Spondilometrie

Spondilometria este măsurarea parametrilor metrici și unghiulari care caracterizează starea coloanei vertebrale. Utilizarea valorilor cantitative obiective în vertebrologie este necesară pentru a prezice cursul deformărilor, a identifica procesele patologice locale, precum și pentru a permite reproducerea independentă a acelorași parametri de către diferiți cercetători și excluderea factorului subiectivitate la examinarea unui pacient și evaluarea rezultatelor tratamentului.

Parametrii metrici și unghiulari absoluți, precum și unii indicatori relativi exprimați în fracții zecimale și procente, sunt calculați clinic, pe baza datelor provenite din radiografii, tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică.

Importanța indicatorilor cantitativi nu trebuie supraestimată. Este un fapt cunoscut atunci când trei radiologi independenți au analizat aceleași radiografii ale unei coloane vertebrale deformate pentru a determina magnitudinea scoliozei. Fluctuațiile valorilor unghiulare măsurate au fost în medie de 3,5°, iar în unele cazuri au ajuns la 9°. Apoi, un radiolog, care nu a participat la primul studiu, a determinat magnitudinea scoliozei pe aceeași radiografie la intervale destul de lungi (câteva luni). Diferențele dintre rezultate au fost similare cu cele din primul studiu. Acest lucru ne permite să considerăm o valoare apropiată de 4° ca o eroare de măsurare acceptabilă, asociată cu motive subiective. Cu toate acestea, dacă, în timpul mai multor studii dinamice, se observă o repetabilitate unidirecțională a erorii (de exemplu, în direcția creșterii), atunci această valoare reflectă dinamica reală a procesului.

Considerând inutil să descriem toate metodele cunoscute de evaluare cantitativă a radiografiilor, ne-am limitat la cele care sunt în prezent cele mai utilizate pe scară largă în vertebrologie și ortopedia tradițională și, în plus, au o importanță fundamentală pentru caracterizarea patologiei coloanei vertebrale. Metodele speciale de spondilometrie utilizate în evaluarea nozologiilor specifice - deformități congenitale, spondilolisteză etc. sunt prezentate în secțiunile corespunzătoare ale cărții.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Metode clinice de spondilometrie

Mobilitatea coloanei vertebrale în plan frontal se măsoară cu trunchiul înclinat spre dreapta și spre stânga. Intervalul normal al mobilității laterale a coloanei vertebrale toracice, confirmat prin date radiografice, este de 20°-25° (10°-12° în fiecare direcție), iar al coloanei vertebrale lombare - 40°-50° (20°-25°).

Mobilitatea coloanei vertebrale toracice și lombare în plan sagital se măsoară în poziție ortostatistică prin modificarea distanței dintre procesele spinoase ale vertebrelor T1-T12 și T12-L5. La aplecarea înainte, aceste distanțe la un adult cresc în mod normal cu 4-6 cm (testul Ott) și respectiv 6-8 cm (testul Schober). Conform datelor radiografice, mobilitatea sagitală a coloanei vertebrale toracice este de 20°-25°, iar a coloanei vertebrale lombare de 40°.

Torsiunea spinală se evaluează clinic la vârful deformării, cu pacientul stând în picioare pe picioare drepte, cu trunchiul înclinat înainte (testul Adams). La nivelul celei mai mari asimetrii a mușchilor paravertebrali sau a coastelor, se măsoară înălțimea secțiunilor îndepărtate simetric de procesul spinos față de linia orizontală (așa-numita determinare a înălțimii cocoașei) sau unghiul de deviere al tangentei la secțiunile posterioare ale toracelui (metoda Schultes pentru determinarea unghiului de torsiune).

Pentru evaluarea clinică calitativă și cantitativă a coloanei vertebrale, se utilizează și conceptele de compensare și stabilitate a deformării în plan frontal. Deformarea este considerată compensată dacă linia verticală, coborâtă din procesul spinos al vertebrei C7, trece de-a lungul pliului intergluteal al unui pacient aflat în picioare. Magnitudinea decompensării (în mm) este determinată de magnitudinea deviației liniei verticale față de această poziție spre dreapta sau spre stânga. Deformarea este considerată clinic stabilă dacă linia verticală este proiectată la mijlocul distanței dintre picioare.

