Simptome de leziuni ale plexului brahial și ale ramurilor sale

Plexul brahial (plexus brahial). Plexul este format din ramurile anterioare ale nervilor spinali CIV - CV - CVIII și TI. Trecând printre mușchii intertransversi anteriori și posteriori, trunchiurile nervoase se unesc și formează trei fascicule principale ale plexului brahial: superior (fasciculus superior, joncțiunea CV și CVI), mijlociu (fasciculus rnedius, o continuare a CVII) și inferior (fasciculus inferior, joncțiunea CVIII și TI).

Fasciculele primare ale plexului brahial trec printre mușchii scaleni anterior și mijlociu și sunt direcționate către fosa supraclaviculară, situată deasupra și în spatele arterei subclaviculare. Apoi, plexul trece pe sub claviculă și fosa axilară. Aici, fiecare dintre fasciculele primare se împarte în două ramuri: anterioară și posterioară. Conectând-se între ele, acestea formează trei fascicule secundare care înconjoară a. axillaris din exterior, din spate și de sus. Fasciculul secundar extern este format de ramurile anterioare ale CV - CVI - CVII; este situat lateral de artera axilară. Nervul musculocutanat și o parte a nervului median (coada superioară - din CVII) provin din acest fascicul.

Fasciculul secundar posterior este format din ramurile posterioare ale celor trei fascicule primare și este situat posterior de a. axilaris. Din acesta provin nervii radiali și axilari.

Fasciculul secundar intern este format din ramurile anterioare ale fasciculului primar inferior, situat medial față de a. axillaris. Din acesta se ramifică nervul ulnar, nervul cutanat medial al brațului, nervul cutanat medial al antebrațului și o parte din nervul median (piciorul intern, de la CVIII - TI).

Plexul brahial este conectat cu trunchiul simpatic (ganglionul său cervical mijlociu sau inferior) prin intermediul ramurilor comunicante. Plexul este împărțit în două părți: supraclaviculară și subclaviculară. Ramuri scurte se extind din diferite locuri din partea supraclaviculară a plexului brahial până la mușchii gâtului și centurii scapulare (cu excepția mușchiului trapez). Ramuri lungi ies din partea subclaviculară a plexului, care inervează mușchii și pielea membrului superior. Ramurile motorii cervicale scurte inervează mușchii intertransversi; mușchiul longus coli (cu contracție unilaterală, înclină coloana cervicală lateral, cu contracție bilaterală, o flexează; participă la rotirea gâtului); mușchii scaleni anteriori, mijlocii și posteriori (cu gâtul fix, ridică prima și a doua coastă, cu toracele fix, înclină coloana cervicală lateral, cu contracție bilaterală, o înclină înainte).

Nervii scurți ai centurii scapulare sunt: nervul subclavicular (n. subclavius, din CV) - alimentează mușchiul subclavicular, care trage clavicula în jos și medial; nervii toracici anteriori (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - alimentează mușchii pectorali: marele (adduce și rotește umărul spre interior - pronație) și micul (trage scapula înainte și în jos).

Teste pentru determinarea forței mușchilor pectorali:

1. Pacientul, în poziție verticală sau așezată, este rugat să coboare și să ridice membrul superior deasupra liniei orizontale; examinatorul opune rezistență acestei mișcări și palpează partea claviculară contractată a mușchiului.
2. Aceștia sugerează ridicarea membrului superior la un plan orizontal; examinatorul se opune acestei mișcări și palpează partea sternocostală contractată a mușchiului.

Aceste teste se examinează cu membrul superior ridicat deasupra liniei orizontale. O altă modalitate de a examina acest mușchi este cu membrele superioare sub linia orizontală. Subiectul este rugat să abducă membrul superior, să îl îndoaie ușor la nivelul articulației cotului și să îl fixeze în această poziție; examinatorul încearcă să abducă membrul superior cât mai mult posibil.

