Simptomele displaziei nediferențiate a țesutului conjunctiv

Caracteristici fenotipice ale displaziei țesutului conjunctiv:

• trăsături constituționale (corp astenic, deficit ponderal);
• Sindromul CTD în sine (anomalii în dezvoltarea craniului facial și a scheletului, a membrelor, inclusiv cifoscolioză, deformarea toracică, hipermobilitatea articulară, hiperelasticitatea pielii, picioare plate);
• anomalii minore de dezvoltare care în sine nu au nicio semnificație clinică, ci acționează ca stigmate.

S-a stabilit o relație strânsă între numărul de fenotipuri externe, gradul de exprimare a tulburărilor displazice externe și modificările cadrului țesutului conjunctiv al organelor interne - trăsături fenotipice interne ale sindromului.

Unul dintre semnele importante ale displaziei țesutului conjunctiv nediferențiate este constituția astenică, care este de obicei combinată cu deformări osoase și hipermobilitate articulară. Se observă subțierea pielii, hiperelasticitatea și vulnerabilitatea, precum și focare de depigmentare și subatrofie. Suflul sistolic este adesea detectat în timpul examinării sistemului cardiovascular. Jumătate dintre pacienți sunt diagnosticați cu tulburări de ritm cardiac, cel mai adesea bloc de ramură dreaptă și extrasistole. ECG-ul relevă prolapsuri valvulare, anevrisme ale septului interatrial și sinusurilor Valsalva, dilatarea rădăcinii aortice și așa-numitele anomalii cardiace minore: acorduri suplimentare în cavitatea ventriculară stângă, distonie musculară papilară. Leziunile cardiace evoluează de obicei relativ favorabil.

Există o anumită relație între numărul și gradul de expresie al fenomenelor displaziei țesutului conjunctiv nediferențiate și numărul anomaliilor cardiace minore. Formă generalizată de displazie a țesutului conjunctiv nediferențiată ar trebui numită cazuri în care este posibil să se identifice semne de implicare clinic semnificativă în defectu a 3 sau mai multe organe și sisteme.

Se observă o combinație frecventă a inferiorității structurilor țesutului conjunctiv ale inimii cu abateri în funcționarea sistemului nervos autonom. Simptomele frecvente sunt tulburările psihovegetative: anxietate crescută, instabilitate emoțională. La copiii cu displazie nediferențiată a țesutului conjunctiv cu tulburări de ritm și conducere, sindromul de disfuncție autonomă apare preponderent de tip vagotonic, sub formă de stări sincopale și astenice, cardialgie, cefalee tensională și este adesea însoțit de tulburări psihopatologice. Conform cardiointervalografiei, aproape toți copiii cu CTD cardiac au manifestări de disreglare vegetativă, ceea ce indică o scădere a capacității de adaptare. Pe măsură ce sindromul CTD se accentuează, se observă modificări ale trăsăturilor de personalitate și caracterologice, reflectând o tendință crescută la inadaptare mintală.

Diskinezia traheobronșică este înregistrată într-un număr de cazuri din cauza unei încălcări a elasticității traheei și bronhiilor; sindromul obstructiv este sever și de lungă durată.

Tractul gastrointestinal, fiind unul dintre cele mai bogate în colagen, este implicat în procesul patologic al bolii gastrointestinale cronice (BTC), care se manifestă prin microdiverticuloză intestinală, afectarea excreției sucurilor digestive și a peristaltismului. Aproape toți pacienții cu boli ereditare ale țesutului conjunctiv prezintă modificări inflamatorii superficiale ale mucoasei gastrice, refluxuri patologice în combinație cu colonizare cu Helicobacter și motilitate gastrică afectată.

Din sistemul urinar, nefroptoza, creșterea mobilității renale, pielctazia, dedublarea rinichilor, proteinuria ortostatică, creșterea excreției de oxiprolină și glicozaminoglicani au semnificație diagnostică.

Tabloul clinic include sindromul hemoragic datorat tulburărilor plachetare și sintezei scăzute a factorului von Willebrand. Sângerări nazale frecvente, erupții cutanate cu peteșii, sângerări gingivale și sângerări prelungite din tăieturi. Dezvoltarea sindromului hemoragic este asociată nu numai cu inferioritatea țesutului conjunctiv vascular, ci și cu insuficiența aparatului contractil al trombocitelor și este asociată cu tulburări autonome. Aceste modificări sunt adesea combinate cu dezvoltarea leucopeniei și trombocitopeniei, cu afectarea hemostazei plachetare și deficit de coagulare. Încălcările competenței imunologice datorate modificărilor distrofice ale țesutului timolimfoid sunt frecvente. Un număr mare de focare de infecție cronică sunt caracteristice. În cazul DST, s-a constatat o tendință a pacienților de a dezvolta procese autoimune.

