Stenoza laringiană cicatricială: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Stenoza cicatricială a laringelui este una dintre complicațiile frecvente ale bolilor infecțioase nespecifice și specifice ale laringelui (abcese, flegmon, gumă, tuberculoide, lupus etc.), precum și ale leziunilor acesteia (răni, traumatisme contondente, arsuri), care duc la obstrucția cicatricială a laringelui și la dezvoltarea sindromului de insuficiență respiratorie cronică a laringelui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ce cauzează stenoza cicatricială a laringelui?

Cauzele stenozei cicatriciale a laringelui pot fi împărțite în trei categorii:

1. posttraumatice, rezultate în urma unui accident, și postoperatorii (iatrogene);
2. procese inflamatorii ulcero-necrotice cronice;
3. procese inflamatorii acute.

Stenoza cicatricială a laringelui poate apărea ca urmare a traumatismelor și leziunilor laringiene, în special atunci când cartilajele laringiene și fragmentele acestora care formează scheletul său sunt deteriorate și deplasate. Perichondrita și condrita secundară care apar în cazul plăgilor deschise ale laringelui sau al leziunilor laringelui cauzate de lichide caustice duc adesea la necroză, prăbușirea pereților laringieni și stenoza cicatricială a acestuia. După cum arată practica clinică, chiar și utilizarea la timp a unui tratament complex, inclusiv a celor mai moderne antibiotice, nu previne întotdeauna complicațiile posttraumatice care duc la stenoza cicatricială a laringelui.

O altă cauză nu mai puțin frecventă a stenozei cicatriciale a laringelui sunt intervențiile chirurgicale asupra acestuia. Astfel, tireotomia (laringofisura), efectuată pentru cordectomie în caz de paralizie a nervului recurent sau cancer in situ al corzii vocale, sau laringectomia parțială, se poate termina cu stenoză cicatricială a laringelui, mai ales dacă pacientul este predispus la formarea cicatricilor keloide.

Intervențiile chirurgicale efectuate ca îngrijiri de urgență pentru asfixie (traheotomie, conicotomie etc.) pot duce la stenoză severă a laringelui și traheei, împiedicând decanularea. Conform lui C. Jackson, 75% din stenozele laringelui și traheei apar în acest mod ca urmare a intervențiilor chirurgicale urgente asupra laringelui și traheei. Stenoza cicatricială a laringelui poate fi cauzată și de leziuni care apar în timpul intubației traheale, dacă tubul de intubație se află în laringe și trahee mai mult de 24-48 de ore. Bolile infecțioase acute care provoacă leziuni laringelui (difterie, rujeolă, scarlatină, herpangina etc.) contribuie la o astfel de stenoză, în care escarele profunde din laringe cu leziuni ale pericondrului apar mai ales devreme. Aceste complicații sunt deosebit de frecvente la copii, al căror laringe este suficient de îngust pentru a găzdui un tub de intubație pentru o perioadă lungă de timp.

Adesea, un tub de traheotomie, chiar dacă traheotomia a fost efectuată lege artis, poate provoca formarea de escare, ulcere, granulații, în special așa-numitul pinten supracranian, care apare ca urmare a presiunii tubului asupra peretelui anterior al traheei, care, apropiindu-se de peretele posterior al traheei, provoacă o îngustare a lumenului acesteia din urmă.

În unele cazuri, în această zonă se formează granulații, blocând complet lumenul traheei deasupra tubului de traheotomie. Apariția acestor granulații este adesea cauza îngrijirii insuficiente a traheostomiei și a canulei, care nu sunt înlocuite în timp util și nu sunt curățate sistematic. Utilizarea unei canule extinse poate provoca anchiloza articulațiilor cricoaritenoidiene, iar la copii - întârzierea dezvoltării laringelui.

Stenoza cicatricială a laringelui poate apărea ca urmare a intervențiilor chirurgicale planificate asupra laringelui sau a utilizării cauterizării chimice sau diatermice. Această stenoză este deosebit de frecventă după extirparea papiloamelor laringiene la copiii mici. S-a observat că utilizarea chirurgiei laser endolaringiene are un efect mai favorabil asupra procesului postoperator al plăgii. Utilizarea dozelor masive de iradiere a laringelui în tumorile maligne, care provoacă epiteliită de radiații, este adesea complicată de formarea stenozei cicatriciale a laringelui. Procesele ulcero-proliferative cronice din laringe sunt în prezent rare și nu provoacă atât de des stenoză cicatricială a laringelui. Cu toate acestea, dacă apar aceste procese, ele lasă în urmă leziuni profunde cu cicatrici masive ale laringelui și apariția unei stenoze extinse. Cel mai semnificativ factor în apariția stenozei cicatriciale a laringelui este procesul gumatos în perioada terțiară a sifilisului. Gumele ulceroase după vindecare lasă în urmă cicatrici adânci care se formează în vestibulul laringelui sau în spațiul subglotic. Modificări similare sunt cauzate atât de formele productive, cât și de cele ulcero-proliferative ale tuberculozei laringiene. Cu toate acestea, lupusul laringian lasă în urmă cicatrici în principal în zona epiglotei, în timp ce stenoza cavității laringiene apare foarte rar. Cauza stenozei cicatriciale a laringelui este scleroma.

