Sindromul limfonodular mucocutanat (sindromul Kawasaki): cauze, simptome, diagnostic, tratament

Sindromul limfonodular mucocutanat (sindromul cutanat-mucosal-glandular febril infantil acut, boala Kawasaki, sindromul Kawasaki) este o boală sistemică acută caracterizată prin leziuni predominante morfologic ale arterelor medii și mici, cu dezvoltarea unei vasculite distructive-proliferative identice cu poliarterita nodulară, iar clinic prin febră, modificări ale membranelor mucoase, pielii, ganglionilor limfatici și posibile leziuni ale arterelor coronare și ale altor artere viscerale.

Codul ICD-10

M30.3 Sindromul limfonodular mucocutanat (boala Kawasaki).

Epidemiologia sindromului Kawasaki

Sindromul Kawasaki este mai frecvent decât alte forme de vasculită sistemică. În Japonia, sindromul Kawasaki este mai frecvent decât în alte țări - aproximativ 112 cazuri ale acestei boli sunt înregistrate anual la 100.000 de copii sub 5 ani, în SUA - 10-22, în Germania, Finlanda, Suedia - 6,2-9, în Italia - 14,7. Se observă și sezonalitatea bolii (vârful este în noiembrie-februarie și iunie-august) cu unele diferențe în funcție de țară. Copiii sunt afectați în principal, cu vârste cuprinse între câteva săptămâni și 5 ani; raportul băieți-fete este de 1,5:1. În ultimii ani, au fost raportate cazuri izolate de sindrom Kawasaki la adulți cu vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauzele sindromului Kawasaki

Prezența variabilității sezoniere și a ciclicității bolii sugerează natura sa infecțioasă, dar până în prezent această presupunere nu a fost confirmată. Numeroase organisme și toxine au fost considerate posibili agenți cauzali: virusuri (Epstein-Barr, retrovirus, parvovirus B19), streptococ, stafilococ, candida, rickettsie, spirochete, toxine bacteriene (streptococ, stafilococ) și formarea unui superantigen sub influența unei toxine. Problemele predispoziției rasiale sunt, de asemenea, discutate în legătură cu o incidență semnificativ mai mare în țările estice.

Deși factorul etiologic nu a fost încă identificat, se recunoaște că activarea imună poate juca un rol major în patogeneză, fapt confirmat, în special, de detectarea depozitelor de complexe imune în țesuturile afectate și de dezvoltarea vasculitei distructive-proliferative. Se presupune că, ca răspuns la efectul unei toxine sau al unui agent infecțios, celulele T activate, monocitele și macrofagele secretă diverse citokine care provoacă manifestări clinice ale bolii.

Simptomele sindromului Kawasaki

Sindromul Kawasaki este caracterizat prin manifestări ciclice, severitatea febrei, pe fondul căreia se dezvoltă simptome de afectare a membranelor mucoase, a pielii, a ganglionilor limfatici și a diferitelor sisteme, în principal a sistemului cardiovascular.

Manifestări generale

Sindromul Kawasaki debutează acut cu o creștere a temperaturii corporale, de obicei până la valori ridicate (39 °C și peste). Pacientul este de obicei excitabil, exprimat într-o măsură mai mare decât în alte stări febrile la copii. Pacienții suferă de temperaturi ridicate, adesea fiind chinuiți de dureri în articulațiile mici și în abdomen. În absența tratamentului, febra durează 7-14 zile (uneori până la 36).

Leziuni ale mucoaselor. Pe fondul febrei mari, în câteva zile apare hiperemie conjunctivală fără manifestări exudative pronunțate. Conjunctivita bilaterală persistă 1-2 săptămâni și dispare. Din primele zile ale bolii se observă uscăciune, hiperemie și crăpături ale buzelor, hiperemie a mucoasei bucale, umflarea papilelor limbii, care în a doua săptămână devine „zmeură”.