Leziunile izolate ale mușchiului toracale anterior sunt rare. Din cauza paraliziei mușchiului pectoral mare, este dificil să se aducă membrul superior la piept; pacientul nu poate așeza membrul superior al părții afectate pe umărul sănătos. Coborârea membrului superior ridicat este, de asemenea, dificilă (de exemplu, acțiunea necesară pentru a tăia lemne). Se determină hipotonie, hipotrofie sau atrofie a mușchiului pectoral anterior.

Nervii posteriori ai cutiei toracice (nn. thoracales posteriores) includ două trunchiuri: nervul dorsal al scapulei și nervul lung al cutiei toracice.

Nervul scapular dorsal inervează mușchii romboid și ridicător al scapulei. Mușchiul romboid apropie scapula de coloana vertebrală și o ridică ușor.

Test pentru determinarea forței mușchiului romboid: pacientului i se cere să își așeze palmele pe talie în poziție verticală, să apropie omoplații și să apropie coatele cât mai mult posibil din spate; examinatorul opune rezistență acestei mișcări și palpează mușchiul contractat de-a lungul marginii vertebrale a scapulei. Când acest mușchi este paralizat, scapula se deplasează în jos, unghiul său inferior se deplasează spre exterior și se situează ușor în spatele pieptului.

Mușchiul ridicator al scapulei ridică unghiul medial superior al scapulei.

Un test pentru a-i determina acțiunea: vi se cere să ridicați centura scapulară și să o mișcați spre interior; examinatorul palpează mușchiul contractat.

Nervul toracic lung este format din fasciculele posterioare ale părții supraclaviculare a trunchiului primar superior al plexului brahial. Nervul se întinde de-a lungul suprafeței anterioare a mușchiului scalen mijlociu, în spatele plexului brahial, și de-a lungul peretelui lateral al toracelui, apropiindu-se de mușchiul serratus anterior. Când acest mușchi se contractă (cu participarea mușchilor romboid și trapez), scapula se apropie de torace; partea inferioară a mușchiului rotește scapula în jurul axei sagitale, ajutând la ridicarea membrului superior deasupra planului orizontal.

Un test pentru a determina acțiunea acestui mușchi: subiectului aflat în poziție așezat sau în picioare i se cere să ridice membrele superioare deasupra planului orizontal. În mod normal, cu această mișcare, scapula se rotește în jurul axei sagitale, este abductă de coloana vertebrală, unghiul său inferior se rotește înainte și lateral, adiacent toracelui. Cu paralizia acestui mușchi, scapula se apropie de coloana vertebrală, unghiul său inferior este situat departe de torace („scapula aripioară”), centura scapulară și scapula sunt ridicate față de partea sănătoasă. Când membrul superior este abducut sau ridicat înainte la un nivel orizontal, proeminența asemănătoare unei aripi a scapulei crește brusc, iar ridicarea membrului superior deasupra planului orizontal este dificilă. Mișcarea înainte a membrului superior cu rezistență la această acțiune crește brusc proeminența asemănătoare unei aripi a scapulei.

Principalele simptome ale leziunii nervului toracic lung sunt dificultatea de a ridica membrul superior deasupra nivelului orizontal, apropierea marginii interne a scapulei de coloana vertebrală și îndepărtarea unghiului inferior al scapulei de torace, atrofia musculară. Lezarea izolată a acestui nerv este relativ frecventă deoarece nervul este situat superficial și poate fi ușor deteriorat prin compresie cu un rucsac, alte obiecte grele, vânătăi, ischemie, răni etc.

Nervul suprascapular (n. suprascapularis) este format din nervii spinali CV-CVI. Plecând din secțiunile posterioare ale trunchiului superior al măduvei primare a plexului brahial, acest nerv coboară de-a lungul marginii exterioare a plexului până la fosa supraclaviculară; la nivelul claviculei, se întoarce și pătrunde prin crestătura scapulei sub mușchiul trapez. Apoi, nervul se împarte în ramuri, a căror parte sensibilă alimentează ligamentele și capsula articulației umărului, partea motorie - mușchii supraspinos și infraspinos.