O cauză frecventă a stenozei cicatriciale a laringelui sunt procesele inflamatorii banale însoțite de deteriorarea stratului submucosal și a perichondrului.

În cazuri rare, stenoza cicatricială a laringelui apare ca o complicație a manifestărilor laringiene ale anumitor boli infecțioase (difterie, tifos și febră tifoidă, gripă, scarlatină etc.), care au fost observate mult mai des în perioada pre-antibiotică.

Anatomia patologică a stenozei cicatriciale a laringelui

De obicei, stenoza cicatricială a laringelui apare în cele mai înguste părți ale acestui organ, în special la nivelul pliurilor vocale și în spațiul subglotic și cel mai adesea la copii. Cel mai adesea, stenoza cicatricială a laringelui apare ca o consecință a proceselor proliferative, având ca rezultat dezvoltarea țesutului conjunctiv care se transformă în țesut fibros, care are tendința în procesul de dezvoltare la contracția fibrelor și contracția structurilor anatomice din jur. Dacă procesul alterativ afectează și cartilajele laringelui, atunci acestea se deformează și se colapsează în lumenul laringelui cu formarea unor cicatrici deosebit de puternice și masive. În formele mai ușoare de stenoză cicatricială a laringelui, la nivelul pliurilor vocale, acestea sunt imobilizate, iar în cazurile de deteriorare a articulațiilor laringelui, apare anchiloza acestora, în timp ce funcția respiratorie poate rămâne într-o stare satisfăcătoare, dar formarea vocii este puternic afectată.

După ce procesul inflamator (ulcerație, granulație, granuloame specifice) dispare, la locul inflamației au loc procese reparative, cauzate de apariția fibroblastelor și formarea țesutului cicatricial dens. Severitatea procesului cicatricial depinde direct de profunzimea leziunii laringelui. Stenoza cicatricială deosebit de pronunțată a laringelui apare după condropericondrită. În unele cazuri, procesele inflamatorii cronice din laringe pot provoca dezvoltarea stenozei cicatriciale a acestuia fără ulcerație prealabilă. Un exemplu tipic în acest sens este scleromul laringian, ale cărui infiltrate sunt localizate în principal în spațiul subglotic. În cazuri rare, poate apărea stenoza totală a laringelui cu formarea unui „dop” calos care umple complet lumenul laringelui și secțiunea inițială a traheei.

Simptomele stenozei cicatriciale a laringelui

Formațiunile cicatriciale minore din epiglotă sau vestibulul laringelui pot provoca simptome de stenoză cicatricială a laringelui, cum ar fi răgușeală periodică, sufocare, uneori senzație de iritație și parestezie, provocând tuse paroxistică. Dacă există o limitare a mobilității corzilor vocale cu o oarecare adducție, atunci insuficiența funcției respiratorii a laringelui se poate manifesta în timpul efortului fizic (dispnee). Cu stenoză cicatricială semnificativă a laringelui, apare o stare de insuficiență constantă a funcției respiratorii a laringelui, a cărei severitate este determinată de gradul de stenoză și de viteza de dezvoltare a acesteia. Cu cât stenoza laringelui se dezvoltă mai lent, cu atât pacientul se adaptează mai bine la deficitul de oxigen rezultat și invers. Dacă un pacient traheotomizat dezvoltă semne de insuficiență respiratorie, atunci în marea majoritate a cazurilor aceasta se datorează îngustării lumenului tubului de inserție prin uscarea secrețiilor. Trebuie avut în vedere faptul că, în prezența stenozei cicatriciale compensate a laringelui, apariția laringitei banale acute poate duce la stenoză acută a laringelui cu consecințe imprevizibile.

