Simptomele gestozei

În ciuda varietății manifestărilor clinice, gestoza nu are un singur simptom patognomonic.

Triada clasică de simptome ale gestozei este cauzată de o serie de factori patogenetici care sunt strâns legați unul de celălalt.

• Edemul este o acumulare generală și excesivă de lichid în țesuturi după 12 ore de repaus la pat. Apare ca urmare a scăderii presiunii oncotice (pe fondul albuminuriei), a creșterii permeabilității capilare și a eliberării de lichid din patul vascular în spațiul interstițial.
• Hipertensiunea arterială este un simptom care se dezvoltă în timpul sarcinii sau în primele 24 de ore după naștere la femeile cu tensiune arterială anterior normală. Apare ca urmare a spasmului vascular și a funcției sistolice hiperdinamice a inimii.
• Proteinuria este un simptom care apare în timpul sarcinii în absența hipertensiunii arteriale, a edemelor și a bolilor renale infecțioase sau sistemice anterioare. Se dezvoltă ca urmare a deteriorării glomerulilor renali cu creșterea permeabilității membranei bazale a capilarelor acestora.

Este necesar să se țină cont de faptul că nicio complicație a sarcinii nu este caracterizată de un astfel de polimorfism clinic, incertitudine și dubiu al prognosticului pentru mamă și făt. Se poate spune că există tot atâtea variante clinice de gestoză câte femei însărcinate cu această complicație. În prezent, se întâlnesc adesea forme monosimptomatice de gestoză sau variante ale bolii cu evoluție ștersă. Conform clinicii noastre, gestoza monosimptomatică a fost detectată la 1/3 dintre pacienții examinați, iar triada clasică Zangemeister - doar la 15% dintre pacienți. În același timp, formele pe termen lung de gestoză au fost înregistrate în peste 50% din observații. În practică, atunci când se monitorizează o femeie însărcinată, cel mai important este să se diagnosticheze prompt semnele precoce de gestoză.

Creșterea excesivă în greutate este unul dintre cele mai timpurii simptome ale gestației. Vârsta gestațională medie pentru debutul creșterii patologice în greutate este de 22 de săptămâni, în timp ce perioada medie de dezvoltare a hipertensiunii arteriale este de 29 de săptămâni, iar proteinuria este de 29,4 săptămâni. Apariția și dezvoltarea acestui simptom se datorează tulburărilor metabolismului carbohidraților, grăsimilor și apei și sărurilor. Creșterea totală în greutate pe parcursul sarcinii nu trebuie să depășească 11 kg, până la 17 săptămâni - nu mai mult de 2,3 kg, la 18-23 săptămâni - 1,5 kg, la 24-27 săptămâni - 1,9 kg, la 28-31 săptămâni - 2 kg, la 32-35 săptămâni - 2 kg, la 36-40 săptămâni - 1,2 kg. Pentru o determinare mai precisă a creșterii optime în greutate pentru fiecare femeie, puteți utiliza scala creșterii medii în greutate fiziologică. Creșterea săptămânală în greutate nu trebuie să depășească 22 g pentru fiecare 10 cm de înălțime sau 55 g pentru fiecare 10 kg din greutatea inițială a femeii însărcinate.

Hipertensiunea arterială este cel mai frecvent simptom al gestozei și este o manifestare a spasmului vascular sistemic. Gestoza se caracterizează prin labilitatea presiunii arteriale (asimetria valorilor numerice ale presiunii arteriale pe arterele brahiale stânga și dreaptă poate ajunge la 10 MMHg sau mai mult). Prin urmare, tensiunea arterială la femeile însărcinate trebuie măsurată pe ambele brațe. Creșterea tonusului vascular în gestoză apare în principal în legătura microcirculatorie, la nivelul capilarelor și arteriolelor, rezultând o creștere a presiunii diastolice în primul rând. Prin urmare, este necesar să se calculeze și presiunea arterială dinamică medie, luând în considerare atât presiunea arterială sistolică, cât și cea diastolică:

ADsr = ADD + (ADs - Add)/3,

Unde АДс este tensiunea arterială sistolică, АДд este tensiunea arterială diastolică. Edemul femeilor însărcinate este o consecință a tulburărilor metabolismului apă-sare și proteine. Retenția ionilor de sodiu în corpul femeilor însărcinate cu gestație duce la o creștere a hidrofilicității țesuturilor. În același timp, hipoproteinemia duce la o scădere a presiunii oncotice a plasmei sanguine și la difuzia apei în spațiul intercelular. În sindromul hipertensiv, spasmul periferic în sine crește permeabilitatea peretelui vascular, dezvoltarea hipoxiei tisulare cu acumularea de produse metabolice suboxidate crește presiunea osmotică în țesuturi și, prin urmare, hidrofilicitatea acestora. Se obișnuiește să se distingă 3 grade de severitate a sindromului de edem:

• Gradul I - localizarea edemului doar la nivelul extremităților inferioare;
• Gradul II - răspândirea lor la peretele abdominal anterior;
• Gradul III - generalizat.

