Spondiloartropatii seronegative

Spondiloartropatiile seronegative (ASS) sunt un grup de boli reumatice inflamatorii cronice înrudite, care se suprapun clinic, care includ spondilita anchilozantă idiopatică (cea mai frecventă formă), artrita reactivă (inclusiv boala Reiter), artrita psoriazică (APs) și artrita enteropatică asociată cu boala inflamatorie intestinală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Spondiloartropatiile afectează de obicei persoanele cu vârsta cuprinsă între 15 și 45 de ani. Bărbații predomină printre cei afectați. După cum s-a dovedit, prevalența spondiloartropatiilor seronegative în populație este apropiată de cea a artritei reumatoide și este de 0,5-1,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomele spondiloartropatiilor seronegative

Astfel, spondiloartropatiile seronegative au atât caracteristici care le disting de artrita reumatoidă, cât și caracteristici similare comune tuturor bolilor;

• absența factorului reumatoid;
• absența nodulilor subcutanați;
• artrită asimetrică;
• dovezi radiografice de sacroileită și/sau spondilită anchilozantă;
• prezența suprapunerilor clinice;
• tendința acestor boli de a se acumula în familii;
• asocierea cu antigenul de histocompatibilitate HLA-B27.

Cea mai caracteristică trăsătură clinică a familiei spondiloartropatiilor seronegative este durerea inflamatorie dorsală. O altă caracteristică distinctivă este entezita, inflamația locurilor de atașare a ligamentelor, tendoanelor sau capsulei articulare la os. Entezita este considerată a fi principala leziune patogenetică, primară în spondiloartropatii, în timp ce sinovita este principala leziune în artrita reumatoidă.

Adesea, factorul declanșator al entezitei este o leziune a entezei sau o supraîncărcare a tendonului. Entezita se manifestă ca durere în timpul mișcării care implică mușchiul corespunzător. Durerea este mai pronunțată atunci când mușchiul afectat este întins. Se determină umflarea țesuturilor înconjurătoare și durere la palpare în zona entezei implicate. Cel mai frecvent rezultat al entezopatiei este osificarea entezei cu dezvoltarea entezofitelor.

Grupul spondiloartropatiilor seronegative este eterogen, include un număr mare de forme nediferențiate și limitate. Chiar și unitățile nozologice care ocupă un loc fruntaș în grup se caracterizează prin variații semnificative în frecvența dezvoltării aceluiași semn. Astfel, antigenul marker al spondiloartropatiilor seronegative HLA-B27 apare cu o frecvență de până la 95% la pacienții cu spondilită anchilozantă (SA) și doar în 30% din cazurile de artrită enteropatică. Dezvoltarea sacroileitei se corelează cu purtarea HLA-B27 și se observă în 100% din cazurile de SA, dar numai la 20% dintre pacienții cu boală Crohn și colită ulcerativă nespecifică. Entezita, dactilita și sacroileita unilaterală sunt mai patognomonice pentru pacienții cu artrită reactivă și artrită psoriazică.

Caracteristici comparative ale caracteristicilor clinice ale principalelor spondiloartropatii (Kataria R, Brent L., 2004)

Caracteristici clinice	Spondilita anchilozantă	Artrita reactivă	Artrita psoriazică	Artrita enteropatică
Vârsta debutului bolii	Tinerii, adolescenții	Tinerii adolescenți	35-45 de ani	Orice
Sex (masculin/feminin)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90-95%	80%	40%	30%
Sacroileită	100%, față-verso	40-60%, unilateral	40%, unilateral	20%, față-verso
Sindesmofite	Mic, marginal	Masiv, non-marginal	Masiv, non-marginal	Mic, marginal
Artrita periferică	Uneori asimetrice, membrele inferioare	De obicei asimetrice, membrele inferioare	De obicei, asimetrice, orice articulații	De obicei asimetrice, membrele inferioare
Entezită	De obicei	Foarte des	Foarte des	Uneori
Dactilită	Nu este tipic	Adesea	Adesea	Nu este tipic
Leziune cutanată	Nu	Balanită circulară , keratodermie	Psoriazis	Eritem nodos, pioderma gangrenoasă
Deteriorarea unghiilor	Nu	Onicoliză	Onicoliză	Îngroşare
Leziuni oculare	Uveita anterioară acută	Uveită anterioară acută, conjunctivită	Uveita cronică	Uveita cronică
Leziuni ale mucoasei orale	Ulcere	Ulcere	Ulcere	Ulcere
Cea mai frecventă leziune cardiacă	Regurgitare aortică, tulburări de conducere	Regurgitare aortică. Tulburări de conducere	Regurgitare aortică, tulburări de conducere	Regurgitarea aortică
Leziuni pulmonare	Fibroza lobului superior	Nu	Nu	Nu
Leziuni gastrointestinale	Nu	Diaree	Nu	Boala Crohn, colita ulcerativă
Leziuni renale	Amiloidoză, nefropatie cu IgA	Amiloidoză	Amiloidoză	Nefrolitiază
Leziuni urogenitale	Prostatită	Uretrita, cervicita	Nu	Nu