Patologia neurologică este detectată la majoritatea copiilor bolnavi (insuficiență vertebrobazilară pe fondul instabilității sau displaziei coloanei cervicale, osteocondroză juvenilă, spina bifida, hipertensiune intracraniană, migrene, tulburări de termoreglare). La copiii pubertari, simptomele sunt transformate, principalele organe țintă fiind coloana vertebrală și organul vederii.

Procesul de unificare a terminologiei medicale a condus la aprobarea termenului internațional „sindrom de hipermobilitate”. Deși acest termen nu epuizează întreaga varietate de combinații de leziuni ale țesutului conjunctiv non-inflamatorii, astăzi trebuie recunoscut ca fiind un succes. Avantajele termenului constau în identificarea hipermobilității articulare generalizate ca semn clinic cel mai caracteristic și ușor de identificat al acestui grup de boli, iar absența cuvântului „articulație” din definiție îl îndreaptă pe medic către manifestări extraarticulare (sistemice) ale sindromului. Un motiv important pentru adoptarea acestei denumiri de către comunitatea medicală internațională a fost dezvoltarea criteriilor de diagnostic pentru sindromul de hipermobilitate și existența unui sistem simplu de notare (scara Beighton) care permite evaluarea prezenței hipermobilității generalizate. Examinarea standard a pacienților artrologici (radiografia articulației afectate, analiza sângelui pentru indicii de fază acută) nu relevă semne de patologie. Cheia diagnosticului este detectarea hipermobilității articulare, excluzându-se alte boli reumatice (acesta din urmă este o condiție prealabilă). Este important de reținut că o persoană cu hipermobilitate poate dezvolta orice altă boală articulară.

Recunoașterea hipermobilității articulare generalizate (Beighton P.)

	Abilitate	Pe dreapta	Stânga
1	Extensia degetului mic >90'	1	1
2	Aducând degetul mare în lateral și înapoi până când atinge antebrațul	1	1
3	Hiperextensie a cotului >10"	1	1
4	Hiperextensie a genunchiului >10"	1	1
5	Apăsați mâinile pe podea fără a îndoi genunchii (1 punct)	1

Puncte maxime - 9

Gradul de mobilitate articulară are o distribuție normală în populație. Hipermobilitatea articulară se observă la aproximativ 10% dintre persoane, doar la o mică parte dintre acestea este patologică. Prezența hipermobilității poate fi adesea stabilită la rudele de sânge (în principal cu probleme similare). În 75% din cazuri, debutul manifestărilor clinice are loc la vârsta școlară, cea mai frecventă variantă în acest caz fiind artralgia articulațiilor genunchiului. Creșterea amplitudinii de mișcare reduce stabilitatea articulară și crește frecvența luxațiilor.

Hipermobilitatea este rezultatul slăbiciunii și extensibilității ligamentelor, care sunt ereditare. De o importanță deosebită în acest sens sunt genele care codifică sinteza colagenului, elastinei, fibrilinei și tenaskinei. Semnificația clinică este determinată de luxațiile și subluxațiile frecvente, artralgiile și disfuncțiile autonome. Astfel, formula lui R. Graham (2000) ajută la înțelegerea relației dintre hipermobilitatea articulară și sindromul de hipermobilitate articulară:

Hipermobilitate articulară + Simptome = Sindrom de hipermobilitate.

În cazul suprasolicitării mecanice, pe fondul rezistenței reduse a cartilajului și a altor structuri ale țesutului conjunctiv, pot apărea zone de micronecroză și inflamație (artrită cu sinovită sau bursită), artropatie portantă cu displazie a aparatului osteocondral. Majoritatea pacienților suferă de boli articulare neinflamatorii (artroză, boli cronice ale coloanei vertebrale).

Semne caracteristice ale artropatiei portante:

• forme familiale de osteoartrită sau osteocondroză precoce;
• antecedente de leziuni și rupturi de ligamente, articulații, subluxații, dureri articulare și osoase;
• relația dintre sindromul durerii și activitatea fizică;
• activitate inflamatorie scăzută, diminuarea acesteia pe măsură ce sarcina scade, ameliorarea rapidă a durerii și restabilirea mișcării;
• deteriorarea uneia sau a două articulații de-a lungul axei;
• revărsat limitat;
• prezența durerilor articulare locale;
• prezența osteoporozei, hipermobilității articulare și a altor semne de displazie a țesutului conjunctiv.

Cu toate acestea, pacienții cu semne „vagi” de UCTD sunt întâlniți mai des. Identificarea semnelor fenotipice ale UCTD în combinație cu manifestările menționate mai sus ar trebui să determine medicul să ia în considerare posibilitatea unui defect sistemic semnificativ clinic al țesutului conjunctiv.