Metode de radiații ale spondilometriei

Examinarea standard cu raze X a coloanei vertebrale trebuie efectuată în două proiecții, cu pacientul în decubit dorsal și lateral. Este important de subliniat faptul că, atunci când se măsoară magnitudinea deformării, este necesar să se facă referire la metoda prin care a fost efectuată, deoarece diferența dintre rezultatele obținute folosind diferite metode poate fi de 10° sau mai mult.

Determinarea magnitudinii deformării coloanei vertebrale în plan frontal. Metodele de calculare a magnitudinii deformării coloanei vertebrale în plan frontal se bazează fie pe determinarea magnitudinii arcului de deformare dintre vertebrele neutre (metodele Cobb și Fergusson), fie pe suma componentelor de deformare - forma de pană a corpurilor vertebrale și a discurilor intervertebrale (metoda EA Abalmasova). Datorită complexității sale, metoda EA Abalmasova nu și-a găsit o aplicație practică largă și este utilizată în principal pentru evaluarea mobilității funcționale a segmentelor vertebrale-motorii individuale.

Cea mai utilizată metodă în ortopedie este metoda Cobb, bazată pe măsurarea unghiului format fie de intersecția unor linii drepte trasate tangente la rădăcinile arcurilor sau de-a lungul plăcilor terminale craniene sau caudale ale vertebrelor neutre superioare și inferioare, fie de perpendicularele restabilite pe acestea. Trebuie menționat că termenul „metoda Cobb” s-a format istoric, datorită activității practice active a lui J. Cobb (ortoped american), care a popularizat metoda Lippmann (1935) pentru evaluarea magnitudinii scoliozei.

Metoda lui Fergusson se bazează pe măsurarea unghiului format de intersecția liniilor care leagă punctele luate în mod convențional ca „centre” ale vertebrelor apicale, precum și ale vertebrelor neutre superioare și inferioare. Centrele vertebrelor sunt determinate de intersecția diagonalelor trasate pe radiografia anteroposterioară prin corpurile vertebrale.

Pentru caracteristicile calitative și cantitative ale mobilității deformării coloanei vertebrale, A. I. Kazmin a propus un indice de stabilitate, care este determinat de formula:

Ind _st = (180-a)/(180-a1),

Unde a este magnitudinea arcului scoliotic măsurat în poziție culcat, a1 este magnitudinea arcului măsurat în poziție ortopedică. În această formulă, magnitudinea unghiurilor a și a1 se calculează conform regulilor ortopediei clasice, adică de la 180°, iar unghiul măsurat este adiacent unghiului Cobb. Pentru deformări absolut rigide, valoarea indicelui este 1,0, pentru deformări mobile scade și tinde spre 0.

Determinarea magnitudinii deformării coloanei vertebrale în plan sagital. Pentru a evalua magnitudinea deformării cifotice, cel mai adesea se utilizează trei indicatori - unghiul Cobb cifotic, unghiurile ventral și dorsal. Principiul calculării unghiului Cobb cifotic este similar cu determinarea unghiului Cobb scoliotic. Pe radiografia laterală, liniile care formează unghiul sunt trasate la copii - de-a lungul discurilor adiacente vertebrelor neutre, iar la adulți (după închiderea zonelor de creștere apofizare) de-a lungul plăcilor terminale ale vertebrelor neutre cele mai apropiate de vârful cifozei. Unghiul Cobb este format prin intersecția fie a acestor linii, fie a perpendicularelor restabilite pe acestea. În ceea ce privește cifoza, o tehnică similară metodei Cobb a fost descrisă de Constam și Blesovsky, cu singura diferență că au calculat valoarea deformării nu de la 0, ci de la 180° (ceea ce corespunde canoanelor ortopedice clasice).

Unghiul ventral al cifozei este format prin intersecția liniilor tangente la suprafața anterioară a corpurilor vertebrale trasate de-a lungul genunchilor craniali și caudali ai cifozei. Intersecția tangentelor trasate de-a lungul vârfurilor proceselor spinoase ale genunchilor superiori și inferiori ai cifozei formează unghiul dorsal.

