Simptomele sindromului metabolic la copii

Tulburările reunite în cadrul sindromului metabolic sunt asimptomatice pentru o lungă perioadă de timp, adesea încep să se formeze în adolescență și tinerețe, cu mult înainte de manifestarea clinică a diabetului zaharat de tip 2, a hipertensiunii arteriale și a leziunilor vasculare aterosclerotice. Cele mai timpurii manifestări ale sindromului metabolic sunt dislipidemia și hipertensiunea arterială. Adesea, nu toate componentele acestui sindrom apar simultan. Fenotipul în care se va manifesta depinde de interacțiunea factorilor genetici și de mediu în ontogeneză.

Sindromul metabolic reunește un grup de semne (markeri) metabolice și clinice care pot fi luate în considerare în cadrul său doar în prezența rezistenței la insulină. Aproape toate componentele acestui sindrom sunt factori de risc stabiliți pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare:

• obezitate abdominală (depunere de grăsime în cavitatea abdominală, pe peretele abdominal anterior, trunchi, gât și față - obezitate de tip android);
• rezistență la insulină (sensibilitate scăzută a celulelor la insulină);
• hiperinsulinemie;
• toleranță alterată la glucoză sau diabet zaharat de tip 2;
• hipertensiune arterială;
• dislipidemie;
• hiperandrogenism la fete;
• încălcarea hemostazei (scăderea activității fibrinolitice a sângelui);
• hiperuricemie;
• microalbuminurie.

În practica pediatrică, manifestările preclinice și clinice ale sindromului metabolic pot fi adesea ascunse sub masca unui diagnostic de sindrom hipotalamic al pubertății (dispituitarism juvenil, bazofilism juvenil etc.).

Sindromul hipotalamic al pubertății este un sindrom neuroendocrin de restructurare a organismului legată de vârstă, cu disfuncții ale hipotalamusului, glandei pituitare și ale altor glande endocrine. Această boală se poate dezvolta atât primar (la persoanele cu o greutate corporală inițial normală), cât și secundar (la copii și adolescenți care au deja obezitate primară, leptinică). Boala este cel mai adesea observată la vârsta de 10 până la 18 ani.

Manifestări clinice ale sindromului hipotalamic pubertar: obezitate, vergeturi roz pe piele, dezvoltare fizică accelerată, statură înaltă, tulburări pubertare, creștere anormală a părului pe față și corp, disfuncții menstruale, labilitate a tensiunii arteriale, diverse tulburări vegetative. Uniformitatea manifestărilor clinice ale sindromului hipotalamic pubertar a permis identificarea unei triade clinice caracteristice acestei boli, care include:

• obezitate cu striații roz;
• înălțime;
• hipertensiune arterială.

La copiii și adolescenții cu sindrom hipotalamic al pubertății (de obicei secundar), obezitate abdominală, hipertensiune arterială, rezistență severă la insulină și hiperinsulinemie, se înregistrează adesea tulburări ale metabolismului carbohidraților diabetici și tulburări ale metabolismului lipidic aterogen, ceea ce indică formarea sindromului cardiovascular metabolic juvenil deja în copilărie și adolescență.

Obezitatea

Obezitatea este principalul marker clinic al sindromului metabolic.

Cele mai simple și mai fiabile metode (criterii) pentru diagnosticarea obezității pe baza distribuției grăsimilor includ:

• măsurarea circumferinței taliei (CC), cm;
• Calculul raportului talie-șold (WHR).

La copii, au fost elaborate acum date normative (nomograme). La adolescenți, se pot utiliza criterii pentru adulți. În cazul obezității abdominale:

• Raportul TO/OB pentru băieți este mai mare de 0,81; pentru fete - mai mare de 1,0;
• Circumferința taliei la băieți este mai mare de 94 cm, la fete - mai mare de 80 cm.

În practica pediatrică, obezitatea este cel mai adesea împărțită în grade, în funcție de excesul de greutate corporală. Diagnosticul acesteia se bazează pe măsurarea greutății corporale, compararea acesteia cu indicatorul maxim din tabel pentru un copil de o anumită vârstă, sex și înălțime și calcularea (în %) a excesului acesteia. În acest caz, se disting gradele de obezitate: gradul I - exces de greutate corporală de 10-25%, gradul II - 26-49%, gradul III - 50-99%, gradul IV - 100% și mai mult.