Diagnosticul edemului evident nu este dificil. Atunci când se diagnostichează edemul ascuns, este necesar să se ia în considerare nicturia, scăderea diurezei la mai puțin de 1000 ml cu o încărcătură de apă de 1500 ml, creșterea în greutate patologică sau inegală, un simptom pozitiv de tip „inel”. Pentru detectarea precoce a edemului ascuns, se utilizează un test de hidrofilicitate tisulară conform McClure - Aldrich: după administrarea intradermică a 1 ml de soluție izotonică de NaCl, vezicula dispare în mai puțin de 35 de minute.

Analiza urinei relevă proteinurie, care este o consecință a spasmului vascular renal, provocând perturbarea schimbului de gaze și a nutriției glomerulilor renali. Sub influența acestor factori, permeabilitatea celulelor endoteliale ale vaselor din glomeruli crește brusc. Cantitatea de proteine din urină crește brusc odată cu prevalența unui conflict imunologic în geneza gestației.

Determinarea compoziției proteice a serului sanguin este de mare importanță în diagnosticarea gestozei și evaluarea severității acesteia. Gestoza se caracterizează prin hipoproteinemie și disproteinemie (o scădere a raportului dintre nivelurile de albumină și globuline), ceea ce dovedește o încălcare a funcției de formare a proteinelor a ficatului. O scădere a concentrației de proteine totale la 50 g/l și o disproteinemie pronunțată sunt criterii pentru o evoluție severă a gestozei.

Disfuncțiile cerebrale preclinice pot fi diagnosticate folosind neurosonografia Doppler. Clinic, acestea se manifestă sub formă de preeclampsie și eclampsie. Observarea femeilor însărcinate cu gestoză a arătat că manifestările clinice ale preeclampsiei variază foarte mult: cefalee cu diferite localizări, deficiențe de vedere, durere în hipocondrul drept sau epigastru, greață, vărsături, senzație de căldură, dificultăți de respirație pe nas, congestie nazală, mâncărime a pielii, somnolență sau, dimpotrivă, stare de excitație. Simptome obiective ale preeclampsiei: înroșirea feței, tuse, răgușeală, lăcrimare, comportament inadecvat, pierderea auzului, dificultăți de vorbire, cianoză, tahipnee, agitație motorie, frisoane, hipertermie. Cea mai pronunțată modificare patologică a sistemului nervos în gestoză este eclampsia - o criză convulsivă. În prezent, datorită unor tactici mai active de gestionare a femeilor însărcinate cu forme severe de gestoză, numărul de cazuri de preeclampsie a scăzut semnificativ, iar eclampsia practic nu se întâlnește în spitalele de obstetrică.

Starea sistemului fetoplacentar în gestoză reflectă severitatea și durata procesului patologic. Frecvența retardului de creștere intrauterină în gestoză este de 40%, morbiditatea perinatală atinge 30%, iar mortalitatea perinatală este de 5,3%. Rezultatele perinatale sunt direct legate de starea circulației sanguine uteroplacentare, fetoplacentare și intraplacentare. Pentru o evaluare adecvată a stării fătului intrauterin, este necesară efectuarea studiilor ecografice, Doppler și cardiotocografice cu evaluarea severității tulburărilor de flux sanguin în sistemul mamă-placentă-făt conform datelor Doppler și a severității hipoxiei intrauterine cronice a fătului conform datelor CTG.

Alături de complicațiile clasice ale gestației, precum insuficiența renală acută, coma cerebrală, hemoragia cerebrală, insuficiența respiratorie, dezlipirea de retină, dezlipirea prematură a unei placente situate normal, sindromul HELLP și hepatoza grasă acută de sarcină (AFGP) devin din ce în ce mai importante.

Sindromul HELLP: hemoliză - H (Hemolise), enzime hepatice crescute - EL (Enzime hepatice crescute), număr scăzut de trombocite - LP (Număr scăzut de trombocite). În nefropatia severă și eclampsie, se dezvoltă în 4-12% din cazuri și se caracterizează prin mortalitate maternă ridicată (până la 75%) și perinatală. Sindromul HELLP apare în trimestrul al treilea de gestație, cel mai adesea la 35 de săptămâni.

Tabloul clinic este caracterizat printr-o evoluție agresivă și o creștere rapidă a simptomelor. Manifestările inițiale sunt nespecifice și includ cefalee, oboseală, vărsături, dureri abdominale, cel mai adesea localizate în hipocondrul drept sau difuze. Apoi apar vărsături, colorate cu sânge, hemoragii la locurile de injectare, icter agravat și insuficiență hepatică, convulsii, comă severă. Se observă adesea ruptura hepatică cu sângerare în cavitatea abdominală. În perioada postpartum se observă sângerări uterine abundente din cauza tulburărilor sistemului de coagulare. Sindromul HELLP se poate manifesta în clinica dezlipirii premature totale a unei placente situate normal, însoțită de sângerări coagulopatice masive și dezvoltarea rapidă a insuficienței hepatorenale.