Leziuni cutanate. La scurt timp după debutul sau odată cu apariția febrei, pe trunchi, membre și zonele inghinale apare o erupție cutanată de diferite tipuri: plăci eritematoase de formă neregulată, erupție asemănătoare scarlatinei, eritem multiform. Este posibil eritemul perineal, care se transformă în descuamare în decurs de 48 de ore. La câteva zile de la debutul bolii, apare eritemul și/sau îngroșarea pielii palmelor și tălpilor, însoțite de dureri severe și mobilitate limitată a degetelor de la mâini și de la picioare. Concomitent, apar hiperemie a palmelor și tălpilor, eritem intens și edem dens al mâinilor și picioarelor. Erupția dispare în a doua săptămână. După 2-3 săptămâni, apare descuamarea lamelară periunghială, care se extinde la degete și, uneori, la întreaga mână sau picior.

Afectarea ganglionilor limfatici. Caracterizată prin mărirea semnificativă (cel puțin 1,5 cm în diametru) a unuia sau mai multor ganglioni limfatici cervicali.

Afectarea sistemului cardiovascular. Modificările patologice ale sistemului cardiovascular apar la aproape jumătate dintre pacienți. Modificările cardiace se manifestă clinic prin tahicardie, aritmie, ritm de galop, apariția suflurilor cardiace; se poate dezvolta insuficiență cardiacă congestivă. Natura și localizarea patologiei sunt determinate folosind metode instrumentale. Cel mai adesea, este vorba de revărsat pericardic, modificări miocardice și regurgitare mitrală. Modificările membranelor inimii însoțesc faza acută a bolii și au de obicei o dinamică pozitivă pe măsură ce starea pacientului se îmbunătățește și se recuperează. În același timp, o caracteristică distinctivă a acestei vasculite este riscul dezvoltării rapide a anevrismelor arterelor coronare. Anevrismele arterelor coronare apar de obicei în decurs de 1 până la 4 săptămâni de la debutul febrei, leziuni noi fiind rareori înregistrate după 6 săptămâni. Afectarea unilaterală sau bilaterală a arterelor coronare este reprezentată de dilatarea vaselor, fiind afectate în principal părțile proximale ale vaselor.

Pe lângă arterele coronare, pot fi implicate și alte vase, inclusiv aorta abdominală, arterele mezenterice superioare, axilare, subclaviculare, brahiale, iliace și renale, cu ischemie distală și necroză rezultate din vasculita activă.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Alte manifestări

Jumătate dintre pacienți dezvoltă dureri articulare, 40-45% prezintă leziuni gastrointestinale și hepatice și, mai rar, apar semne de afectare a rinichilor și a sistemului nervos central. Artralgia sau poliartrita articulațiilor mici ale mâinilor și picioarelor, urmate de afectarea articulațiilor genunchiului și gleznei, apar în prima săptămână de boală. Manifestările gastrointestinale includ hepatomegalie, hidropizie veziculară, diaree și pancreatită. Rareori se întâlnesc manifestări precum meningita aseptică, infiltrate pulmonare și revărsat pleural. Aceste sindroame și simptome dispar fără urmă după 2-3 săptămâni.

Flux

Sindromul Kawasaki se caracterizează printr-o evoluție ciclică cu alternarea a trei etape: o etapă febrilă acută, cu o durată de 1-2 săptămâni, o etapă subacută, cu o durată de 3-5 săptămâni, și recuperare după 6-10 săptămâni de la debutul bolii. În unele cazuri (3%), sunt posibile recidive, care se dezvoltă de obicei în decurs de 12 luni, mai des la copiii sub 3 ani și la cei care au avut manifestări cardiace la debutul sindromului Kawasaki.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Clasificarea sindromului Kawasaki

Se face o distincție între sindromul Kawasaki complet și incomplet.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnosticul sindromului Kawasaki