Semne diagnostice ale displaziei țesutului conjunctiv relevate în timpul examinării

Anamneză	Vindecarea lentă a rănilor și cicatricilor Dureri articulare Dureri de spate Cardialgie Senzație de lipsă de aer Oboseală crescută Vânătăi, sângerări nazale, sângerări de tip vascular-trombocitar
Inspecția generală	Lungimea corpului > percentila 95 Raportul întinderea brațelor față de lungimea corpului >1,03 Hernii, diastaze musculare Fizic astenic Hipoplazia țesutului muscular și adipos
Piele	Striuri atrofice, rețea vasculară vizibilă Elasticitate crescută a pielii Focare de depigmentare Pete de pigment Hipertricoză Hemangioame, angioectazii Echimoză, test pozitiv de prindere Piele uscată și ridată Pliuri transversale pe abdomen
Cap	Dolicocefalie, asimetrie craniană Gât lung sau scurt Anomalii ale auriculelor (poziție joasă și asimetrie; dezvoltare anormală a helixurilor; lobi auriculari mici sau fuzionați; urechi mari, mici sau proeminente) Palatul înalt sau gotic Limba despicată Anomalii ale mușcăturii Striațiile limbii Tulburări de creștere a dinților și anomalii ale acestora Sept deviat
Trunchi	Deformarea toracelui (formă de pâlnie, formă de chilă, scăderea dimensiunii antero-posterioare) Scolioza cauzată de displazia aparatului ligamentar lordoză toracică
Faţă	Ochi depărtați sau apropiați Fante palpebrale scurte sau înguste Patologie oculară (luxații ale cristalinului, keratoconus, anizocorie, scleroză albastră, coloboame) Bărbie înclinată Gură mică sau mare
Mâini	Hipermobilitate articulară (hiperextensie, simptom pozitiv al policelui) Degete lungi, simptome pozitive ale degetului mare Îngroșarea falangelor unghiale, sin-, polidactilie, creștere afectată a unghiilor Degete mici scurte sau strâmbe Al patrulea deget este mai scurt decât al doilea.
Picioare	Creșterea lungimii piciorului, picioare plate Hipermobilitate articulară (hiperextensia articulațiilor genunchiului, flexia piciorului >45') Varice, insuficiență valvulară venoasă Luxații și subluxații obișnuite ale articulațiilor Spațiu în formă de sandală Curbura picioarelor în formă de X și O

Notă. Fiecare fenotip este evaluat de la 0 la 3 puncte, în funcție de severitatea sa (0 - fără fenotip; 1 - minor; 2 - mediu; 3 - severitate semnificativă a caracteristicii fenotipice). Copiii cu un scor mai mare de 30 au un complex semnificativ din punct de vedere diagnostic de semne CTD. La calcul, se evaluează doar punctele obținute în timpul unui examen obiectiv. Un scor mai mare de 50 ne permite să ne gândim la CTD diferențiate.

Cele mai numeroase plângeri au fost legate de simptome cardiace și vegetative. Structura simptomelor bolii a fost dominată de dureri de cap (28,6%), obstrucție bronșică recurentă (19,3%), tuse (19,3%), dificultăți de respirație nazală (17,6%), dureri abdominale (16,8%), erupții cutanate (12,6%), dureri articulare (10,9%), oboseală accentuată (10,9%), temperatură subfebrilă (10,1%).

În structura principalelor diagnostice, se atrage atenția asupra frecvenței înalte a bolilor alergice, identificate la 25,2% dintre copii (majoritatea fiind astmul bronșic - 18,5% din grup); a doua cea mai frecventă a fost disfuncția neurocirculatorie - 20,2%. Pe locul trei s-au clasat bolile sistemului musculo-scheletic și ale țesutului conjunctiv, identificate la 15,1% (BTC a constituit 10,9% din grup). Bolile sistemului digestiv au fost depistate la 10,1% dintre copii. Toți copiii au avut diagnostice concomitente, marea majoritate - mai mult de unul. Bolile sistemului musculo-scheletic și ale țesutului conjunctiv au apărut la 37,0%, BTC au fost diagnosticate la 19,3%, bolile infecțioase ale sistemului respirator - la 27,7%, alergice - la 23,5%, bolile gastrointestinale - la 20,2%, ale sistemului nervos - la 16,8%.