La copiii cu vârsta de 2 ani și peste, gradul de obezitate poate fi determinat folosind indicele Quetelet pentru o anumită vârstă și sex: IMC = greutate (kg)/înălțime (m) ^². De exemplu, o înălțime de 1,5 m, o greutate corporală de 48 kg; IMC = 48 kg/(1,5 m) ^² = 21,3 kg/m² ^. O greutate corporală cuprinsă între percentila 85-95 a IMC este evaluată ca supraponderalitate, iar peste percentila 95 ca obezitate. Evaluarea obezității folosind IMC poate fi eronată la adolescenții cu o constituție atletică.

Clasificarea obezității pe baza indicelui de masă corporală (OMS, 1997)

Clasificarea obezității	IMC, kg/ m2
Greutate corporală normală	18,5-24,9
Pre-obezitate	25,0-29,9
Obezitate stadiul I	30,0-34,9
Obezitate stadiul II	35,0-39,9
Obezitate stadiul III	>40,0

Obezitatea centrală (abdomino-viscerală) este detectată printr-un parametru indirect - măsurarea CC, este asociată independent cu fiecare dintre celelalte componente ale sindromului metabolic, inclusiv cu rezistența la insulină, și ar trebui să fie criteriul principal pentru diagnosticul sindromului metabolic. La determinarea parametrilor standard ai CC pentru copii și adolescenți, se pot utiliza recomandările IDF (2007). Pentru adolescenți (10-16 ani), se pot utiliza standardele CC pentru adulți (europeni), pentru copii (6-10 ani) - parametri care depășesc percentila 90. Datorită faptului că IMC se corelează într-o măsură mai mică decât CC cu grăsimea viscerală și rezistența la insulină, este recomandabil să se utilizeze acest parametru doar pentru a determina gradul de obezitate (la copii și adolescenți, standardele IMC se determină folosind nomograme în funcție de sex și vârstă). Având în vedere că zona de colectare a grăsimii viscerale este încă un parametru indirect pentru evaluarea obezității viscerale (o metodă directă este determinarea suprafeței de grăsime viscerală prin tomografie computerizată), identificarea zonei de colectare a grăsimii viscerale și a indicelui HOMA-R ca și criterii obligatorii permite evitarea erorilor în diagnosticarea sindromului metabolic (atât supra, cât și subdiagnosticare) la copii și adolescenți.

Rezistența la insulină

Există metode indirecte și directe pentru evaluarea rezistenței la insulină. Indicatorii indirecți care caracterizează rezistența la insulină includ: testul de toleranță orală la insulina (OGTT), nivelul insulinemiei bazale și un model de homeostază mică cu parametrul HOMA-R.

HOMA-R se calculează folosind formula:

Glicemia à jeun, mmol/lx nivel de insulină à jeun, μU/ml/22,5.

Valorile HOMA-R de 3-4 sunt considerate la limită (HOMA-R normal este de până la 2). Rezistența la insulină este determinată la HOMA-R egal cu 4 sau mai mult. Metodele directe de evaluare a rezistenței la insulină includ testul de toleranță la insulină și testul de clamp euglicemic hiperinsulinemic.

Hipertensiune arterială

Patogeneza hipertensiunii arteriale în sindromul metabolic se bazează pe rezistența la insulină și hiperinsulinemia compensatorie cauzată de aceasta, care servește drept mecanism principal ce declanșează o serie de legături patologice - renale, cardiovasculare, endocrine. Relația dintre hiperinsulinemie și hipertensiunea arterială este atât de evidentă încât este întotdeauna posibil să se prevadă dezvoltarea rapidă a hipertensiunii arteriale la persoanele cu hiperinsulinemie netratată. Aceasta din urmă duce la dezvoltarea hipertensiunii arteriale prin mecanismele enumerate mai jos.

• Insulina crește reabsorbția sodiului în tubulurile proximale ale rinichilor, ceea ce duce la hipervolemie și la o creștere a conținutului de sodiu și calciu din pereții vaselor de sânge, provocând îngustarea acestora și o creștere a rezistenței vasculare periferice totale.
• Insulina crește activitatea sistemului nervos simpatic, crescând astfel debitul cardiac, provocând vasoconstricție și o creștere a rezistenței vasculare periferice totale.
• Insulina, ca factor mitogenic, amplifică proliferarea celulelor musculare netede vasculare, îngustându-le lumenul și crescând OPSS.