Pentru a stabili un diagnostic de sindrom Kawasaki, trebuie să fie prezente 5 din cele 6 criterii principale, inclusiv febra, sau 4 simptome principale în combinație cu anevrisme coronariene. Cu mai puține criterii și prezența semnelor de afectare cardiacă, afecțiunea este clasificată drept sindrom Kawasaki incomplet (atipic). La evaluarea simptomelor, se ia în considerare faptul că dezvoltarea acestor semne nu poate fi explicată prin prezența unei alte boli. Principalele criterii pentru boala Kawasaki sunt:

• creșterea temperaturii corporale timp de cel puțin 5 zile;
• hiperemie conjunctivală;
• modificări inflamatorii ale membranei mucoase a buzelor și a cavității bucale;
• eritem palmar și plantar cu umflare și descuamare ulterioară a pielii degetelor;
• erupție cutanată polimorfă;
• mărire nepurulentă a ganglionului limfatic cervical (mai mult de 1,5 cm în diametru).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnosticul de laborator al sindromului Kawasaki

Hemoleucogramă completă. În stadiile incipiente ale bolii, se detectează leucocitoză, o creștere semnificativă a VSH-ului, adesea anemie normocromă și trombocitoză. În stadiul subacut al bolii, numărul de trombocite crește și ajunge adesea la 1000x109 ^/ l sau mai mult în a 3-a săptămână de boală.

Test biochimic de sânge. Se poate observa o creștere episodică a activității transaminazelor; în cazul hidropsului vezicii biliare cu obstrucție funcțională a tractului biliar, poate fi crescut nivelul bilirubinei directe și al urobilinogenului.

Test de sânge imunologic. În mod caracteristic, conținutul de proteină C reactivă este crescut.

Analiza urinei. Adesea, în faza acută, se determină proteinurie ușoară, microhematurie și piurie sterilă.

Puncție lombară (în sindromul meningeal). Lichidul cefalorahidian evidențiază pleocitoză mononucleară cu niveluri normale de proteine și glucoză.

Diagnosticul instrumental al sindromului Kawasaki

ECG. În stadiile acute și subacute, se poate observa o scădere a voltajului undei R, depresia segmentului ST, aplatizarea sau inversarea undei T cu tulburări de conducere - prelungirea intervalelor PR sau QT.

Ecocardiografia trebuie efectuată din prima până în a doua săptămână a sindromului Kawasaki, până la sfârșitul lunii, iar în caz de boală coronariană - la fiecare 3 luni până la un an și apoi - o dată la 6 luni. Se pot detecta revărsat pericardic, modificări miocardice și regurgitare mitrală, în principal ușoare.

Angiografia coronariană evidențiază nu numai anevrisme, ci și stenoza oricăror secțiuni ale arterelor coronare. Se efectuează după ce pacientul și-a revenit în timpul observării ulterioare.

Diagnosticul diferențial al sindromului Kawasaki

Tabloul clinic al sindromului Kawasaki simulează numeroase boli ale copilăriei. Diagnosticul diferențial se efectuează cu infecții virale, toxicoză, scarlatină, pseudotuberculoză, eritem multiform, toxicodermie stafilococică, sepsis, boli medicamentoase, debutul artritei reumatoide juvenile, poliarterita nodulară. Eritemul difuz, crustele, peteșiile, purpura, formarea de vezicule nu sunt caracteristice sindromului Kawasaki și ar trebui să ridice suspiciunea unei alte boli. Având în vedere identitatea morfologică a modificărilor vasculare în diagnosticul diferențial, trebuie luat în considerare faptul că în sindromul Kawasaki, spre deosebire de poliarterita nodulară, nu se găsesc noduli, gangrenă distală, hipertensiune arterială, arterita apendiculară, mononeurite asimetrice multiple.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

• Reumatolog - pentru a diagnostica sindromul Kawasaki dacă copilul este spitalizat într-un spital de boli infecțioase.
• Specialist în boli infecțioase - pentru a exclude o boală infecțioasă dacă copilul este internat în secția de reumatologie sau somatică.
• Chirurg cardiac - în cazul dezvoltării stenozei arterei coronare, precum și în cazul episoadelor repetate de ischemie coronariană, pentru a decide asupra tratamentului chirurgical.