Caracteristicile ECG au fost detectate la 99,1% din cazuri (în medie 2,2 fenomene ECG per copil). Tulburări metabolice - la 61,8%, bloc de ramură rVica - la 39,1%, aritmie sinusală - la 30,1%, ritm ectopic - la 27,3%, deplasare a poziției electrice - la 25,5%, sindrom de repolarizare ventriculară precoce - la 24,5%, deplasare a axului electric spre dreapta - la 20,0%. Anomalii cardiace minore au fost detectate la ecocardiografie la 98,7% (în medie 1,8 per copil). Cele mai frecvente anomalii au fost prezența corzilor cardiace în cavitatea ventriculară stângă (60,0%), prolapsul valvei mitrale de gradul I (41,9%), prolapsul valvei tricuspide de gradul I (26,7%), prolapsul valvei pulmonare (10,7%) și dilatarea sinusurilor Valsalva (10,7%), ceea ce depășește semnificativ frecvența populațională a constatărilor la ecocardiografie.

Examinarea ecografică a tractului gastrointestinal a relevat modificări la 37,7% dintre copii (o medie de 0,72 constatări per pacient). Deformarea vezicii biliare - la 29,0%, lobii accesorii ai splinei - la 3,5%, creșterea ecogenității pancreasului și a peretelui vezicii biliare, diskinezie, hipotensiune arterială a vezicii biliare - la 1,76% din fiecare, respectiv, alte modificări - la 7,9%. Examinarea ecografică a rinichilor a diagnosticat tulburări la 23,5% dintre copii (o medie de 0,59 constatări). Hipermobilitatea rinichilor a fost detectată - la 6,1%, pielctazie - la 5,2%. Dublarea pelvisului renal și a sistemului calicial și nefroptoză - la 3,5% din fiecare, hidronefroză - la 2,6%, alte modificări - la 7%.

Anomalii neurosonografice au fost detectate la 39,5% (0,48 per persoană examinată): dilatarea bilaterală a ventriculilor laterali - la 19,8%, asimetria acestora - la 13,6%, dilatarea unilaterală - la 6,2%, alte modificări - la 8,6%. Radiografia și ecografia au relevat o frecvență ridicată a anomaliilor la nivelul coloanei cervicale (81,4%, o medie de 1,63 per persoană examinată): instabilitate detectată la 46,8%, scolioză cervicală - la 44,1%, subluxație craniană a arterelor C, C2 la 22,0%, hipoplazie a arterelor C1 - la 18,6%, anomalie Kimmerle - la 15,3%, alte modificări - la 17,0% dintre copii. Ecografia Dopplerografică a vaselor principale ale capului a relevat anomalii la 76,9% (1,6 constatări per persoană examinată). Asimetria fluxului sanguin în arterele vertebrale a fost relevată la 50,8%, în arterele carotide interne - la 32,3%, în arterele carotide comune - la 16,9%, asimetria fluxului sanguin în venele jugulare - la 33,8%, iar alte anomalii - la 23,1%. La înregistrarea funcției de agregare plachetară, anomalii au fost relevate la 73,9% dintre copii, valorile medii pentru grup fiind sub valorile de referință.

Astfel, rezultatele examinării pot fi caracterizate ca afecțiuni multiple ale organelor, cel mai adesea din sistemele cardiovascular, nervos, musculo-scheletic. Pe lângă complexul de semne fenotipice ale bolii cardio-vasculare, fiecare copil a prezentat semne ale mai multor afecțiuni ale organelor și sistemelor: modificări ECG, anomalii cardiace minore, modificări ale coloanei cervicale și asimetriei fluxului sanguin, caracteristici structurale ale organelor interne, scăderea densității minerale osoase (DMO). În medie, un copil prezintă mai mult de 8 dintre aceste sau acele caracteristici (4 - din inimă; 1,3 - din organele abdominale; 3,2 - din vertebrele și vasele cervicale). Unele dintre ele pot fi clasificate ca funcționale (modificări ECG, prezența asimetriilor fluxului sanguin la ecografia Doppler, instabilitate a coloanei cervicale, deformări ale vezicii biliare), altele sunt de natură morfologică (hipoplazie și subluxație a vertebrelor cervicale, anomalii cardiace minore, scăderea DMO).

O scădere a DMO poate fi importantă în dezvoltarea osteocondrozei precoce, a scoliozei și a tulburărilor vasculare cervicale. UCTD joacă un rol etiologic major în geneza disfuncției neurocirculatorii la copii. Fundamentul inițial pentru dezvoltarea sa este slăbiciunea stratului subendotelial al vaselor de sânge, anomaliile de dezvoltare și slăbirea aparatului ligamentos al vertebrelor. Drept urmare, hemoragiile și leziunile coloanei cervicale sunt frecvente în timpul nașterii. Procesele de remodelare osoasă și de formare osoasă sunt în proporție de 75-85% sub control genetic. Încercările urgente de a reduce avalanșa de fracturi osoase la bătrânețe (2/3 dintre acestea sunt vertebrale și femurale la această vârstă) ar trebui să înceapă în adolescență și să urmărească prevenirea osteoporozei tardive.