Strategii de tratament pentru nefropatia diabetică

Strategia de tratament a nefropatiei diabetice poate fi împărțită în trei etape:

• Prevenirea primară a nefropatiei diabetice, care vizează prevenirea dezvoltării patologiei renale la pacienții cu normoalbuminurie;
• prevenția secundară a nefropatiei diabetice (tratamentul pacienților cu microalbuminurie pentru a preveni stadiul proteinuric sever al nefropatiei diabetice);
• Prevenirea terțiară a nefropatiei diabetice (măsuri terapeutice la pacienții cu diabet zaharat cu proteinurie pentru a încetini declinul funcției de filtrare renală și progresia insuficienței renale cronice).

Prevenție primară

Scopul prevenției primare a nefropatiei diabetice este de a preveni dezvoltarea microalbuminuriei la pacienții cu diabet zaharat cu albuminurie normoactivă, care prezintă un risc crescut de a dezvolta boală renală diabetică. Grupul de risc pentru dezvoltarea microalbuminuriei include pacienții cu diabet zaharat cu:

• compensare nesatisfăcătoare a metabolismului carbohidraților (HbA1c>7%);
• durata diabetului zaharat mai mare de 5 ani;
• hiperfiltrare și rezervă renală funcțională epuizată;
• prezența retinopatiei;
• prezența hiperlipidemiei.

Compensarea metabolismului carbohidraților se realizează prin selecția rațională a medicamentelor hipoglicemiante. Datele din studii ample indică faptul că compensarea optimă a metabolismului carbohidraților (reducerea HbA1c la un nivel mai mic de 7,5%) a permis reducerea riscului de microalbuminurie cu 34% și a proteinuriei cu 43% în studiul DCCT și reducerea riscului de microangiopatie cu 25% în studiul UKPDS.

Se discută utilizarea inhibitorilor ECA pentru normalizarea hemodinamicii intrarenale în doză supresoare (5 mg/zi). În studiile efectuate de MV Shestakova la pacienții cu diabet zaharat cu hiperfiltrare și lipsă de rezervă renală funcțională, tratamentul cu inhibitori ECA în doză supresoare timp de 1 lună a dus la restabilirea parametrilor hemodinamici intraglomerulari. Cu toate acestea, pentru dezvoltarea finală a tacticilor de tratament, sunt necesare studii randomizate controlate de amploare.

Astfel, principiile principale ale prevenției primare a nefropatiei diabetice sunt considerate a fi compensarea ideală (optimă) a metabolismului carbohidraților - menținerea HbA1c <7,5% și prescrierea inhibitorilor ECA în prezența semnelor de hipertensiune intraglomerulară (în absența rezervei renale funcționale) chiar și cu tensiune arterială normală.

Prevenție secundară

Prevenirea secundară a nefropatiei diabetice implică măsuri terapeutice care vizează prevenirea progresiei modificărilor patologice la nivelul rinichilor la pacienții cu diabet zaharat cu nefropatie diabetică în stadiul de microalbuminurie. După cum s-a menționat anterior, aceasta este ultima etapă reversibilă a nefropatiei diabetice, așa că este extrem de important să o diagnosticați în timp util și să luați toate măsurile preventive necesare.

Pot fi identificați câțiva dintre cei mai importanți factori de risc pentru progresia rapidă a nefropatiei diabetice în stadiul de microalbuminurie:

• HbA1c > 7,5%; albuminurie mai mare de 100 mg/zi;
• tensiune arterială > 130/85 mmHg;
• colesterol seric total mai mare de 5,2 mmol/l.

Ca și în etapa anterioară, principalele principii terapeutice care vizează prevenirea tranziției microalbuminuriei la proteinurie includ compensarea metabolismului carbohidraților, corectarea hemodinamicii intrarenale și, dacă este necesar, terapia antihipertensivă și hipolipemiantă.

Pentru a compensa metabolismul carbohidraților la pacienții cu diabet zaharat de tip 1, practicarea insulinoterapiei intensive ar trebui să fie fundamentală în obținerea unui control metabolic de înaltă calitate. Până în prezent, au fost efectuate peste 5 studii randomizate multicentrice de amploare, care confirmă avantajele insulinoterapiei intensive comparativ cu terapia tradițională în obținerea unei compensări bune a diabetului zaharat și prevenirea progresiei nefropatiei diabetice în stadiul de microalbuminurie.