În practica practică, determinarea unghiurilor ventrale și dorsale ale cifozei este de o importanță mai mică decât determinarea unghiului Cobb. Acest lucru se explică prin prezența unor suprafețe anterioare și posterioare care nu sunt întotdeauna „uniforme” ale genunchilor superiori și inferiori ai deformării, iar tangentele la acestea sunt adesea nu atât drepte, cât curbe foarte complicate.

Determinarea dimensiunii canalului spinal. Forma și dimensiunea canalului spinal în plan orizontal nu sunt constante de-a lungul coloanei vertebrale, diferind semnificativ în regiunile cervicală, toracică și lombară. Se consideră că la nivelul segmentelor C1-C3, canalul spinal este o pâlnie care se subțiază în jos, în regiunile cervicală inferioară, toracică și lombară superioară are o formă cilindrică, cu o creștere uniformă a dimensiunilor sagitale și frontale. La nivelul îngroșărilor fiziologice ale măduvei spinării (C5-T1 și T10-T12), canalul spinal se extinde în plan frontal cu 1-2 mm față de secțiunile adiacente. În regiunile caudale (lombară inferioară și sacrală), dimensiunea frontală a canalului spinal prevalează asupra celei sagitale, în timp ce secțiunea transversală a canalului se schimbă de la rotundă la elipsoidă neregulată.

Modificările formei și dimensiunii canalului spinal sau a segmentelor acestuia sunt cel mai adesea un semn al unor boli grave ale coloanei vertebrale și măduvei spinării. Capacitățile tehnice moderne ale aparatelor CT și RMN permit calcularea directă și precisă a oricăror parametri ai canalului spinal, inclusiv a ariei sale sau a ariei segmentelor sale.

În practica reală însă, medicul lucrează cel mai adesea cu radiografii convenționale și le folosește pentru a face o evaluare aproximativă a dimensiunii canalului rahidian. Principalele valori măsurate din radiografiile de topografie sunt distanța interpediculară și dimensiunile sagitale ale canalului rahidian.

Distanța interpediculară corespunde celei mai mari dimensiuni frontale a canalului spinal și se măsoară pe radiografia anteroposterioară între contururile interne ale rădăcinilor arcurilor. Creșterea acesteia este caracteristică proceselor intracanalare care ocupă spațiu, fracturilor explozive ale corpurilor vertebrale și displaziei spinale. Combinația dintre o creștere locală a distanței interpediculare cu o concavitate a conturului intern al rădăcinii arcului (în mod normal, aceasta din urmă este vizualizată ca o elipsă biconvexă) este descrisă ca simptom Elsberg-Dyke (vezi termenii). O scădere a distanței interpediculare (așa-numita stenoză frontală a canalului spinal) este caracteristică unor boli scheletice sistemice ereditare (de exemplu, acondroplazie), malformațiilor congenitale ale vertebrelor și consecințelor spondilitei suferite la o vârstă fragedă.

Principalele dimensiuni sagitale ale canalului spinal - diametrul medio-sagital, dimensiunea pungilor (canalelor) rădăcinilor nervoase și deschiderile radiculare - pot fi determinate dintr-o radiografie laterală a coloanei vertebrale.

Stenoza canalului rahidian în plan sagital este caracteristică unor variante de defecte vertebrale congenitale, boli degenerative de disc, leziuni ale coloanei vertebrale neurologic instabile (fracturi explozive și fracturi-luxații). Expansiunile sagitale locale ale canalului rahidian sunt tipice pentru procesele ocupatoare de spațiu intracanal.

Metoda lui Epstein - determinarea celei mai mari dimensiuni anteroposterior a foramenului intervertebral - așa-numita dimensiune foraminală.

Metoda Eisenstein - determinarea celei mai mici distanțe dintre mijlocul suprafeței posterioare a corpului vertebral și o linie trasată prin mijlocul articulațiilor intervertebrale superioare și inferioare - corespunde dimensiunii canalelor radiculare nervoase.

Metoda lui Hinck - cea mai mică distanță dintre suprafața posterioară a corpului vertebral și suprafața interioară a arcului de la baza procesului spinos - corespunde diametrului medio-sagital al canalului spinal.

