Simptome de afectare a nervului ulnar și a ramurilor sale

Nervul ulnar (n. ulnaris). Nervul ulnar este format din fibrele nervilor spinali CVIII - T, care trec supraclavicular ca parte a trunchiului inferior primar al plexului brahial și subclavicular - ca parte a cordonului său medial secundar. Mai rar, nervul ulnar include suplimentar fibre din rădăcina CVII.

Nervul este situat inițial medial față de partea axilară și superioară a arterei brahiale. Apoi, la nivelul treimii medii a brațului, nervul ulnar se desprinde de artera brahială. Sub mijlocul brațului, nervul trece posterior printr-o deschidere în septul intermuscular medial al brațului și, situat între acesta și capul medial al tricepsului brahial, se deplasează în jos, ajungând în spațiul dintre epicondilul medial al humerusului și procesul olecran al ulnei. Secțiunea de fascie aruncată între aceste două formațiuni se numește ligament supracondilar, iar în canalul fibros osos inferior - șanțul supracondilar-ulnar. Grosimea și consistența secțiunii fasciei în acest loc variază de la subțire și asemănătoare unei pânze la densă și asemănătoare unui ligament. În acest tunel, nervul se află de obicei pe periostul epicondilului medial în șanțul nervului ulnar și este însoțit de artera ulnară recurentă. Aici se află nivelul superior de posibilă compresie a nervului în regiunea ulnară. Continuarea șanțului supracondilo-ulnar este fanta flexorului carpului ulnar. Aceasta există la nivelul locului superior de inserție al acestui mușchi. Acest al doilea loc posibil de compresie a nervului ulnar se numește tunel cubital. Pereții acestui canal sunt limitați extern de procesul olecran și articulația cotului, intern de epicondilul medial și ligamentul colateral ulnar, parțial adiacent labrumului intern al trohleei humerusului. Acoperișul tunelului cubital este format dintr-o bandă fascială care se extinde de la procesul olecran până la epicondilul intern, acoperind fasciculele ulnar și brahial ale flexorului carpului ulnar și spațiul dintre ele. Această bandă fibroasă, care are forma unui triunghi, se numește aponevroza flexorului carpului ulnar, iar baza sa proximală deosebit de îngroșată se numește ligament arcuat. Nervul ulnar iese din canalul cubital și este apoi situat pe antebraț între flexorul carpi ulnaris și flexorul degetelor profund. De la antebraț la mână, nervul trece prin canalul fibro-osos al lui Guyon. Lungimea sa este de 1-1,5 cm. Acesta este al treilea tunel în care nervul ulnar poate fi comprimat. Acoperișul și fundul canalului Guyon sunt formațiuni de țesut conjunctiv. Cel superior se numește ligamentul carpian dorsal, care este o continuare a fasciei superficiale a antebrațului. Acest ligament este întărit de fibrele tendinoase ale mușchiului flexor carpi ulnaris și palmaris brevis. Fundul canalului Guyon este format în principal din continuarea retinaculului flexor, care în partea sa radială acoperă canalul carpian. În partea distală a canalului Guyon, fundul acestuia include, pe lângă retinaculul flexor, și ligamentele pisiform-uncate și pisiform-metacarpiene.

Următorul nivel de posibilă compresie a ramurii profunde a nervului ulnar este tunelul scurt prin care această ramură și artera ulnară trec din canalul Guyon în spațiul profund al palmei. Acest tunel se numește tunel pisiform-uncinat. Tavanul intrării în acest canal este format din țesut conjunctiv situat între osul pisiform și cârligul osului hamat. Acest arc tendinos dens convex este originea mușchiului - flexorul scurt al degetului mic. Partea inferioară a intrării în acest tunel este ligamentul pisiform-uncinat. Trecând printre aceste două formațiuni, nervul ulnar se întoarce apoi spre exterior în jurul cârligului osului hamat și trece pe sub originea flexorului scurt al degetului mic și a mușchiului care se opune degetului mic. La nivelul canalului pisiform-uncinat și distal de acesta, fibrele pleacă din ramura profundă către toți mușchii proprii ai mâinii, innervați de nervul ulnar, cu excepția mușchiului care abduce degetul mic. Ramura către aceasta pornește de obicei din trunchiul comun al nervului ulnar.