Analizând rezultatele studiilor, s-a constatat că nu fiecare nivel de microalbuminurie este reversibil, chiar și cu compensarea optimă a metabolismului carbohidraților. Astfel, în studiile Steno s-a demonstrat că, la un nivel de microalbuminurie mai mic de 100 mg/zi, compensarea diabetului zaharat a dus la o scădere a excreției de albumină în urină până la valori normale, iar la microalbuminurie > 100 mg/zi, chiar și cu compensarea pe termen lung a diabetului zaharat, excreția de albumină în urină nu a scăzut.

Un număr mare de studii randomizate, dublu-orb, controlate au fost efectuate pentru a studia activitatea nefroprotectoare a inhibitorilor ECA cu o durată de la 2 la 8 ani la pacienți normotensivi cu diabet zaharat de tip 1 și nefropatie diabetică în stadiul de microalbuminurie. Toate studiile, fără excepție, au condus la un consens conform căruia inhibitorii ECA inhibă eficient progresia nefropatiei diabetice în stadiul de microalbuminurie. Cel mai mare studiu a constatat că, din 235 de pacienți cu diabet zaharat de tip 1 cu microalbuminurie, după 2 ani de tratament, proteinuria s-a dezvoltat la doar 7% dintre pacienții care au primit captopril și la 21% dintre pacienții care au primit placebo (Grupul de studiu Microalbuminuria Captopril, 1996). Tratamentul pe termen lung (mai mult de 8 ani) cu inhibitori ECA la pacienții cu microalbuminurie permite, de asemenea, păstrarea funcției de filtrare a rinichilor, prevenind o scădere anuală a SCF.

Există mai puține date de la autori străini și interni privind utilizarea inhibitorilor ECA la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 în comparație cu pacienții cu diabet zaharat de tip 1, dar acestea nu sunt mai puțin convingătoare. Un efect nefroprotector pronunțat în urma utilizării medicamentelor în acest grup a fost obținut și la acești pacienți. Primul studiu randomizat pe termen lung, dublu-orb, privind utilizarea unui inhibitor ECA la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu microalbuminurie a arătat că, după 5 ani de tratament cu medicamentul, proteinuria s-a dezvoltat doar la 12% dintre pacienți, în timp ce cu tratamentul placebo - la 42% dintre pacienți. Rata anuală de scădere a SCF la pacienții tratați cu inhibitori ECA a încetinit de 5 ori comparativ cu pacienții care au primit placebo.

Când se detectează dislipidemie (hipercolesterolemie și/sau hipertrigliceridemie) la pacienții cu microalbuminurie, este necesară efectuarea unui set de măsuri care vizează normalizarea metabolismului lipidic, deoarece hiperlipidemia este unul dintre principalii factori în progresia nefropatiei diabetice. Aceste măsuri includ atât terapia non-medicamentoasă, cât și administrarea de medicamente active. Terapia hipolipemiantă de succes poate încetini semnificativ rata de dezvoltare a nefropatiei diabetice.

Restaurarea hemodinamicii intrarenale afectate poate fi realizată prin metode non-medicamentoase, în special prin consumul limitat de proteine animale. Studiile experimentale au arătat că o dietă bogată în proteine duce la o creștere a hipertensiunii intraglomerulare și, în consecință, la o progresie rapidă a glomerulosclerozei. Din acest motiv, în stadiul de microalbuminurie, se recomandă limitarea moderată a aportului de proteine din alimente pentru a reduce hipertensiunea intraglomerulară. Conținutul optim de proteine din dietă în acest stadiu al afectării renale nu trebuie să depășească 12-15% din aportul caloric zilnic total din alimente, care nu depășește 1 g de proteine la 1 kilogram de greutate corporală.

Principii de bază ale prevenției secundare a nefropatiei diabetice:

• compensarea ideală (optimă) a metabolismului carbohidraților - menținerea HbA1c <7,5%;
• utilizarea inhibitorilor ECA în doze subpresoare la niveluri normale ale tensiunii arteriale și în doze terapeutice medii atunci când tensiunea arterială crește;
• efectuarea terapiei hipolipemiante (în caz de hiperlipidemie severă);
• o dietă cu restricție moderată de proteine animale (nu mai mult de 1 g de proteine la 1 kg de greutate corporală).