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leziuni cardiace în spondiloartropatiile seronegative

Leziunile cardiace, care de obicei nu reprezintă principala manifestare patologică a spondiloartropatiilor seronegative, sunt descrise în toate bolile din acest grup. Cele mai specifice pentru spondiloartropatiile seronegative sunt leziunile cardiace sub formă de regurgitare aortică izolată și bloc atrioventricular (AV). Sunt descrise și regurgitarea mitrală, disfuncția miocardică (sistolică și diastolică), alte tulburări de ritm (bradicardie sinusală, fibrilație atrială), pericardita.

Variante de leziuni cardiace la pacienții cu spondiloartropatii seronegative și semnificația lor clinică

Leziuni cardiace	Pacienți, %	Semnificație clinică
Disfuncție miocardică (sistolică și diastolică)	>10	Rare, fără semnificație clinică
Disfuncție valvulară	2-10	Adesea necesită tratament
Tulburări de conducere	>10	Adesea necesită tratament
Pericardită	<1	Rare, fără semnificație clinică

Afectarea cardiacă este cel mai frecvent observată în spondilartropatia angioneurotică (SA) și este diagnosticată, conform diverselor date, la 2-30% dintre pacienți. Mai multe studii au arătat că frecvența afectării cardiace crește odată cu durata bolii. Prevalența afectării cardiace în alte spondilartropatii seronegative este mai mică și mai puțin studiată.

Patogeneza leziunilor cardiace în spondiloartropatiile seronegative nu a fost elucidată. Cu toate acestea, s-au acumulat date privind asocierea acestora cu prezența antigenului HLA-B27, un marker al acestui grup de boli, asociat în mod constant cu dezvoltarea regurgitării aortice izolate severe și a blocului auriculoventricular (67% și, respectiv, 88%). În mai multe studii efectuate pe pacienți cu spondiloartropatie sistolică (SSA), leziunile cardiace au fost detectate doar la purtătorii antigenului HLA-B27. Antigenul HLA-B27 este prezent la 15-20% dintre bărbații cu stimulator cardiac permanent instalat din cauza blocului auriculoventricular, ceea ce este mai mare decât prevalența sa în populația generală. Au fost descrise cazuri de dezvoltare a blocului auriculoventricular la pacienți purtători de HLA-B27 care nu prezintă simptome articulare și oftalmologice de SSA. Aceste observații au permis chiar unor autori să propună conceptul de „boală cardiacă asociată cu HLA-B27” și să considere leziunile cardiace la pacienții cu spondiloartropatii seronegative drept simptome ale unei boli separate.

Modificările histopatologice care apar în structurile inimii în spondiloartropatia anchilotică (SA) au fost descrise de Buiktey VN și colab. (1973). Ulterior, observații similare au fost obținute și în alte spondiloartropatii seronegative.

Caracteristicile histopatologice și patologice ale leziunilor cardiace în spondiloartropatiile seronegative

Regiune		Modificări
Aortă		Proliferarea intimală, distrugerea focală a țesutului elastic cu celule inflamatorii și fibroză, îngroșarea fibroasă a adventicei, dilatare
Vasa vasorum aortei, artera nodului sinusal, artera nodului AV		Proliferare fibromusculară a intimei, infiltrare perivasculară a celulelor inflamatorii, endarterită obliterantă
Valva aortică		Dilatarea inelului, fibroza bazei și scurtarea progresivă a cuspizilor, rotunjirea marginii libere a cuspizilor
Valva mitrală		Fibroza bazei foii anterioare (cocoașei), dilatarea inelului secundară dilatării ventriculului stâng
Sistem conductiv		Endarterită obliterantă a arterelor vasculare, fibroză
Miocard		Creștere difuză a țesutului conjunctiv interstițial