Semnele de laborator ale sindromului HELLP sunt: creșterea nivelului transaminazelor (AST peste 200 U/L, ALT peste 70 U/L, LDH peste 600 U/L), trombocitopenie (mai puțin de 100*10 ⁹ /L), scăderea nivelului antitrombinei III (mai puțin de 70%), hemoliză intravasculară și creșterea bilirubinei.

GBG-OJ se dezvoltă cel mai adesea la primipare. Există 2 perioade în evoluția bolii. Prima este anicterică și poate dura de la 2 la 6 săptămâni. Se caracterizează prin: scăderea sau lipsa poftei de mâncare, slăbiciune, arsuri la stomac, greață, vărsături, durere și senzație de greutate în epigastru, mâncărime a pielii, pierdere în greutate. A doua este icterică și este perioada finală a bolii, caracterizată prin manifestări clinice bruște de insuficiență hepatică și renală: icter, oligurie, edem periferic, acumulare de lichide în cavitățile seroase, sângerări uterine, moarte prenatală a fătului. Analizele biochimice de sânge relevă: hiperbilirubinemie datorată fracției directe, hipoproteinemie (mai puțin de 60 g/l), hipofibrinogenemie (mai puțin de 2 g/l), trombocitopenie ușoară, o ușoară creștere a transaminazelor.

Evaluarea severității gestozei, principiile de bază ale terapiei și tacticile obstetricale. Multe metode de determinare a severității gestozei-OPG care existau până de curând luau în considerare doar manifestările clinice ale gestozei ca și criterii și nu reflectau starea obiectivă a femeilor însărcinate. Acest lucru se datorează faptului că imaginea bolii s-a schimbat recent: gestoza apare adesea atipic, începând din al doilea trimestru de sarcină. Rezultatul sarcinii pentru mamă și făt depinde în mare măsură nu numai de manifestările clinice generale ale gestozei, ci și de durata cursului acesteia, de prezența insuficienței fetoplacentare și a patologiei extragenitale. Prin urmare, cea mai acceptabilă în prezent ar trebui considerată clasificarea gestozei și distincția între gestoza ușoară, moderată și severă. Preeclampsia și eclampsia sunt considerate complicații ale gestozei severe. Această clasificare este convenabilă pentru medicii practicanți, deoarece criteriile utilizate în ea nu necesită metode costisitoare și lungi și, în același timp, permite o evaluare adecvată a severității bolii. Un scor de până la 7 puncte corespunde unei severități ușoare, 8-11 - moderată, iar 12 și peste - severă.

Criteriile obiective pentru nefropatia severă și preeclampsia sunt următoarele semne:

• tensiune arterială sistolică 160 mmHg și peste, tensiune arterială diastolică 160 mmHg și peste;
• proteinurie de până la 5 g/zi sau mai mult;
• oligurie (volum de urină pe zi mai mic de 400 ml);
• Hemodinamică maternă centrală de tip hipokinetic cu rezistență vasculară periferică totală crescută (mai mult de 2000 dyn*s*cm ^-5 ), tulburări severe ale fluxului sanguin renal, tulburări bilaterale ale fluxului sanguin în arterele uterine; creșterea IP în artera carotidă internă cu peste 2,0; flux sanguin retrograd în arterele suprapubiene;
• lipsa normalizării sau deteriorarea parametrilor hemodinamici pe fondul terapiei intensive pentru gestație;
• trombocitopenie (100-109 ^/ l), hipocoagulare, creșterea activității enzimelor hepatice, hiperbilirubinemie.

Prezența a cel puțin unuia dintre aceste semne indică o afecțiune gravă a femeii însărcinate și adesea precede eclampsia.

Preeclampsia se caracterizează prin următoarele simptome:

• dureri de cap de diferite localizări;
• deteriorarea vederii;
• greață și vărsături;
• durere în hipocondrul drept sau epigastrul;
• pierderea auzului;
• dificultăți de vorbire;
• senzație de căldură, înroșirea feței, hipertermie;
• dificultăți de respirație pe nas, congestie nazală;
• mâncărime a pielii;
• somnolență sau o stare de excitație;
• tuse, răgușeală, tahipnee;
• plângere, comportament inadecvat, agitație motorie.

Prezența a cel puțin unuia dintre aceste simptome indică o afecțiune gravă a femeii însărcinate și adesea precede eclampsia.

Eclampsia este cel mai sever stadiu al gestației, caracterizat prin convulsii în timpul sarcinii, nașterii sau la 7 zile după naștere, necauzate de epilepsie sau alte tulburări convulsive și/sau comă la femeile însărcinate cu preeclampsie în absența altor afecțiuni neurologice.

Cursul clinic al gestozei variază de la forme ușoare la forme severe. La majoritatea femeilor însărcinate, boala progresează lent și nu depășește forma ușoară. La altele, boala progresează mai rapid - cu o trecere de la forma ușoară la cea severă în câteva zile sau săptămâni. În cele mai nefavorabile cazuri, există o evoluție fulminantă cu progresie de la preeclampsie ușoară la cea severă sau eclampsie în câteva zile sau chiar ore.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]