Creșterea OPSS duce la scăderea fluxului sanguin renal, ceea ce provoacă activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Secreția excesivă de renină de către rinichi menține o creștere persistentă a presiunii arteriale sistemice și formează hipertensiune arterială.

În plus, recent au fost discutate mecanismele patogenezei hipertensiunii arteriale în obezitate asociată cu hiperleptinemia. Odată cu persistența pe termen lung a dislipidemiei, se dezvoltă modificări aterosclerotice în vasele renale, care pot duce, de asemenea, la dezvoltarea hipertensiunii arteriale renovasculare.

Nivelurile tensiunii arteriale la copii și adolescenți sunt evaluate folosind tabele percentile în funcție de sex, vârstă și înălțime. O tensiune arterială (sistolică sau diastolică) > percentila 95 pentru un copil de o anumită vârstă, sex și înălțime este considerată crescută.

Dislipidemie

În condiții de rezistență la insulină în obezitatea abdominală-viscerală, din cauza modificărilor activității lipoproteinlipazei și trigliceridullipazei hepatice, descompunerea lipoproteinelor bogate în trigliceride încetinește. Se dezvoltă hipertrigliceridemia, ceea ce duce la îmbogățirea lipoproteinelor cu densitate mare (HDL) și LDL cu trigliceride. Aceasta duce la o creștere a concentrației de particule LDL mici și dense și la o scădere a nivelului de HDL plasmatic. Aportul excesiv de acizi grași liberi în ficat promovează creșterea sintezei trigliceridelor și secreția de lipoproteine cu densitate foarte mică și apolipoproteinei B.

Dislipidemia în obezitatea abdominală-viscerală se caracterizează prin:

• niveluri crescute de acizi grași liberi;
• hipertrigliceridemie;
• HDL scăzut;
• LDL crescut;
• creșterea conținutului de particule LDL mici și dense;
• niveluri crescute de apolipoproteină B;
• creșterea raportului LDL/HDL;
• creștere postprandială marcată a lipoproteinelor bogate în trigliceride.

Cea mai frecventă variantă de dislipidemie în sindromul metabolic este triada lipidică: o combinație de hipertrigliceridemie, niveluri scăzute de HDL și o creștere a fracției de particule LDL mici și dense.

Pacienții cu obezitate viscerală sunt caracterizați și printr-o combinație de hiperinsulinemie, creșterea apolipoproteinei B și fracția de particule LDL mici și dense, cunoscută sub numele de triada metabolică aterogenă.

În ultimii ani, mulți cercetători au acordat o importanță deosebită hipertrigliceridemiei, în special în perioada postprandială, ca factor de accelerare a dezvoltării bolilor cardiovasculare.

Tulburări ale metabolismului carbohidraților

Este necesară monitorizarea regulată a glicemiei la copiii și adolescenții cu sindrom metabolic și identificarea precoce a tulburărilor metabolismului carbohidraților. Următoarele niveluri ale glucozei plasmatice à jeun au valoare diagnostică:

• până la 6,1 mmol/l (<110 mg/dl) - normal;
• >6,1 (>110 mg/dl), dar <7,0 mmol/l (<126 mg/dl) - glicemie à jeun alterată;
• >7,0 (>126 mg/dl) - diagnostic preliminar de diabet zaharat, care trebuie confirmat prin determinarea repetată a glicemiei în alte zile.

Când se efectuează un test oral de toleranță la glucoză, următoarele valori ale concentrației de glucoză plasmatică la 2 ore după o încărcare cu glucoză servesc ca puncte de plecare:

• <7,8 mmol/l (<140 mg/dl) - toleranță normală la glucoză;
• >7,8 mmol/L (>140 mg/dL) dar <11,1 mmol/L (<200 mg/dL) - toleranță alterată la glucoză;
• >11,1 mmol/L (>200 mg/dL) - diagnostic preliminar de diabet zaharat, care trebuie confirmat prin studii ulterioare.