Regurgitarea aortică izolată a fost descrisă în toate spondiloartropatiile seronegative. Spre deosebire de regurgitarea aortică reumatică, aceasta nu este niciodată însoțită de stenoză. Prevalența regurgitării aortice în AS este de la 2 la 12% din cazuri, în boala Reiter - aproximativ 3%. Simptomele clinice sunt absente în majoritatea cazurilor. Corecția chirurgicală ulterioară este necesară doar la 5-7% dintre pacienți. Diagnosticul de „regurgitație aortică” poate fi suspectat în prezența unui suflu diastolic cu timbru ușor suflat și confirmat prin ecocardiografie Doppler (DEchoCG).

Majoritatea pacienților necesită tratament conservator sau deloc. În cazuri rare, este indicat tratamentul chirurgical.

Regurgitarea mitrală este rezultatul fibrozei subaortice a valvei mitrale anterioare cu mobilitate limitată („cocoașă subaortică” sau „creastă subaortică”). Este mult mai puțin frecventă decât leziunea aortică. În literatura de specialitate

Au fost descrise mai multe cazuri. Regurgitarea mitrală în AS se poate dezvolta, de asemenea, secundar regurgitării aortice ca urmare a dilatării ventriculului stâng. Diagnosticată prin ecocardiografie.

Blocul atrioventricular este cea mai frecventă leziune cardiacă în spondilartropatia subatrială (AS), descrisă în spondilartropatia angioneurotică (AS), boala Reiter și artrita psoriazică (AP). Se dezvoltă mai des la bărbați. La pacienții cu AS, blocul intraventricular și blocul AV se întâlnesc în 17-30% din cazuri. În 1-9% dintre aceștia, blocul trifascicular este rupt. În boala Reiter, blocul AV apare la 6% dintre pacienți, iar blocul complet se dezvoltă rar (au fost descrise mai puțin de 20 de cazuri). Blocul AV este considerat o manifestare precoce a bolii Reiter. O caracteristică a blocurilor AV în spondilartropatiile seronegative este natura lor tranzitorie. Natura instabilă a blocului se explică prin faptul că se bazează în primul rând nu pe modificări fibrotice, ci pe o reacție inflamatorie reversibilă. Acest lucru este confirmat și de datele examenului electrofiziologic al inimii, în timpul căruia, semnificativ mai des, chiar și în prezența blocurilor fasciculare concomitente, se detectează un bloc la nivelul nodului AV și nu în secțiunile subiacente, unde sunt mai probabile modificări fibroase.

În cazul unui bloc complet, este indicată instalarea unui stimulator cardiac permanent, în cazul unui bloc incomplet - tratament conservator. Un episod de bloc complet poate să nu aibă recidive mai mult de 25 de ani, dar instalarea unui stimulator cardiac este totuși necesară, deoarece este bine tolerată de pacienți și nu duce la scăderea speranței de viață.

Prevalența bradicardiei sinusale în spondiloartropatiile seronegative este necunoscută, dar a fost detectată în timpul studiilor electrofiziologice active. Cauza disfuncției nodului sinusal este probabil o scădere a lumenului arterei nodale ca urmare a proliferării intimei acesteia. Procese similare au fost descrise în îngroșarea rădăcinii aortice și a arterei nodului aortoventricular.

Au fost descrise mai multe cazuri de fibrilație atrială la pacienți cu spondilartropatie subsupoztivă (SSA) care nu au avut alte boli cardiace și extracardiace. Fibrilația atrială nu poate fi interpretată fără echivoc ca una dintre manifestările spondilartropatiilor seronegative.

Pericardita este cea mai rară dintre leziunile cardiace întâlnite în SSA. Este descoperită ca o constatare histopatologică la mai puțin de 1% dintre pacienți.

Disfuncția miocardică (sistolică și diastolică) a fost descrisă la un grup mic de pacienți cu AS și boala Reiter. Pacienții nu au prezentat alte manifestări cardiace de SSA și nici boli care ar putea duce la afectare miocardică. Examinarea histologică a miocardului a fost efectuată la unii pacienți, care a relevat o creștere moderată a cantității de țesut conjunctiv, fără modificări inflamatorii și depunere de amiloid.