În treimea superioară a antebrațului, ramurile se extind de la nervul ulnar la următorii mușchi.

Flexorul carpi ulnaris (inervat de segmentul CIII-TX) flectează și adduce încheietura mâinii.

Un test pentru a-i determina forța: subiectului i se cere să îndoaie și să adducă încheietura mâinii; examinatorul opune rezistă acestei mișcări și palpează mușchiul contractat.

Flexor profund al degetelor; partea sa ulnară (inervată de segmentul CVIII - TI) flectează falanga distală a degetelor IV - V.

Teste pentru a determina acțiunea porțiunii ulnare a acestui mușchi:

• Mâna subiectului este așezată cu palma în jos și apăsată ferm pe o suprafață dură (masă, carte), după care i se cere să facă mișcări de zgâriere cu unghia;
• Subiectul este rugat să-și îndoaie degetele într-un pumn; dacă acest mușchi este paralizat, degetele sunt îndoaie într-un pumn fără participarea degetelor al patrulea și al cincilea.

Un test pentru a determina forța acestui mușchi: falanga distală a degetelor IV-V este solicitată să fie îndoită; examinatorul fixează falangele proximale și medii într-o stare extinsă și rezistă la îndoirea falangelor distale.

La nivelul treimii medii a antebrațului, din nervul ulnar pornește o ramură palmară sensibilă, care inervează pielea zonei eminenței degetului mic și puțin mai sus. Mai jos (de-a lungul marginii cu treimea inferioară a antebrațului, la 3-10 cm deasupra încheieturii mâinii) pornește o altă ramură dorsală sensibilă a mâinii. Această ramură nu este afectată de patologia canalului Guyon. Trece printre tendonul flexorului ulnar al mâinii și ulnă până la dosul mâinii și se împarte în cinci nervi dorsali ai degetelor, care se termină în pielea dosului părților V, IV și ulnare ale degetului III. În acest caz, nervul degetului V este cel mai lung și ajunge la falanga unghiei, restul ajungând doar la falangele medii.

Continuarea trunchiului principal al nervului ulnar se numește ramura sa palmară. Aceasta intră în canalul Guyon și în acesta, la 4-20 mm sub procesul stiloid al radiusului, se împarte în două ramuri: superficială (în principal senzorială) și profundă (în principal motorie).

Ramura superficială trece pe sub ligamentul transvers carpian și inervează mușchiul palmaris brevis. Acest mușchi trage pielea spre aponevroza palmară (inervată de segmentul CVIII - TI).

Sub ramus superficialis se împarte în două ramuri: nervul palmar digital propriu-zis (irriga suprafața palmară a părții ulnare a degetului al cincilea) și nervul palmar digital comun. Acesta din urmă merge în direcția celui de-al patrulea spațiu interdigital și se împarte în alți doi nervi digitali propriu-ziși, care se continuă de-a lungul suprafeței palmare a părților radiale și ulnare ale degetului al patrulea. În plus, acești nervi digitali trimit ramuri către partea din spate a falangei unghiale a degetului al cincilea și către jumătatea ulnară a falangei medii și unghiale a degetului al patrulea.

Ramura profundă pătrunde în palmă prin spațiul dintre flexorul degetului al cincilea și mușchiul care abduce degetul mic. Această ramură se arcuiește spre partea radială a mâinii și alimentează următorii mușchi.

Mușchiul care adduce degetul mare (inervat de segmentul CVIII).

Teste pentru a determina rezistența sa:

• subiectului i se cere să miște arătătorul; examinatorul se opune acestei mișcări;
• Subiectul este rugat să apese un obiect (o fâșie de hârtie groasă, bandă adezivă) cu falanga proximală a primului deget pe osul metacarpian al degetului arătător; examinatorul scoate acest obiect.

Când acest mușchi este parez, pacientul apasă reflexiv obiectul cu falanga unghială a primului deget, adică folosește flexorul lung al primului deget, inervat de nervul median.

Mușchiul abductor al degetului mic (inervat de segmentul CVIII - TI).