Diabetul zaharat de tip 2

Diabetul zaharat de tip 2 este acum adesea întâlnit la tineri. Dacă anterior înregistrarea acestei boli la copii și adolescenți era raportată extrem de rar, în prezent manifestarea diabetului zaharat de tip 2 la vârsta de 10-14 ani nu mai surprinde pe nimeni. Cu toate acestea, din cauza tabloului clinic atenuat al bolii la această vârstă, diagnosticul acesteia este adesea efectuat tardiv.

În stabilirea contribuției determinante a genelor la dezvoltarea diabetului de tip 2, este necesar să se facă distincția între genele diabetogene și cele nespecifice sau genele facilitatoare (gene care reglează apetitul, cheltuielile energetice, acumularea de grăsime intraabdominală etc.), care pot fi incluse în factorii de risc pentru dezvoltarea diabetului de tip 2. Există o relație strânsă între factorii genetici și cei de mediu (dieta irațională, activitatea fizică scăzută, bolile etc.) în patogeneza diabetului de tip 2. Aproximativ 90% dintre pacienții cu diabet de tip 2 sunt supraponderali sau obezi. Obezitatea este cel mai important factor de risc modificabil pentru această boală, motiv pentru care a apărut chiar și un termen special, „Diobezitate”.

În prezent, numeroase studii au stabilit că la majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip 2, rezistența la insulină joacă un rol principal în patogeneza bolii. În acest sens, încă din anii '90 ai secolului XX, diabetul zaharat de tip 2 a fost clasificat ca un grup de markeri clinici ai sindromului metabolic.

Criteriile de diagnostic pentru diabetul zaharat de tip 2, la fel ca diabetul zaharat de tip 1, au fost propuse de OMS (1999). La copiii cu diabet zaharat de tip 2, boala se dezvoltă de obicei lent, pe parcursul a câteva săptămâni sau luni. Adesea, este diagnosticată pentru prima dată în timpul examenelor preventive la școală sau la consultațiile la medic din cauza mâncărimilor pielii, furunculozei și a altor boli. Uneori, diabetul zaharat este diagnosticat doar atunci când un copil bolnav merge pentru prima dată la medic din cauza complicațiilor sale. Retrospectiv, mulți pacienți pot fi descoperiți cu manifestări clinice latente ale diabetului zaharat pentru o perioadă lungă de timp: polidipsie moderată și poliurie cu predominanță nocturnă, oboseală crescută, scăderea performanțelor și a performanțelor școlare, creșterea sau scăderea inexplicabilă (la copiii cu exces de greutate) a greutății corporale cu un apetit menținut, susceptibilitate la diverse răceli și boli de piele etc.

În același timp, 6-9% dintre copiii și adolescenții cu diabet zaharat de tip 2 prezintă cazuri cu manifestări pronunțate de hiperglicemie (slăbiciune, sete, mâncărime) și cetoacidoză. În aceste cazuri, simptomele clinice ale bolii nu permit verificarea tipului de diabet zaharat, iar prezența cetoacidozei diabetice la manifestare nu exclude diabetul zaharat de tip 2. Cu toate acestea, cel mai adesea, debutul diabetului zaharat de tip 2 în copilărie se caracterizează prin tulburări moderat exprimate ale metabolismului carbohidraților pe fondul unei secreții bazale normale și stimulate crescute de insulină. Cei mai importanți factori de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2 sunt ereditatea, obezitatea și apartenența la sexul feminin.

Tulburările metabolismului carbohidraților în diabetul zaharat de tip 2 sunt caracterizate prin grade variabile de compensare. În mod convențional, se pot distinge trei grade de severitate a diabetului zaharat de tip 2. Gradul ușor (gradul I) include cazurile de diabet zaharat în care compensarea bolii (normoglicemie și aglucozurie) se realizează doar prin dietă. Diabetul zaharat moderat (gradul II) se caracterizează prin posibilitatea realizării compensării metabolismului carbohidraților prin utilizarea fie doar a agenților hipoglicemianți orali, fie a acestora din urmă în combinație cu insulină. Diabetul zaharat sever (gradul III) este considerat în prezența unor complicații vasculare pronunțate: microangiopatie (retinopatie proliferativă, nefropatie stadiile II și III), neuropatie. Este important de menționat că mulți medici percep diabetul zaharat de tip 2 ca o boală ușoară sau o formă ușoară de diabet zaharat. Acest lucru se datorează adesea presupunerii unor criterii mai puțin stricte pentru compensarea acestei boli, ceea ce nu este adevărat.