În ultimii ani, a fost studiată problema dezvoltării accelerate a aterosclerozei în SSA. Au fost obținute date privind un risc crescut de leziuni aterosclerotice ale arterelor coronare și dezvoltarea ischemiei miocardice la pacienții cu AP și AS.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Probleme de clasificare a spondiloartropatiilor seronegative

Spectrul clinic al bolii s-a dovedit a fi mult mai larg decât se credea inițial, astfel încât unele forme mai puțin clar definite au fost clasificate drept spondiloartropatii nediferențiate. Diferențierea între aceste forme, în special în stadiile incipiente, nu este întotdeauna posibilă din cauza expresiei neclare a caracteristicilor clinice, dar acest lucru, de regulă, nu afectează tactica tratamentului lor.

Clasificarea spondiloartropatiilor seronegative (Berlin, 2002)

• A. Spondilita anchilozantă.
• B. Artrită reactivă, inclusiv boala Reiter.
• B. Artrita psoriazică.
• G. Artrita enteropatică asociată cu boala Crohn și colita ulceroasă.
• D. Spondilartrită nediferențiată.

Inițial, grupul spondiloartropatiilor seronegative includea și boala Whipple, sindromul Behcet și artrita cronică juvenilă. În prezent, aceste boli sunt excluse din grup din diverse motive. Astfel, boala Behcet nu afectează scheletul axial și nu este asociată cu HLA-B27. Boala Whipple este rareori însoțită de sacroileită și spondilită, datele privind prezența HLA-B27 în aceasta sunt contradictorii (de la 10 la 28%), iar natura infecțioasă dovedită distinge boala de alte spondiloartropatii. Conform opiniei generale, artrita cronică juvenilă este un grup de boli eterogene, multe dintre ele evoluând ulterior în artrită reumatoidă, și doar variantele individuale pot fi considerate precursori ai dezvoltării spondiloartropatiilor seronegative la adulți. Întrebarea dacă sindromul BARNO descris relativ recent, care se manifestă prin sinovită, pustuloză a palmelor și tălpilor, hiperostoză, leziuni frecvente ale articulațiilor sternoclaviculare, dezvoltarea osteomielitei aseptice, sacroileitei, leziuni axiale ale coloanei vertebrale cu prezența HLA-B27 la 30-40% dintre pacienți, aparține SSA rămâne nerezolvată.

Diagnosticul spondiloartropatiilor seronegative

În cazurile tipice, când există simptome clinice bine definite, clasificarea bolii drept SSA nu este o problemă dificilă. În 1991, Grupul European de Studiu al Spondiloartritei a elaborat primele ghiduri clinice pentru diagnosticul spondiloartropatiilor seronegative.

Criteriile Grupului European de Studiu al Spondiloartritei (ESSG, 1941)

Dureri de spate de natură inflamatorie sau sinovită predominant asimetrică a articulațiilor extremităților inferioare în combinație cu cel puțin unul dintre următoarele simptome:

• antecedente familiale pozitive (pentru AS, psoriazis, uveită anterioară acută, boală inflamatorie intestinală cronică);
• psoriazis;
• boală inflamatorie cronică intestinală;
• uretrită, cervicită, diaree acută cu 1 lună înainte de artrită;
• durere intermitentă în fese;
• entesopatii;
• sacroileită bilaterală stadiul II-IV sau unilaterală stadiul III-IV.

Aceste criterii au fost create ca și criterii de clasificare și nu pot fi utilizate pe scară largă în practica clinică, deoarece sensibilitatea lor la pacienții cu antecedente de boală mai mici de 1 an este de până la 70%.

Criteriile de diagnostic elaborate ulterior de V. Amor și colab. au demonstrat o sensibilitate mai mare (79-87%) în diverse studii, într-o oarecare măsură datorită scăderii specificității lor (87-90%). Aceste criterii permit evaluarea gradului de fiabilitate a diagnosticului în puncte și dau rezultate mai bune în diagnosticarea spondilartritei nediferențiate și a cazurilor precoce ale bolii.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Criterii pentru diagnosticul spondiloartropatiilor seronegative (Amor B., 1995)

Semne clinice sau anamnestice:

• Durere nocturnă în regiunea lombară și/sau redoare matinală în regiunea lombară - 1 punct.
• Oligoartrită asimetrică - 2 puncte.
• Durere periodică în fese - 1-2 puncte.
• Degetele de la mâini și de la picioare în formă de cârnat - 2 puncte.
• Talalgie sau alte enthesopatii - 2 puncte.
• Irit - 2 puncte.
• Uretrita sau cervicita non-gonococică cu mai puțin de 1 lună înainte de debutul artritei - 1 punct.
• Diaree cu mai puțin de 1 lună înainte de debutul artritei - 1 punct.
• Prezența sau antecedentele de psoriazis, balanită, enterocolită cronică - 2 puncte.