Prevenție terțiară

Prevenirea declinului rapid al funcției de filtrare renală și a dezvoltării insuficienței renale cronice la pacienții cu diabet zaharat în stadiul proteinuric al nefropatiei diabetice se numește prevenție terțiară a nefropatiei diabetice.

Factori de risc pentru declinul rapid al funcției renale de excreție a azotului la pacienții cu diabet zaharat în stadiul de proteinurie: HbA1c > 8%, tensiune arterială > 130/85 mmHg, hiperlipidemie (colesterol seric total peste 5,2 mmol/l, trigliceride serice peste 2,3 mmol/l), proteinurie peste 2 g/zi, dietă bogată în proteine (peste 1 g de proteine la 1 kg greutate corporală), lipsa tratamentului sistematic al hipertensiunii arteriale (în special cu inhibitori ai ECA).

Pe baza factorilor de risc enumerați pentru dezvoltarea rapidă a insuficienței renale cronice, principalele principii terapeutice în această etapă sunt compensarea metabolismului carbohidraților, corectarea tensiunii arteriale, terapia hipolipemiantă și o dietă hipoproteică.

La pacienții cu diabet zaharat de tip 1, cea mai rațională metodă de menținere a compensării/subcompensării metabolismului carbohidraților în stadiul de proteinurie rămâne metoda insulinoterapiei intensive; la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, utilizarea medicamentelor hipoglicemiante orale. Dacă acestea sunt ineficiente, pacienții sunt transferați la insulinoterapie.

În stadiul de proteinurie, soarta ulterioară a pacientului cu diabet zaharat depinde de selecția cu succes a medicamentelor antihipertensive. Dacă pacientul cu nefropatie diabetică severă reușește să stabilizeze tensiunea arterială la un nivel care nu depășește 130/85 mm Hg, rata de scădere a funcției de filtrare a rinichilor încetinește de 3-5 ori, ceea ce întârzie semnificativ apariția insuficienței renale terminale. Inhibitorii ECA, care au un puternic efect antihipertensiv și nefroprotector, sunt cei mai eficienți la pacienții cu nefropatie diabetică în stadiul de proteinurie. Pentru a spori efectul antihipertensiv, medicamentele din acest grup pot fi combinate cu blocante ale canalelor de calciu, diuretice, beta-blocante.

Terapia hipolipidemică activă pentru diabet trebuie inițiată numai după ce s-a obținut compensarea (sau subcompensarea) metabolismului carbohidraților. Dacă nivelul colesterolului rămâne între 5,2-6,2 mmol/l, se prescrie o terapie hipolipidemică non-medicamentoasă, care include urmarea unei diete hipocolesterolemice, creșterea volumului de activitate fizică, limitarea consumului de alcool etc. Dacă astfel de măsuri nu duc la o scădere a nivelului de colesterol în decurs de 3 luni, atunci se prescrie terapia hipolipidemică medicamentoasă.

Terapia hipolipidemică medicamentoasă activă este prescrisă imediat în cazul unor niveluri foarte ridicate ale colesterolului seric (mai mult de 6,5 mmol/l), deoarece astfel de valori ale colesterolului sunt asociate cu un risc crescut de mortalitate din cauza patologiei cardiovasculare.

În stadiul de proteinurie pronunțată, se introduce o reducere mai strictă a consumului de proteine animale - la 0,7-0,8 g la 1 kg greutate corporală. Astfel de restricții sunt necesare pentru a reduce sarcina hemodinamică asupra rinichilor cauzată de o dietă bogată în proteine și pentru a reduce sarcina de filtrare a proteinelor asupra rinichilor. Eficacitatea unei diete hipoproteice la pacienții cu diabet zaharat a fost dovedită de mult timp în numeroase studii clinice care au arătat o scădere a proteinuriei, o încetinire a declinului progresiv al funcției de filtrare a rinichilor și stabilizarea tensiunii arteriale la pacienții cu un stadiu pronunțat de nefropatie diabetică. O astfel de restricție a consumului de proteine animale trebuie respectată nu numai de pacienții cu proteinurie moderată, ci și de pacienții cu sindrom nefrotic dezvoltat, când pierderile de proteine în urină depășesc 3,5 g / zi.