Un test pentru a-i determina intensitatea: subiectului i se cere să miște al cincilea deget; examinatorul se opune acestei mișcări.

Flexorul degetelor mici scurte (inervat de segmentul CVIII) flectează falanga degetului al cincilea.

Un test pentru a-i determina forța: subiectului i se cere să îndoaie falanga proximală a degetului al cincilea și să îndrepte celelalte degete; subiectul opune rezistă acestei mișcări.

Mușchiul opus al degetului mic (inervat de segmentul CVII - CVIII) trage degetul al cincilea spre linia mediană a mâinii și i se opune.

Un test pentru a determina acțiunea acestui mușchi: sugerează aducerea degetului V extins la degetul I. Când mușchiul este pareză, nu există mișcare a celui de-al cincilea os metacarpian.

Flexorul scurt al policelui; capul său profund (inervat de segmentul CVII - TI) este vascularizat împreună cu nervul median.

Mușchii lumbricali (inervați de segmentul CVIII - TI) flexează proximalul și extind falangele medii și distale ale degetelor II - V (mușchii lumbricali I și II mm sunt vascularizați de nervul median).

Mușchii interosoși (dorsali și palmari) flexează falangele principale și extind simultan falangele unghiale medii ale degetelor II - V. În plus, mușchii interosoși dorsali abduc degetele II și IV de la degetul III; mușchii palmari adduc degetele II, IV și V la degetul III.

Un test pentru a determina acțiunea mușchilor lombari și interosoși: aceștia vă cer să îndoiți falanga principală a degetelor II - V și să extindeți simultan mijlocul și unghia.

Când acești mușchi sunt paralizați, degetele devin asemănătoare cu ghearele.

Teste pentru a determina puterea acestor șoareci:

• subiectului i se cere să îndoaie falanga principală a degetelor II - III, când mijlocul și unghia sunt extinse; examinatorul se opune acestei mișcări;
• se sugerează să se facă același lucru și pentru degetele IV - V;
• apoi cer să îndrepte falanga mijlocie a degetelor II-III atunci când cele principale sunt îndoite; examinatorul se opune acestei mișcări; d) subiectul face același lucru și pentru degetele IV-V.

Test pentru determinarea acțiunii mușchilor interosoși dorsali: subiectul este rugat să-și desfacă degetele cu mâna în poziție orizontală.

Teste pentru a determina forța lor: cer să se îndepărteze al doilea deget de al treilea; examinatorul se opune acestei mișcări și palpează mușchiul contractat; același lucru se face și pentru al patrulea deget.

Un test pentru a determina acțiunea mușchilor interosoși palmari: subiectul este rugat să aducă degetele împreună cu mâna în poziție orizontală.

Teste pentru determinarea forței mușchilor interososi palmari:

• subiectului i se cere să țină un obiect plat (panglică, foaie de hârtie) între degetul mijlociu și cel mijlociu; examinatorul încearcă să-l tragă afară;
• Aceștia sugerează aducerea celui de-al doilea deget la al treilea; examinatorul se opune acestei mișcări și palpează mușchiul contractat.

Simptomele leziunilor nervului ulnar constau în tulburări motorii, senzoriale, vasomotorii și trofice. Din cauza parezei mușchiului flexor al carpului ulnar și a predominanței acțiunii mușchilor antagoniști, mâna deviază spre partea radială. Din cauza parezei mușchiului adductor al pollicisului și a acțiunii antagoniste a mușchiului abductor al pollicisului lung și scurt, primul deget este abdus spre exterior; ținerea obiectelor între primul și al doilea deget este dificilă. Și al cincilea deget este ușor abdus față de al patrulea deget. Predominanța funcției extensoare duce la hiperextensia poziției principale și flexate a falangelor distale ale degetelor - se dezvoltă o „mână în formă de gheară” tipică leziunilor nervului ulnar. Caracterul în formă de gheară este mai pronunțat la degetele al patrulea și al cincilea. Adducția și abducția degetelor sunt afectate, pacientul nu poate apuca și ține obiecte între degete. Se dezvoltă atrofia mușchilor primului spațiu dorsal, ai mușchilor hipotenari și interosoși.