Semne radiologice:

• Sacroileită (stadiul II bilateral sau stadiul III-IV unilateral) - 3 puncte.

Caracteristici genetice:

• Prezența HLA-B27 și/sau antecedente de spondilartrită, artrită reactivă, psoriazis, uveită, enterocolită cronică la rude - 2 puncte.

Sensibilitate la tratament:

• Reducerea durerii în decurs de 48 de ore în timpul administrării de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și/sau stabilizarea în caz de recidivă precoce - 1 punct.
• Boala este considerată spondilartrită fiabilă dacă suma punctelor pentru 12 criterii este mai mare sau egală cu 6.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tratamentul spondiloartropatiilor seronegative

Tratamentul spondilitei anchilozante

În prezent, nu există medicamente care să aibă un efect semnificativ asupra proceselor de osificare din coloana vertebrală. Efectul pozitiv asupra evoluției și prognosticului sclerozei angioneurotice (SA) al medicamentelor de bază utilizate în tratamentul altor boli reumatice (inclusiv sulfasalazina și metotrexatul) nu a fost dovedit, așadar exercițiile terapeutice sunt prioritare în tratamentul pacienților. Eficacitatea lor în SA, cel puțin atunci când se analizează rezultatele imediate (până la 1 an), este un fapt dovedit. Rezultatele la distanță ale studiilor pe această temă nu sunt încă disponibile. Ca urmare a unui studiu randomizat controlat, programele de grup s-au dovedit a fi mai eficiente decât cele individualizate. Programul, constând în sesiuni hidroterapeutice de 3 ore, de două ori pe săptămână, a dus la o îmbunătățire a indicatorilor generali de sănătate și la o creștere a mobilității coloanei vertebrale lombo-toracice după 3 săptămâni de utilizare, care s-a observat timp de 9 luni conform evaluărilor obiective și subiective. În aceeași perioadă, pacienții au avut o nevoie redusă de AINS.

Dintre medicamentele utilizate pentru tratarea sindromului angioneurotic (SA), AINS s-au dovedit de mult timp a fi eficiente. Nu există niciun avantaj în tratamentul cu un anumit medicament. Inhibitorii COX-2 prezintă o eficacitate similară cu cea a medicamentelor neselective. Nu se știe dacă utilizarea continuă a AINS are avantaje pe termen lung față de tratamentul intermitent în prevenirea deteriorării structurale.

Glucocorticoizii pot fi utilizați pentru administrare intraarticulară locală (inclusiv în articulațiile sacroiliace). Eficacitatea tratamentului sistemic cu glucocorticoizi în scleroza angioneurotică (SA) este semnificativ mai mică decât în poliartrita reumatoidă. Un răspuns pozitiv la un astfel de tratament este observat mai des la pacienții cu artrită periferică. Sulfasalazina, conform mai multor studii clinice, a fost, de asemenea, eficientă doar în artrita periferică, reducând sinovita și neafectând leziunile axiale. Leflunomida a demonstrat o eficacitate nesemnificativă în raport cu SA într-un studiu deschis. Eficacitatea metotrexatului este discutabilă și nu a fost dovedită; există doar câteva studii pilot pe această temă.

A fost determinată eficacitatea utilizării intravenoase a bifosfonaților în scleroza angioneurotică (SA). La pacienții cu SA, s-a observat o scădere a durerii la nivelul coloanei vertebrale și o oarecare creștere a mobilității acesteia pe fondul tratamentului cu acid pamidronic; o creștere a efectului a fost obținută odată cu creșterea dozei de medicament.

Principalele speranțe pentru tratamentul sclerozei angioneurotice (SA) sunt plasate în prezent pe utilizarea agenților biologic activi, în special anticorpii monoclonali anti-TNF-α. În timpul studiilor clinice, au fost relevate proprietăți modificatoare de boală a cel puțin două medicamente - infliximab și etanercept. În același timp, utilizarea pe scară largă a acestor medicamente în SA este împiedicată nu numai de costul lor ridicat, ci și de lipsa datelor pe termen lung privind siguranța lor, posibilitatea controlului bolii și prevenirea modificărilor structurale. În acest sens, se recomandă abordarea prescrierii acestor medicamente strict individual, utilizându-le cu activitate ridicată necontrolată a procesului inflamator.