Sindromul de hiperandrogenism

Relativ recent - la sfârșitul secolului al XX-lea - a fost propus și argumentat temeinic conceptul conform căruia două componente interconectate sunt implicate în patogeneza sindromului ovarelor polichistice:

• activitate crescută a citocromului P450 C17-a, care determină o producție excesivă de androgeni în ovare/glandele suprarenale;
• Rezistență hiperinsulinemică la insulină care duce la multiple defecte în reglarea metabolismului carbohidraților, grăsimilor, purinelor și al altor tipuri de metabolism.

Există numeroase dovezi convingătoare că există o singură anomalie universală în sindromul ovarelor polichistice, care determină fosforilarea excesivă a serinei (în loc de tirozină) atât în enzimele steroidogene (17beta-hidroxilază și C17,20-liază), cât și în substraturile subunității beta a receptorului de insulină (IRS-1 și IRS-2). Cu toate acestea, efectele finale ale unui astfel de fenomen patologic diferă: activitatea enzimelor de steroidogeneză se dublează în medie, ceea ce implică hiperandrogenism, în timp ce sensibilitatea la insulină la nivel post-receptor în țesuturile periferice scade aproape de două ori, ceea ce afectează negativ starea metabolismului în ansamblu. Mai mult, hiperinsulinismul reactiv, care apare compensatoriu ca răspuns la rezistența patologică a celulelor țintă la insulină, contribuie în continuare la activarea excesivă a celulelor sintetizatoare de androgeni din complexul ovar-adrenal, ceea ce potențează în continuare hidrogenarea organismului unei fete și femei, încă din copilărie.

Din punctul de vedere al terminologiei clasice, sindromul ovarelor polichistice se caracterizează prin două semne obligatorii:

• disfuncție ovariană anovulatorie cronică, care determină formarea infertilității primare;
• un complex de simptome al hiperandrogenismului, care are manifestări clinice (cel mai adesea) și/sau hormonale distincte.

Sindromul ovarelor polichistice include o varietate de tulburări metabolice cauzate de hiperinsulinism.

Hirsutismul nu este doar un simptom al sindromului ovarelor polichistice, cel mai frapant și atrăgător atunci când vine vorba de diagnosticul medical, ci și un factor care este cel mai traumatizant pentru psihicul fetelor.

Alopecia androgenetică este un marker diagnostic fiabil al variantelor virile de AGA. Ca și alte tipuri de alopecie endocrină, este difuză mai degrabă decât focală (cuibărită). Cu toate acestea, spre deosebire de alopecia din alte boli ale glandelor endocrine (hipotiroidism primar, insuficiență poliglandulară, panhipopituitarism etc.), alopecia androgenetică se caracterizează printr-o anumită dinamică. De regulă, se manifestă prin căderea părului în regiunea temporală (alopecie bitemporală cu formarea simptomelor de chelie temporală sau „chelie a consilierului privat” și „vârf al văduvei”), apoi se extinde în regiunea parietală (alopecie parietală, chelie).

Diagnosticul sindromului ovarelor polichistice este un diagnostic de excludere. Pentru verificarea acestuia, pe lângă prezența celor două criterii clinice de includere discutate mai sus (anovulație + hiperandrogenism), este necesar și un al treilea - absența altor boli endocrine (disfuncție congenitală a cortexului suprarenal, tumori virilizante, boala Itsenko-Cushing, hiperprolactinemie primară, patologie tiroidiană). În acest sens, diagnosticul sindromului ovarelor polichistice trebuie completat cu trei examinări suplimentare (acest lucru este extrem de important nu numai și nu atât pentru confirmarea diagnosticului, cât și pentru utilizarea ulterioară ca și criterii la alegerea terapiei diferențiate în mod individual):

• în ziua 7-10 a ciclului menstrual - indicele gonadotrop (LH/FSH) >2, prolactina este normală sau ușor crescută (în aproximativ 20% din cazuri);
• în ziua a 7-a-10-a a ciclului menstrual, semnele caracteristice sunt relevate prin ecografie;
  • creștere bilaterală a volumului ovarian (mai mult de 6 ml/m2 suprafață ^corporală, adică luând în considerare parametrii individuali ai dezvoltării fizice în funcție de înălțime și greutate corporală la momentul ecografiei pelvine);
  • țesutul ovarian este de tip polichistic, adică se vizualizează pe ambele părți 10 foliculi imaturi mici sau mai mulți cu un diametru de până la 8 mm, precum și o creștere a suprafeței stromei hiperecogene a medularei ambelor ovare;
  • indicele ovar-uterin (volumul ovarian mediu/grosimea uterină) >3,5;
  • îngroșarea (scleroza) capsulei ambelor ovare.

Tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui

În sindromul metabolic, se înregistrează o creștere a nivelului de fibrinogen și a conținutului de inhibitori ai fibrinolizei - factorul 7 și inhibitorul activatorului plasminogenului I. Acest lucru, pe fondul deteriorării peretelui vascular, crește brusc probabilitatea formării trombilor. În acest sens, utilizarea agenților antiplachetari și a altor medicamente care îmbunătățesc microcirculația în tratamentul complex al acestui sindrom este justificată patogenetic.

Hiperuricemie

Acum s-a demonstrat că concentrația de acid uric din sânge se corelează în mod fiabil cu severitatea obezității abdominale și a trigliceridemiei, iar la pacienții cu hipertensiune arterială și hiperuricemie se observă mai des hipertrofia miocardică a ventriculului stâng. În stadiile inițiale ale sindromului metabolic, dezvoltarea hiperuricemiei este mai puțin tipică. Metabolismul purinelor afectat apare în paralel cu creșterea greutății corporale și a indicelui Quetelet, precum și cu creșterea nivelului trigliceridelor din sânge, adică pe măsură ce se dezvoltă tulburarea metabolismului lipidic. În același timp, o creștere sigură a glicemiei și a activității sistemului renină-angiotensină-aldosteron apare în stadii ulterioare ale bolii față de apariția uricemiei. În viitor, un nivel crescut de acid uric în sânge poate duce la dezvoltarea nefritei tubolointerstițiale cu urați, în care, ca urmare a unui mecanism imunologic, apare degenerarea fibroblastică a celulelor interstițiale. Hiperuricemia servește, de asemenea, ca factor care duce la progresia afectărilor cardiovasculare în sindromul metabolic, un factor în progresia hipertensiunii arteriale. În plus, prezența unor niveluri crescute de acid uric impune cerințe suplimentare privind terapia hipertensiunii arteriale. În special, se știe că diureticele tiazidice, atunci când sunt administrate pe termen lung, contribuie la dezvoltarea și progresia hiperuricemiei, prin urmare, utilizarea lor în hipertensiunea arterială asociată cu sindromul metabolic trebuie limitată.

Tulburări psihologice și cardiovasculare la copii și adolescenți cu sindrom metabolic

Frecvența ridicată a înregistrării stărilor anxio-depresive, a deficiențelor cognitive, a introversiei și nevrotismului, a tulburărilor în sfera emoțional-volitivă și a interacțiunilor comunicativ-interpersonale. Accentuarea trăsăturilor de caracter individuale (tipuri dezechilibrate, distimice, excitabile și anxioase) la copiii și adolescenții cu obezitate și sindrom metabolic este însoțită de o scădere a calității vieții acestora.

Modificările detectate în sistemul cardiovascular la copiii și adolescenții cu sindrom metabolic ar trebui combinate într-un singur sindrom cardiovascular. Este recomandabil să nu se izoleze hipertensiunea arterială separat în structura markerilor sindromului metabolic, ci să o includă ca unul dintre criteriile unui singur sindrom cardiovascular. Această definiție este justificată și mai precisă în esența sa, deoarece, pe de o parte, există o relație confirmată în mod fiabil între sindromul metabolic și patologia cardiacă și vasculară, iar pe de altă parte, o astfel de relație nu se limitează la hipertensiunea arterială. Trebuie subliniat în special faptul că nu numai inima, ci și vasele de toate nivelurile sunt implicate în procesul patologic în sindromul metabolic, adică vorbim despre patologia cardiovasculară. Astfel, sindromul cardiovascular, alături de hipertensiunea arterială, este reprezentat de sindromul disfuncției autonome (manifestată, printre altele, prin tulburări ale variabilității ritmului cardiac), disfuncția endotelială și disfuncția sistolo-diastolică a miocardului. În același timp, gradul de exprimare a tulburărilor sistemului cardiovascular descrise mai sus la copiii și adolescenții cu sindrom metabolic poate varia individual și depinde de gradul de exprimare a rezistenței la insulină.