Mușchiul supraspinos promovează abducția umărului la un unghi de 15°.

Test pentru determinarea forței supraspinosului: subiectului i se cere să abducă umărul la un unghi de 15° în poziție verticală; examinatorul opune rezistă acestei mișcări și palpează mușchiul contractat din fosa supraspinosă.

Mușchiul infraspinos rotește umărul spre exterior.

Test pentru determinarea forței mușchiului infraspinos: subiectul este rugat să stea în picioare cu membrul superior îndoit la cot și să-l rotească spre exterior; examinatorul opune rezistență acestei mișcări și palpează mușchiul contractat din fosa infraspinosă.

Pierderea funcției acestor mușchi este de obicei compensată destul de bine. Dificultatea în supinația umărului poate apărea doar atunci când se efectuează acțiuni care implică rotația frecventă spre exterior a umărului, în special cu antebrațul îndoit (la coasere etc.). De obicei, fosele supra și infraspinoase sunt deprimate din cauza atrofiei acestor mușchi.

Lățimea crestăturii în formă de U de pe marginea superioară a scapulei are o importanță patogenetică pentru leziunile nervoase cronice. Aceasta variază de la 2 cm la câțiva mm. Ligamentul transversal al scapulei este aruncat peste crestătură ca un acoperiș.

Când nervul subscapular este afectat, apar inițial plângeri de durere „profundă” deasupra marginii superioare a scapulei și în partea externă a articulației umărului. Acestea apar în principal în poziția verticală a corpului și când pacientul se află în decubit dorsal. În timpul mișcării, apar dureri de natură tractivă, care devin sacuitoare, mai ales când membrul superior este abdus din corp în lateral. Durerile pot iradia la gât. Deteriorarea fibrelor motorii care merg către mușchiul infraspinos duce la slăbiciune a abducției membrului superior în articulația umărului, în special la începutul abducției (unghi de până la 15°). Pierderea funcției mușchiului infraspinos duce la o slăbiciune distinctă a rotației externe a umărului, din cauza căreia apare o poziție de pronație a membrului superior lăsat. Rotația externă a umărului nu este complet afectată, deoarece mușchii deltoid și teres minor participă, de asemenea, la această mișcare. Cu toate acestea, volumul rotației externe a umărului scade; se observă, de asemenea, slăbiciune în ridicarea membrului superior înainte în prima fază. Din cauza mișcării limitate a articulației umărului, pacienții au dificultăți în a duce o lingură la gură și nu se pot pieptăna. În cazul parezei pe partea dreaptă, pacientul este forțat să mute o foaie de hârtie spre stânga dacă încearcă să scrie repede. Poate apărea atrofia mușchilor supraspinos și infraspinos (acesta din urmă este mai vizibil). Caracteristicile periferice ale parezei acestor mușchi pot fi confirmate prin electromiografie.

Nervii subscapulari (n. subscapulari) inervează mușchii subscapular și teres major. Mușchiul subscapular rotește umărul spre interior (inervat de nervii spinali CV-CVII). Mușchiul teres major rotește, de asemenea, umărul spre interior (pronație), îl trage înapoi și îl aduce spre trunchi.

Test pentru determinarea forței mușchilor subscapular și teres major: subiectului i se cere să rotească umărul spre interior cu membrul superior îndoit la cot; examinatorul opune rezistență acestei mișcări. O scădere a forței la efectuarea acestui test față de partea sănătoasă indică o leziune a nervilor subscapulari. În acest caz, membrul superior este rotat excesiv spre exterior și poate fi adus cu dificultate într-o poziție normală.

Nervul toraco-dorsal (nervul toracic dorsal, n. thoraco-dorsalis) alimentează mușchiul latissimus dorsi (inervat de CVII - CVIII), care aduce umărul la corp, trage brațul înapoi spre linia mediană, rotindu-l spre interior (pronație).