Examinarea endoscopică a laringelui relevă de obicei diverse aspecte ale stenozei cicatriciale a laringelui; adesea, laringoscopia în oglindă nu reușește să evidențieze lumenul prin care are loc respirația. Pe lângă afectarea funcției respiratorii a laringelui, se observă adesea și afectarea funcției fonatorii de diferite grade - de la răgușeala periodică a vocii până la incapacitatea completă de a pronunța un sunet în orice tonalitate. În aceste cazuri, este posibilă doar vorbirea șoptită.

Diagnosticul stenozei cicatriciale a laringelui

Diagnosticul stenozei cicatriciale a laringelui, ca atare, nu cauzează dificultăți (anamneză, laringoscopie - indirectă și directă), dificultățile pot apărea doar în stabilirea cauzelor acesteia în absența unor date anamnestice clare. Dacă aceleași modificări ca în laringe sunt detectate în nazofaringe și faringe, atunci trebuie presupus că fenomenele cicatriciale identificate se datorează unui proces sifilitic, lupic sau sclerom. În acest caz, se utilizează metode de diagnostic serologic și biopsie.

În prezența stenozei cicatriciale a laringelui, de orice etiologie, în toate cazurile se efectuează o examinare cu raze X a organelor toracice, o radiografie a laringelui, laringoscopie directă și traheoscopie. Sub anumite indicații, se examinează și esofagul pentru a exclude afecțiunile acestuia care pot avea un efect advers asupra laringelui. Dacă pacientul a fost deja supus unei traheotomii, atunci examinarea endoscopică a laringelui nu provoacă complicații. Dacă laringoscopia se efectuează pe fondul insuficienței respiratorii, atunci aceeași încăpere trebuie să ofere posibilitatea efectuării unei traheotomii de urgență, deoarece în stenoza decompensată a laringelui, manipulările endoscopice pot provoca obstrucție laringiană cu dezvoltare rapidă a fulgerului (spasm, edem, blocarea tubului endoscopului) și asfixie acută. La pacienții traheotomizați, laringoscopia retrogradă poate fi efectuată printr-o traheostomie folosind o oglindă nazofaringiană sau un fibrolaringoscop. Această metodă poate fi utilizată pentru a stabili natura țesutului stenotic, extinderea acestuia, prezența unui „pinten” flotant etc. Stenoza cicatricială a spațiului subglotic este cea mai dificil de vizualizat. În acest caz, se utilizează examinarea tomografică și tomografia computerizată.

Diagnosticul diferențial al stenozei cicatriciale a laringelui se bazează pe datele anamnezice, laringoscopie, metode de cercetare suplimentare, inclusiv cele de laborator, dacă există suspiciunea prezenței unor boli specifice.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratamentul stenozei cicatriciale a laringelui

Tratamentul stenozei cicatriciale a laringelui este una dintre cele mai dificile sarcini din otorinolaringologie, aceasta fiind cauzată de tendința ridicată a țesuturilor laringiene de a forma stenoză cicatricială chiar și în cazul celor mai ușoare intervenții chirurgicale reconstructive. Într-o anumită măsură, formarea stenozei cicatriciale a laringelui poate fi prevenită sau redusă prin administrare de corticosteroizi, ameliorarea la timp a proceselor inflamatorii-necrotice locale, atât de natură vulgară, cât și specifică, tratamentul eficient al bolilor infecțioase generalizate manifestate prin afectarea laringelui. Dacă, ca parte a îngrijirilor de urgență, unui pacient i s-a efectuat o conicotomie sau o traheotomie superioară, atunci în viitorul apropiat este necesară efectuarea unei traheotomii inferioare, asigurând vindecarea fără complicații a plăgii „intercricotiroidiene” (conicotomie) sau a unei traheotomii superioare. În toate cazurile de tratament pentru stenoza cicatricială a laringelui, este necesar să se obțină o respirație naturală cât mai curând posibil, deoarece nu numai că previne formarea cicatricilor, dar asigură și dezvoltarea normală a laringelui și a funcției de vorbire la copii.

Traheotomia preventivă este acceptabilă pentru pacienții cu stenoză cicatricială cronică a laringelui și funcție respiratorie nesatisfăcătoare, deoarece, mai devreme sau mai târziu, această intervenție chirurgicală nu va ocoli acest pacient, ci va fi efectuată în grabă pentru indicații vitale. Pe de altă parte, deoarece astfel de stenoze necesită adesea o intervenție chirurgicală planificată pentru a restabili lumenul laringelui, prezența unei traheostomii este o condiție obligatorie pentru această intervenție.