Trebuie menționat că deja în stadiul de obezitate și sensibilitate menținută la insulină la copii și adolescenți, se înregistrează modificări inițiale ale parametrilor metabolici, psihologici și cardiovasculari. În viitor, odată cu menținerea prelungită a excesului de greutate corporală la copii și absența unor măsuri corective la timp, aceste tulburări, pe fondul creșterii rezistenței la insulină și al hiperinsulinemiei compensatorii cronice, continuă să progreseze și duc la formarea unui cerc vicios.

Factorul etiologic

Conform conceptelor moderne, baza unificatoare a tuturor manifestărilor sindromului metabolic este rezistența primară la insulină și hiperinsulinemia concomitentă, cel mai probabil determinată genetic.

Dezvoltarea rezistenței la insulină este asociată cu „defecțiuni” la nivel receptor și post-receptor. Studiile arată că natura sa este poligenică și poate fi asociată cu mutații în următoarele gene: substratul receptorului de insulină, glicogen sintază, lipaza hormono-sensibilă, receptorii beta3-adrenergici (polimorfismul Trp64Arg (W/R) al genei beta3-AR), TNF-α, proteina de decuplare, precum și cu defecte moleculare în proteinele care transmit semnale de insulină (proteina Rad, transportorii intracelulari de glucoză GLUT-1, GLUT-2, GLUT-4).

Conform opiniei predominante în prezent, un rol important în dezvoltarea și progresia rezistenței la insulină îl joacă acumularea de țesut adipos în exces în regiunea abdominală și tulburările neurohormonale și de reglare care însoțesc obezitatea. Hiperinsulinemia acționează, pe de o parte, ca un factor compensator, adică necesar pentru a depăși rezistența la insulină și a menține transportul normal al glucozei în celule; pe de altă parte, ca un factor patologic care contribuie la apariția și dezvoltarea tulburărilor metabolice, hemodinamice și de organ, ducând în cele din urmă la dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2 și a dislipidemiei.

Până în prezent, toate cauzele și mecanismele posibile ale dezvoltării rezistenței la insulină în obezitatea abdominală nu au fost studiate pe deplin, nu toate componentele sindromului metabolic putând fi legate și explicate doar prin acest fenomen. Rezistența la insulină este o scădere a reacției țesuturilor sensibile la insulină la o concentrație suficientă a acesteia. Printre factorii exogeni care stimulează apariția și progresia rezistenței la insulină se numără hipodinamia, consumul excesiv de alimente bogate în grăsimi (atât animale, cât și vegetale) și carbohidrați, stresul și fumatul.

Țesutul adipos abdominal este împărțit în visceral (intraabdominal) și subcutanat. Țesutul adipos are funcții auto-, para- și endocrine și secretă un număr mare de substanțe cu diverse efecte biologice care pot, în special, provoca dezvoltarea complicațiilor asociate cu obezitatea, inclusiv rezistența la insulină. Printre acestea se numără TNF-α și leptina. Mulți consideră TNF-α un mediator al rezistenței la insulină în obezitate. Leptina, secretată în principal de adipocite, acționează la nivel hipotalamus, reglând comportamentul alimentar și activitatea sistemului nervos simpatic, precum și o serie de funcții neuroendocrine. O creștere semnificativă a masei țesutului adipos visceral este de obicei combinată cu tulburări metabolice, în principal cu rezistența la insulină, ceea ce duce la formarea unui cerc vicios. Un rol important în dezvoltarea și progresia rezistenței la insulină și a tulburărilor metabolice asociate îl joacă excesul de țesut adipos abdominal, tulburările neurohormonale asociate cu obezitatea și activitatea crescută a sistemului nervos simpatic.

Tulburările hormonale din sindromul metabolic (concentrații crescute de cortizol, insulină, norepinefrină, creșterea testosteronului și androstendionei la fete; scăderea progesteronului; scăderea concentrației de testosteron la băieți și tineri) contribuie la depunerea de grăsime în principal în regiunea viscerală, precum și la dezvoltarea rezistenței la insulină și a tulburărilor metabolice la nivel celular.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]