Teste pentru determinarea forței mușchiului latissimus dorsi:

1. subiectului, aflat în poziție verticală sau așezată, i se cere să coboare umărul ridicat la nivel orizontal; examinatorul opune rezistență acestei mișcări și palpează mușchiul contractat;
2. Subiectul este rugat să coboare membrul superior ridicat în jos și înapoi, rotindu-l spre interior; examinatorul se opune acestei mișcări și palpează mușchiul contractat la unghiul inferior al scapulei. Când acest mușchi este pareză, mișcarea înapoi a membrului superior este dificilă.

Din partea subclaviculară a plexului brahial, un nervi scurt și șase nervi lungi încep să ajungă la membrul superior.

Nervul axilar (n. axilaris) este cea mai groasă dintre ramurile scurte ale plexului brahial, formată din fibrele nervilor spinali CV - CVI. Pătrunde împreună cu a. circumflexa humeri posterior prin foramen quadrilaterum până la suprafața posterioară a colului chirurgical al humerusului și dă ramuri mușchilor deltoid și teres minor, până la articulația umărului.

Când partea anterioară a mușchiului deltoid se contractă, aceasta trage membrul superior ridicat înainte, partea din mijloc trage umărul în plan orizontal, iar partea din spate trage umărul ridicat înapoi.

Test pentru determinarea forței mușchiului deltoid: subiectului i se cere să ridice membrul superior pe un plan orizontal, în poziție de stat în picioare sau așezat; examinatorul opune rezistență acestei mișcări și palpează mușchiul contractat.

Mușchiul teres minor ajută la rotirea umărului spre exterior.

De-a lungul marginii posterioare a mușchiului deltoid, o ramură cutanată, n. cutaneus brachii lateralis superior, pornește din nervul axilar, care vascularizează pielea din regiunea deltoidă și de pe suprafața postero-exterioară a treimii superioare a umărului. Leziunile nervoase sunt posibile în zona deschiderii cvadrilaterale sau în punctul de ieșire în țesutul subcutanat, la marginea mușchiului deltoid. Acești pacienți se plâng de durere în articulația umărului, care se intensifică odată cu mișcarea în această articulație (abducția membrului superior în lateral, rotație externă). Slăbiciunea și hipotrofia mușchiului deltoid se adaugă, excitabilitatea sa mecanică crește. Cu paralizia acestui mușchi, este imposibil să se abducă membrul superior în lateral, să se ridice înainte și înapoi; membrul superior „atârnă ca un bici”. Hipestezia este detectată în regiunea deltoidă. Simptomul de compresie a locului unde ramura sensibilă a acestui nerv iese sub piele este pozitiv. Diagnosticul diferențial se efectuează cu periartrita umărului (în care mobilitatea și mișcările pasive în articulația umărului sunt limitate, palparea la locurile de atașare a ligamentelor și mușchilor în apropierea suprafeței articulare a umărului este dureroasă, nu există tulburări de sensibilitate) și cu radiculita cervicală discogenă (în acest caz, există simptome pozitive de tensiune a rădăcinilor spinale, un simptom al creșterii compresiei în foramenul intervertebral - simptomul Spilaine, simptomul Steinbrocker etc.).

Nervul musculocutanat (n. muscutocutaneus) pornește din cordonul lateral al plexului brahial, este situat în afara mușchiului axilar, coboară, străpunge mușchiul coracobrahial și ajunge în zona articulației cotului dintre mușchii biceps și brahial. Acest nerv vascularizează mușchii biceps brahial (inervat de segmentul CV-CVI), coracobrahial (inervat de segmentul CVI-CVII) și brahial (inervat de segmentul CV-CVII).

Mușchiul biceps brahial flectează membrul superior la articulația cotului, supinând antebrațul.