Tratamentul sindromului Kawasaki

Indicațiile pentru spitalizare sunt debutul, recidiva bolii, infarctul miocardic, necesitatea angiografiei coronariene la un copil, necesitatea intervenției chirurgicale pe arterele coronare și examinarea pentru a determina protocolul de tratament în perioada de remisie.

Tratamentul medicamentos al sindromului Kawasaki

Deoarece etiologia este necunoscută, terapia este nespecifică. Aceasta are ca scop modularea răspunsului imun și inhibarea activării plachetare pentru a preveni anevrismele coronariene. Principala metodă de tratament este o combinație de acid acetilsalicilic cu IVIG; utilizarea acestuia din urmă reduce riscul de afectare a arterelor coronare de la 25 la 5% sau mai puțin.

IgIV se utilizează într-o doză de tratament de 2 g/kg (de preferință în primele 10 zile de boală). O meta-analiză a arătat că o singură administrare de IgIV în doză de 2 g/kg este mai eficientă în prevenirea formării anevrismelor coronariene decât utilizarea zilnică a 0,4 g/kg timp de 5 zile. Medicamentul trebuie administrat cu o rată de maximum 20 de picături pe minut, pacientul trebuie observat în timpul perfuziei și timp de 1-2 ore după finalizarea acesteia. IgIV se utilizează în combinație cu acid acetilsalicilic, care este prescris în doză zilnică de 50-80 mg/kg până la scăderea temperaturii corporale și în doză de 3-5 mg/kg pe zi timp de 6 săptămâni în absența afectării arterelor coronare. În prezența anevrismelor arterelor coronare, acidul acetilsalicilic este prescris până la dispariția acestora (12 luni sau mai mult). Aproximativ 10% dintre pacienți prezintă febră rezistentă sau recurentă în ciuda tratamentului cu IgIV. În acest caz, o a doua cură de IVIG la o doză de 1 g/kg pe zi ar putea ajuta, dar nu se știe dacă previne anevrismele. Unii pacienți sunt rezistenți la IVIG. Aceștia prezintă cel mai mare risc de a dezvolta anevrisme și boală prelungită. Există rapoarte conform cărora terapia pulsată a PS poate fi utilizată la unii pacienți rezistenți la IVIG.

Tratamentul pe termen lung al pacienților cu anevrisme care au avut sindromul Kawasaki trebuie să vizeze prevenirea bolilor coronariene și a aterosclerozei (utilizarea pe termen lung a acidului acetilsalicilic, corectarea hiperlipidemiei etc.).

Tratamentul chirurgical al sindromului Kawasaki

În dezvoltarea stenozei arterei coronare, precum și a episoadelor repetate de ischemie coronariană (sau după infarct miocardic) asociate cu un anevrism al arterei coronare, la persoanele care au avut sindromul Kawasaki, se efectuează grefă de bypass aortocoronarian, angioplastie sau stentare.

Prevenirea sindromului Kawasaki

Prevenția primară nu a fost dezvoltată. Prevenția secundară a trombozei arterelor coronare se efectuează în cazul anevrismului arterei coronare.

Prognosticul sindromului Kawasaki

Prognosticul este de obicei favorabil. Majoritatea pacienților se recuperează. Recidivele recurente ale sindromului Kawasaki sunt rare, iar riscul lor este mai mare în primele 12 luni după primul episod al bolii. Mortalitatea este de 0,1-0,5%. Cauza imediată a decesului în perioada acută a bolii este miocardita sau aritmia, în perioada subacută - ruptura unui anevrism coronarian sau insuficiența cardiovasculară acută din cauza trombozei coronariene, în perioada de convalescență - infarctul miocardic. Prognosticul pe termen lung al sindromului Kawasaki este încă neclar. Dinamica anevrismelor coronariene a fost urmărită în mai multe studii. În aproape jumătate din cazuri, anevrismele coronariene regresează în decurs de 2 ani. Cu toate acestea, există raportări de adulți tineri care au suferit de infarct miocardic la decenii după boală.