Tratamentul artritei reactive

Tratamentul artritei reactive include antimicrobiene, AINS, glucocorticoizi și agenți modificatori ai bolii. Antibioticele sunt eficiente numai pentru tratamentul artritei reactive acute asociate cu infecția cu chlamidie, atunci când există un focar al acestei infecții. Se utilizează antibiotice macrolide și fluorochinolone. Este necesară tratarea partenerului sexual al pacientului. Utilizarea pe termen lung a antibioticelor nu îmbunătățește evoluția artritei reactive sau manifestările acesteia. Antibioticele sunt ineficiente în cazul artritei postenterocolitice.

AINS reduc modificările inflamatorii ale articulațiilor, dar nu afectează evoluția leziunilor extraarticulare. Nu au fost efectuate studii clinice ample privind eficacitatea AINS la pacienții cu artrită reactivă.

Glucocorticoizii sunt utilizați ca tratament local prin injecție intraarticulară și injecție în zona entezelor afectate. Aplicarea locală a glucocorticoizilor este eficientă în conjunctivită, irită, stomatită, keratodermie, balanită. În cazul manifestărilor sistemice nefavorabile din punct de vedere prognostic (cardită, nefrită), se poate recomanda administrarea sistemică a medicamentelor într-un tratament scurt. Nu au fost efectuate studii controlate ample privind eficacitatea aplicării locale și sistemice a glucocorticoizilor.

Agenții modificatori ai bolii sunt utilizați în bolile prelungite și cronice. Sulfasalazina, în doză de 2 g/zi, a demonstrat o eficacitate minoră în studiile controlate cu placebo. Utilizarea sulfasalazinei a contribuit la reducerea modificărilor inflamatorii ale articulațiilor și nu a existat niciun efect asupra progresiei leziunilor articulare. Nu există studii clinice privind alte medicamente modificatoare a bolii pentru tratamentul artritei reactive.

Tratamentul artritei psoriazice

Pentru a selecta volumul tratamentului, se determină varianta clinică și anatomică a sindromului articular, prezența manifestărilor sistemice, gradul de activitate și natura manifestărilor cutanate ale psoriazisului.

Tratamentul medicamentos al artritei psoriazice include două direcții:

1. utilizarea medicamentelor care modifică simitul;
2. utilizarea medicamentelor care modifică boala.

Medicamentele care modifică simptomele includ AINS și glucocorticoizii. Tratamentul lor pentru artrita psoriazică are o serie de caracteristici în comparație cu alte boli reumatice. Potrivit Institutului de Reumatologie al Academiei Ruse de Științe Medicale, utilizarea glucocorticoizilor în artrita psoriazică este mai puțin eficientă decât în alte boli reumatice, în special artrita reumatoidă. Introducerea glucocorticoizilor intraarticular sau în entezele afectate are un efect pozitiv mai pronunțat decât utilizarea lor sistemică. Potrivit lui V.V. Badokina, acest lucru se poate datora mai multor circumstanțe, în special participării reduse a tulburărilor imune umorale la dezvoltarea și progresia bolii, dificultăților de a evalua în mod adecvat gradul de activitate a procesului inflamator și, în consecință, de a determina indicațiile pentru administrarea glucocorticoizilor și severității nesemnificative a inflamației membranei sinoviale. Specificitatea răspunsului organismului la glucocorticoizi în artrita psoriazică este probabil determinată de densitatea scăzută a receptorilor glucocorticoizi din țesuturi, precum și de perturbarea interacțiunii glucocorticoizilor cu receptorii lor. Dificultățile în tratarea unei boli precum artrita psoriazică (AP) se datorează faptului că administrarea sistemică de glucocorticoizi duce adesea la destabilizarea psoriazisului cu formarea unor forme mai severe, torpide la tratament și asociate cu un risc mai mare de artrită psoriazică severă (psoriazis pustular). Tulburările imunopatologice care stau la baza patogenezei AP reprezintă principalul obiectiv al tratării acestei boli cu medicamente modificatoare de boală, ale căror principii au fost dezvoltate și utilizate cu succes în principalele boli inflamatorii ale articulațiilor și coloanei vertebrale.