Test pentru determinarea forței mușchiului biceps: subiectului i se cere să flecteze membrul superior la nivelul articulației cotului și să supine antebrațul anterior pronat; examinatorul opune rezistență acestei mișcări și palpează mușchiul contractat.

Mușchiul coracobrahial ajută la ridicarea umărului înainte.

Mușchiul brahial flectează membrul superior la nivelul articulației cotului.

Un test pentru determinarea forței mușchiului umărului: subiectului i se cere să îndoaie membrul superior la nivelul articulației cotului și să supine antebrațul ușor pronat; examinatorul opune rezistență acestei mișcări și palpează mușchiul contractat.

La marginea exterioară a tendonului bicepsului, nervul musculocutanat străpunge fascia antebrațului și continuă în jos sub numele de nerv cutanat extern al antebrațului, care se împarte în două ramuri - anterioară și posterioară.

Ramura anterioară inervează pielea jumătății externe a antebrațului până la eminența mușchiului degetului mare (tenar).

Ramura posterioară vascularizează pielea marginii radiale a antebrațului până la articulația încheieturii mâinii.

Astfel, nervul musculocutanat este în primul rând un flexor al antebrațului. Când este dezactivat, flexia parțială a articulației cotului este menținută în poziția de pronație datorită contracției mușchiului brahioradial (inervat de nervul median) și datorită inervației mușchiului biceps de către doi nervi - musculocutanat și median.

Când nervul musculocutanat este lezat, forța flexorilor antebrațului este slăbită, reflexul mușchiului biceps este redus sau dispare, apar hipotensiune arterială și atrofie a mușchilor anteriori ai umărului, iar sensibilitatea în zona ramificării sale este redusă. Acest nerv este lezat de o luxație a articulației umărului, o fractură a umărului, compresie în timpul somnului sau anesteziei, răni, boli infecțioase și efort fizic prelungit (înot pe spate, tenis etc.).

Nervul cutanat medial al brațului (n. cutaneus brachii mediales) este format din cordonul medial al plexului brahial și este alcătuit din fibrele senzoriale ale nervilor spinali CVIII - TI. Acesta trece medial în bursa axilară de la a. axillaris și, situat subcutanat, alimentează suprafața medială a brațului cu articulația cotului.

La nivelul fosei axilare, acest nerv se conectează adesea cu ramura penetrantă a celui de-al doilea nerv toracic (n. intercosto-brahial). Unul sau ambii acești nervi pot fi comprimați la mersul cu cârje, precum și în cazul unui anevrism al arterei axilare și în cazul proceselor cicatriciale din treimea superioară a umărului (de-a lungul suprafeței mediale) după leziuni. Semnele clinice sunt parestezii și durere de-a lungul suprafeței mediale a umărului, scăderea durerii, sensibilitate tactilă și termică în zona paresteziei. Diagnosticul este facilitat prin atingere, compresie a degetelor și teste de ridicare.

Nervul cutanat medial al antebrațului (n. cutaneus antebrachii medialis) este format din fibrele senzoriale ale nervilor spinali CVIII - TI, pleacă din fasciculul medial al plexului brahial și trece în fosa axilară în apropierea primului nerv ulnar. La nivelul părții superioare a umărului, este situat medial de artera brahială în apropierea arterei basilice, împreună cu care străpunge fascia și devine subcutanat. Astfel, coboară pe suprafața medială a antebrațului și inervează pielea aproape pe întreaga suprafață medială a antebrațului, de la cot până la articulația încheieturii mâinii. Nervul poate fi lezat la locul perforației fasciale în treimea superioară a umărului sau în procesele cicatriciale de-a lungul suprafeței mediale a treimii medii și inferioare a umărului (după răni, arsuri, operații). Tabloul clinic este caracterizat prin creșterea durerii, amorțeală și furnicături de-a lungul suprafeței mediale a antebrațului, hipopalgezie în aceeași zonă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]