Tulburările senzoriale se extind la partea ulnară a mâinii pe partea palmară, zona degetelor V și ulnare a degetelor IV, iar pe partea posterioară - la zona degetelor V, IV și jumătate a degetelor III. Sensibilitatea profundă este afectată în articulațiile degetului V.

Se observă adesea cianoză, răceală a marginii interioare a mâinii și în special a degetului mic, subțierea și uscăciunea pielii.

Când nervul ulnar este lezat la diferite niveluri, apar următoarele sindroame.

Sindromul cubital al nervului ulnar se dezvoltă în artrita reumatoidă, în osteofitele capătului distal al humerusului, în fracturile epicondilului humerusului și ale oaselor care formează articulația cotului. În acest caz, unghiul de mișcare al nervului ulnar crește, iar traiectoria sa pe umăr și antebraț este prelungită, ceea ce se observă la îndoirea antebrațului. Se produce microtraumatizarea nervului ulnar, care este afectată de un mecanism compresiv-ischemic (sindromul de tunel).

Ocazional, apare o deplasare obișnuită a nervului ulnar (luxație), care este facilitată de factori congenitali (poziția posterioară a epicondilului medial, șanțul supracondilo-ulnar îngust și superficial, slăbiciunea fasciei profunde și a formațiunilor ligamentoase de deasupra acestui șanț) și dobândiți (slăbiciune după leziune). Când antebrațul este flectat, nervul ulnar este deplasat pe suprafața anterioară a epicondilului medial și revine pe suprafața posterioară a epicondilului în timpul extensiei. Compresia externă a nervului apare la persoanele care rămân într-o singură poziție pentru o perioadă lungă de timp (la birou, la masa de scris).

Simptomele senzoriale subiective apar de obicei înaintea simptomelor motorii. Parestezia și amorțeala sunt localizate în zona de alimentare a nervului ulnar. După câteva luni sau ani, se adaugă slăbiciunea și hipotrofia mușchilor corespunzători ai mâinii. În sindromul cubital acut cauzat de compresia nervului în timpul intervenției chirurgicale, amorțeala apare imediat după recuperarea din anestezie. Pareza mușchilor lungi (de exemplu, flexorul ulnar al încheieturii mâinii) este detectată mai rar decât pareza mușchilor mâinii. Hipestezia este localizată pe suprafețele palmare și dorsale ale mâinii, pe degetul al cincilea și pe partea ulnară a degetului al patrulea.

Leziunile nervului ulnar la mână apar în următoarele variante:

1. cu prolapsuri sensibile și slăbiciune a mușchilor proprii ai mâinii;
2. fără pierderi senzoriale, dar cu pareză a tuturor mușchilor mâinii innervați de nervul ulnar;
3. fără pierderea sensibilității, dar cu slăbiciune a mușchilor inervați de nervul ulnar, excluzând mușchii hipotenari;
4. numai cu pierdere sensibilă, în absența pierderii motorii.

Există trei tipuri de sindroame, care combină leziuni izolate ale ramurii motorii profunde într-un singur grup. Primul tip de sindrom include pareza tuturor mușchilor mâinii inervați de nervul ulnar, precum și pierderea sensibilității de-a lungul suprafeței palmare a degetelor hipotenar, a patra și a cincea. Aceste simptome pot fi cauzate de compresia nervului puțin deasupra canalului Guyon sau în canalul în sine. În al doilea tip de sindrom, apare slăbiciunea mușchilor inervați de ramura profundă a nervului ulnar. Sensibilitatea superficială a mâinii nu este afectată. Nervul poate fi comprimat în zona cârligului osului hamat între inserția mușchiului abductor și flexorul degetului mic, atunci când nervul ulnar trece prin mușchiul opus al degetului mic și, mai rar, în cazurile în care nervul traversează palma în spatele tendoanelor flexoare ale degetelor și în fața oaselor metacarpiene. Numărul de mușchi afectați depinde de locul compresiei de-a lungul ramurii profunde a nervului ulnar. În cazul fracturilor oaselor antebrațului, pot apărea simultan sindroame de tunel și compresia nervilor mediani și ulnari din zona încheieturii mâinii - al treilea tip de sindrom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]