Trebuie reținut faptul că metodele radiografice nu permit estimarea dimensiunilor reale ale canalului spinal, ci doar distanțele dintre pereții osoși ai acestora. Capsulele hipertrofiate ale articulațiilor intervertebrale și herniile de disc nu sunt vizualizate prin metode radiografice, prin urmare radiometria de rutină, efectuată pe radiografii de topografie, tomografii și tomografii computerizate ale coloanei vertebrale fără contrastarea spațiului subarahnoidian, are doar o valoare aproximativă pentru diagnosticarea stenozei canalului spinal. Date mai precise sunt furnizate de RMN-ul coloanei vertebrale.

Determinarea gradului de torsiune vertebrală. Gradul de torsiune, precum și rotația patologică a vertebrelor, adică gradul de deformare în plan orizontal, pot fi determinate cel mai precis folosind tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică. În timpul dezvoltării metodelor de fixare transpediculară pentru deformările scoliotice severe, chirurgii care au dezvoltat aceste metode au utilizat tomografia computerizată pentru a determina forma exactă a vertebrelor în plan orizontal și, în consecință, gradul de torsiune al fiecărei vertebre supuse fixării. Cu toate acestea, în stadiul actual al vertebrologiei în practica practică, determinarea gradului absolut de torsiune a unei vertebre individuale are rareori o semnificație independentă. De aceea, metodele de evaluare aproximativă a torsiunii folosind o radiografie anteroposterioară a coloanei vertebrale au găsit o largă aplicare practică. Atunci când se determină gradul de torsiune, este important să ne amintim că centrul anatomic al vertebrei și, în consecință, axa în jurul căreia este „răsucită” este considerat în mod convențional a fi ligamentul longitudinal posterior.

Metoda pediculului (din pedicul - picior, Nash C, Moe JH, 1969) se bazează pe determinarea poziției de proiecție a rădăcinii arcului vertebral față de suprafața laterală a corpului său pe partea convexă a deformității. În mod normal, în absența torsiunii, rădăcinile arcului vertebral sunt situate simetric atât față de procesul spinos (umbra proiecției sale), cât și față de părțile laterale ale corpului vertebral. Se trasează o linie verticală prin mijlocul corpului vertebral, după care jumătate din vertebră pe partea convexă a arcului este împărțită condiționat în 3 părți egale. La primul grad de torsiune, se observă doar asimetria contururilor rădăcinilor arcului, cu amplasarea lor obișnuită în treimea externă. La al doilea și al treilea grad de torsiune, rădăcina arcului este proiectată pe treimea medie și respectiv medială, iar la al patrulea - pe jumătatea contralaterală a corpului vertebral.

JR Cobb (1948) a propus caracterizarea modificărilor torsionale prin evaluarea poziției procesului spinos al vertebrei în raport cu suprafețele laterale care formează marginile corpului său. Cu toate acestea, parametrul evaluat vizual (vârful procesului spinos) este „distanți” diferit față de centrul anatomic al vertebrei (ligamentul longitudinal posterior) în diferite părți ale coloanei vertebrale. Mai mult, cu cât procesul spinos este mai departe de centrul torsiunii (de exemplu, în vertebrele lombare), cu atât mai mare va fi abaterea sa de proiecție pe radiografia anteroposterioară față de linia mediană cu aceeași valoare unghiulară a torsiunii, ceea ce determină dezavantajul acestei metode. În același timp, cu aceeași deplasare de proiecție a proceselor spinoase ale vertebrelor în regiunile cervicală, toracică, lombară, valoarea reală a torsiunii va fi diferită. În plus, metoda nu poate fi utilizată în absența arcurilor și a procesului spinos - în cazul tulburărilor congenitale de formare și fuziune a arcurilor, precum și în cazul deformărilor postlaminectomie.

Dezavantajele atât ale metodei Cobb, cât și ale metodei pediculului sunt imposibilitatea determinării valorii reale (unghiulare) a torsiunii fără tabele de conversie speciale. Valoarea absolută a torsiunii poate fi determinată prin metoda R. Pedriolle (1979), care este destul de precisă, dar necesită echipament tehnic special, și anume o grilă torsiometrică dezvoltată de autor. Aceasta din urmă se aplică vertebrei evaluate pe radiografie astfel încât razele care formează muchiile grilei să intersecteze centrele suprafețelor laterale ale vertebrei. Fasciculul grilei care intersectează cel mai central rădăcina arcului pe partea convexă a deformării determină unghiul de torsiune.