Sulfasalazina este unul dintre medicamentele standard în tratamentul artritei psoriazice. Nu provoacă exacerbarea dermatozei, iar la unii pacienți ajută la rezolvarea modificărilor cutanate psoriazice.

Proprietățile modificatoare de boală ale metotrexatului în artrita psoriazică sunt un fapt general recunoscut. Acesta se distinge prin cel mai favorabil raport între eficacitate și tolerabilitate în comparație cu alte medicamente citotoxice. Alegerea metotrexatului este dictată și de eficacitatea sa terapeutică ridicată în raport cu manifestările cutanate ale psoriazisului. În tratamentul artritei psoriazice, se utilizează și medicamente modificatoare de boală, preparate din aur. Ținta acestora sunt macrofagele și celulele endoteliale care participă la diferite etape ale procesului patologic, inclusiv cele mai timpurii. Preparatele din aur inhibă eliberarea de citokine, în special IL-1 și IL-8, sporesc activitatea funcțională a neutrofilelor și monocitelor care inhibă prezentarea antigenului către celulele T, reduc infiltrarea limfocitelor T și B în membrana sinovială și în pielea afectată de psoriazis, inhibă diferențierea macrofagelor. Una dintre circumstanțele care complică introducerea pe scară largă a preparatelor din aur în tratamentul complex al artritei psoriazice este capacitatea lor de a provoca o exacerbare a psoriazisului.

Pentru tratamentul artritei psoriazice se utilizează un medicament relativ nou, leflupomida, un inhibitor al sintezei pirimidinelor, a cărei eficacitate a fost dovedită și în raport cu leziunile cutanate și sindromul articular în artrita psoriazică (studiul TOPAS).

Având în vedere rolul principal al TNF-α în dezvoltarea inflamației în artrita psoriazică, în reumatologia modernă se acordă o atenție deosebită dezvoltării unor medicamente biologice extrem de eficiente: anticorpi monoclonali himerici împotriva TNF-α - infliximab (remicade), rTNF-75 Fc IgG (etanercent), palL-1 (anakinra).

Tratamentul pe termen lung cu medicamente modificatoare de boală permite controlul activității artritei psoriazice și al evoluției principalelor sale sindroame, încetinește rata de progresie a bolii, ajută la menținerea capacității pacienților de a munci și îmbunătățește calitatea vieții acestora. Tratamentul artritei psoriazice are propriile caracteristici distinctive.

Tratamentul artritei enteropatice

Sulfasalazina s-a dovedit a fi eficientă, inclusiv în observații pe termen lung. Azatioprina, glucocorticoizii și metotrexatul sunt, de asemenea, utilizate pe scară largă. Infliximabul a demonstrat o eficacitate ridicată. Studiile efectuate asupra AINS au arătat în mod convingător că utilizarea lor crește permeabilitatea intestinală și, prin urmare, poate intensifica procesul inflamator din aceasta. Paradoxal, AINS sunt utilizate pe scară largă la pacienții cu artrită etteropatică, care, de obicei, le tolerează bine.

Tratamentul manifestărilor sistemice ale spondiloartropatiilor seronegative, inclusiv leziunilor cardiace, este supus principiilor generale de tratament ale sindromului clinic principal (insuficiență cardiacă sau tulburări de ritm și conducere cardiacă etc.).

Istoricul problemei

Grupul spondiloartropatiilor seronegative s-a format în anii 1970, după un studiu detaliat al cazurilor de poliartrită reumatoidă seronegativă. S-a constatat că la mulți pacienți tabloul clinic al bolii diferă de cel din varianta seropozitivă; se observă adesea dezvoltarea spondiloartritei, sunt afectate articulațiile sacroiliace, artrita articulațiilor periferice este asimetrică, predomină entezita mai degrabă decât sinovita, nodulii subcutanați sunt absenți și există o predispoziție familială la dezvoltarea bolii. Din punct de vedere prognostic, aceste „forme” au fost evaluate ca fiind mai favorabile decât alte cazuri de poliartrită reumatoidă seronegativă și seropozitivă. Ulterior, s-a descoperit o relație asociativă strânsă între spondiloartrită și transportul antigenului de histocompatibilitate HLA-B27, care este absent în poliartrita reumatoidă.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]