Aderențele sau membranele cicatriciale situate între pliurile vocale sunt supuse diatermocoagulării sau îndepărtării cu ajutorul unui laser chirurgical. În majoritatea cazurilor, după această operație, este necesară separarea imediată a pliurilor vocale folosind un dilatator special, de exemplu, folosind un dilatator Ilyachenko, constând dintr-un tub de traheotomie și un balon gonflabil fixat de acesta, introdus în laringe între pliurile vocale timp de câteva zile.

Bujiile laringiene sunt solide și goale. Unele dintre ele sunt utilizate împreună cu tuburi de traheotomie. Cel mai simplu tip de bujie laringiană simplă, utilizată fără canulă de traheotomie, este un tampon din tifon de bumbac sub formă de cilindru cu diametrul și lungimea corespunzătoare; tamponul este introdus în partea îngustată a laringelui deasupra traheostomiei. Bujiile Schroetter din cauciuc goale sau bujiile metalice de diferite diametre sunt utilizate pentru a extinde laringele fără laringo-fisură prealabilă sau traheotomie. Datorită lungimii și formei lor, aceste bujii sunt ușor de introdus și pot rămâne în lumenul laringelui de la 2 la 60 de minute, pacienții înșiși ținându-le la intrarea în gură cu degetele. În timpul laringostomiei, se recomandă utilizarea unor teuri de cauciuc AF Ivanov pentru a extinde sau forma lumenul laringelui, care asigură respirația atât pe nas și pe gură, cât și printr-un tub.

Bujiile solide conectate la un tub de traheotomie (Tost, Bruggemann etc.) servesc doar ca dilatator, în timp ce cele goale („tuburile de fum” ale lui N.A. Pautov), similare cu un coș de sobă, sau canulele compozite de cauciuc ale lui I.I. Laskov etc., asigură suplimentar respirația pe gură și pe nas. În stenoza cicatricială care se extinde până la părțile superioare ale traheei, se utilizează tuburi de traheotomie extinse. La blocarea laringelui, anestezia acestuia este obligatorie numai în primele ședințe ale acestei proceduri; ulterior, pe măsură ce pacientul se obișnuiește cu blocajul, anestezia nu poate fi utilizată.

În cazurile de stenoză cicatricială extinsă a laringelui, se efectuează laringotomie cu îndepărtarea ulterioară a țesutului cicatricial, iar suprafețele sângerânde se acoperă cu lambouri epidermice libere fixate în laringe cu fixatoare (modele) de cauciuc adecvate. B. S. Krylov (1965) a propus efectuarea chirurgiei plastice laringiene cu un lambou neliber de membrană mucoasă mobilizat din zona laringofaringelui, care se fixează cu un balon gonflabil de cauciuc, a cărui presiune este reglată cu un manometru (prevenirea necrozei lamboului din cauza presiunii excesive).

Tratamentul stenozei cicatriciale a laringelui este extrem de dificil, ingrat și îndelungat, necesitând multă răbdare atât din partea medicului, cât și a pacientului. Adesea, sunt necesare multe luni, și adesea ani, pentru a obține cel puțin un rezultat satisfăcător. Iar rezultatul la care trebuie să tindem este de a oferi pacientului respirație laringiană și de a închide traheostomia. Pentru a realiza acest lucru, este necesar nu numai o tehnică chirurgicală microchirurgicală endolaringiană de calitate superioară, ci și mijloace endoscopice moderne și instrumente chirurgicale endoscopice. Tratamentul chirurgical trebuie completat cu îngrijire postoperatorie atentă, mijloace de prevenire a complicațiilor purulente și, după vindecarea suprafețelor plăgii și epitelizarea suprafețelor interne ale laringelui - și măsuri adecvate de reabilitare foniatrică.

Care este prognosticul pentru stenoza cicatricială a laringelui?

Stenoza cicatricială a laringelui are un prognostic diferit. Aceasta depinde de gradul de stenoză, de rata de dezvoltare a acesteia, de vârsta pacientului și, bineînțeles, de cauza apariției sale. Dacă stenoza cicatricială a laringelui este cauzată de un proces infecțios specific sau de un traumatism masiv al laringelui, atunci prognosticul pentru restabilirea funcției respiratorii a laringelui este determinat de boala de bază și de eficacitatea tratamentului acesteia. În ceea ce privește restabilirea funcției respiratorii a laringelui, cel mai grav prognostic este pentru stenoza tubulară totală și stenoza cicatricială a laringelui cauzată de condropericondirita extinsă a laringelui. Adesea, cu astfel de stenoze, pacienții sunt condamnați la traheostomie pe viață. Prognosticul la copii este complicat de dificultățile tratamentului și, dacă acesta din urmă este suficient de lung, de întârzieri în dezvoltarea laringelui și a funcției de vorbire.