, hemoragii ale pliurilor vocale și laringită cronică. Cu o evoluție lungă, se formează o voce fals-pliată. Se dezvoltă hipertrofia pliurilor vestibulare. În unele cazuri, pliurile vocale nu sunt vizibile, iar fonația vizualizează închiderea celor vestibulare.

În disfonia mutațională, imaginea laringelui poate fi normală; uneori se detectează o creștere a modelului vascular al pliurilor vocale, o fisură ovală în timpul fonației sau o fisură triunghiulară în părțile posterioare ale laringelui („triunghi mutațional”).

În forma abductor a disfoniei spasmodice, imaginea microlaringoscopică este caracterizată prin semne de disfonie hiperfuncțională: închiderea pliurilor vocale, fonație falsă și tremor al pliurilor vocale și creșterea patternului vascular. În forma adductor, pliurile vocale nu se închid în timpul fonației, formând un spațiu pe întreaga lungime.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial este necesar în cazul afoniei cu paralizie laringiană bilaterală, când pacientul păstrează o tuse vocalizată. Este posibilă efectuarea unui test cu sufocare. Dacă se pierde controlul auditiv al vocii, este posibilă restabilirea completă a acesteia.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

În procesul de diagnosticare și tratament al tulburărilor vocale este necesară o abordare multidisciplinară cu implicarea unui neurolog, endocrinolog, psihiatru și logoped în procesul de reabilitare.

Tratamentul disfoniei funcționale

Abordarea tratamentului disfoniei funcționale trebuie să fie complexă. Este necesară influențarea factorilor etiopatogenetici: tratamentul bolilor somatice generale, tulburărilor somatomorfice, curățarea focarelor de infecție cronică.

Obiectivele tratamentului

Formarea unor abilități corecte de fonație stabilă, creșterea rezistenței aparatului vocal.

Indicații pentru spitalizare

Spitalizarea este indicată atunci când este necesar tratamentul chirurgical.

Tratament non-medicamentos

Cea mai eficientă metodă de tratare a tulburărilor funcționale ale funcțiilor vocale este fonopedia. Se utilizează în mod activ exerciții de articulație și respirație. Acupunctura, psihoterapia și fizioterapia, precum și masajul zonei cervicale. Dintre metodele fizioterapeutice pentru disfonia hipotonică, se recomandă utilizarea stimulării electrice a mușchilor laringieni cu curenți diadinamici, amplipuls și electroforeza laringelui cu sulfat de metil neostigmină. Disfonia mutațională nu necesită terapie specială, cu excepția tratamentului bolilor concomitente, psihoterapiei raționale și fonopediei.

Tratament medicamentos

Terapia medicamentoasă pentru disfonia hipotonică include stimulente (rizomi și rădăcini de Eleutherococcus senticosus, vitamine B, metilsulfat de neostigmină 10-15 mg administrat oral de 2 ori pe zi timp de 2 săptămâni și medicamente care îmbunătățesc microcirculația corzilor vocale.

În cazul disfoniei hipotipertonice și fonației false, se efectuează terapia antiinflamatorie generală și locală a laringitei hipertrofice.

Tratamentul disfoniei spasmodice se efectuează împreună cu neurologii. Se utilizează medicamente GABAergice, blocaje musculare laringiene, masaj muscular cervical și fonoforeză.

Tratament chirurgical

În cazurile de disfonie hipotonică persistentă severă, sunt indicate intervenții chirurgicale de implantare sau tiroplastie, al căror scop este de a spori adducția pliurilor vocale. În cazul fonației false a pliurilor cu hipertrofie a pliurilor vestibulare, tratamentul chirurgical constă în îndepărtarea zonelor hipertrofiate ale pliurilor vestibulare. În perioada postoperatorie, pe lângă terapia antiinflamatorie, se efectuează fonopedie și tratament stimulator, care vizează creșterea tonusului pliurilor vocale adevărate.

Managementul ulterioar

În unele cazuri, este necesară continuarea fonopediei timp de câteva luni. Atunci când se tratează persoane cu profesii de vorbire vocală, în special vocaliști, este necesară observarea pe termen lung cu corectarea încărcăturii vocale.

Pacientului trebuie să i se reamintească faptul că o modificare a vocii este un simptom al unei boli a aparatului vocal, necesitând o vizită la un otorinolaringolog pentru a diagnostica o tulburare vocală; nerespectarea recomandărilor medicului, inclusiv a celor privind igiena vocală, poate duce la dezvoltarea unei patologii organice a laringelui.

În cazul disfoniei funcționale, perioada de invaliditate variază de la persoană la persoană și este în medie de 14-21 de zile.

Prognoză

În mare parte favorabil. Încălcarea persistentă a funcției vocale, natura pe termen lung a cursului duce la deteriorarea comunicării pacientului. Tulburările funcționale ale vocii, în absența unei terapii adecvate, reduc capacitatea de muncă a persoanelor practic sănătoase, creează o amenințare la adresa capacității de muncă.

Prevenirea

Prevenirea tulburărilor funcției vocale constă în primul rând în menținerea igienei vocale, dezvoltarea abilităților de fonație corectă și antrenarea vocii de vorbire și cântare, în special la persoanele cu profesii în domeniul vocii și vorbirii. Diagnosticarea și tratarea la timp a bolilor somatice generale care duc la dezvoltarea disfoniei sunt de mare importanță.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]