Semne ecografice ale bolii arteriale periferice

Sonografia duplex color în diagnosticul arteriopatiei periferice

Boala arterială ocluzivă periferică (PAOD)

Boala arterială periferică ocluzivă cauzată de ateroscleroză este cea mai frecventă afecțiune a arterelor extremităților (95%). Sonografia duplex color poate fi utilizată pentru screening-ul pacienților cu suspiciune clinică de boală arterială periferică ocluzivă și pentru controlul după tratamentul chirurgical. Aproximativ 10% din populație are tulburări de circulație periferică, dintre care 10% au arterele membrului superior afectate, iar 90% - ale membrului inferior (35% - pelvis, 55% picior). Afecțiunile cu niveluri multiple și bilaterale sunt frecvente. Cel mai timpuriu semn ecografic al aterosclerozei ascunse clinic este îngroșarea intimală și medială. Boala ocluzivă se manifestă și prin modificări ale peretelui în modul B (îngustarea lumenului, plăci moi sau dure) și modificări ale turbulenței și fluxului sanguin în modul color. Principalele instrumente pentru cuantificarea stenozei sunt analiza spectrală și determinarea raportului vitezei sistolice de vârf.

Stadiile bolii arteriale periferice ocluzive cronice

• Stadiul I: stenoză sau ocluzie fără simptome clinice
• Stadiul IIa: claudicație intermitentă, distanță nedureroasă peste 200 m
• Stadiul II b: claudicație intermitentă, distanță de mers nedureros sub 200 m
• Stadiul III: durere în repaus
• Stadiul IVa: ischemie cu tulburări trofice și necroză
• Stadiul IV b: ischemie, gangrenă

Sindromul Leriche

O formă specifică de boală arterială periferică ocluzivă este sindromul Leriche, care este o tromboză cronică.Bifurcație aortică cu absența bilaterală a pulsației femurale. Se dezvoltă o rețea colaterală extinsă pentru a compensa ocluzia și este de obicei descoperită întâmplător la pacienții evaluați pentru claudicație intermitentă sau disfuncție erectilă. Rețineți că scăderea rezistenței periferice are ca rezultat unde bifazice în artera epigastrică inferioară, care servește drept colaterală.

Anevrisme adevărate, pseudoanevrisme, anevrisme disecante

Aspectele cheie în stabilirea diagnosticului de anevrism sunt determinarea extinderii leziunii, evaluarea lumenului perfuzat (trombii sunt potențiale surse de emolită) și identificarea disecției peretelui vascular. Un anevrism adevărat este o dilatare a tuturor straturilor peretelui vascular. Este cel mai frecvent la nivelul arterei poplitee și poate fi unic sau multiplu.

Un anevrism fals sau un pseudoaneurism apare adesea iatrogen în timpul puncției arteriale, în acest caz, în segmentul distal al arterei iliace externe. Se poate dezvolta și la locurile de sutură după intervenții chirurgicale vasculare. Principalele complicații ale pseudoaneurismelor sunt rupturile și compresia nervilor adiacenți. Formațiunea anevrismală conține un hematom perivascular care comunică cu lumenul vasului. Sonografia duplex color relevă de obicei un flux sanguin bilateral uniform în gâtul anevrismului. Ca formă de tratament, un specialist poate induce tromboza hematomului perfuzat prin compresie sub controlul sonografiei duplex color. Contraindicațiile includ prezența anevrismelor de-a lungul ligamentului ombilical, anevrismele cu diametrul mai mare de 7 cm și ischemia membrelor. Rezultate similare pot fi obținute cu compresia vasculară folosind echipament pneumatic (FempStop). Incidența trombozei spontane a pseudoaneurismelor este de aproximativ 30-58%.

Malformații arteriovenoase (MAV)

Matricile arteriovenoase (MAV) pot fi congenitale sau dobândite, de exemplu ca urmare a puncției (fistulă arteriovenoasă) sau a traumatismelor vasculare (0,7% din cateterizările cardiace). Un MAV este o conexiune anormală între sistemul arterial de înaltă presiune și sistemul venos de joasă presiune. Aceasta duce la tulburări caracteristice de flux și modificări spectrale în arteră, atât proximal, cât și distal de fistulă, precum și pe partea venoasă a acesteia. Odată cu scăderea rezistenței periferice din cauza șuntării sângelui, spectrul devine bifazic proximal de fistulă și trifazic la distanță. Influxul arterial în partea venoasă provoacă turbulențe și pulsații arteriale, care pot fi vizualizate. Șuntarea semnificativă prezintă un risc potențial de supraîncărcare volumică cardiacă.

Sindroame de compresie arterială

Sindroamele de compresie arterială rezultă din îngustarea persistentă sau tranzitorie (de exemplu, cu modificări ale poziției corpului) a structurilor neurovasculare din mai multe cauze, rezultând un deficit de perfuzie al patului vascular distal. Compresia unui segment vascular are ca rezultat leziuni intimale care predispun la stenoză, tromboză și embolie. Principalele sindroame de compresie arterială ale membrului superior sunt sindroamele de intrare și ieșire toracică. Principala manifestare la membrul inferior este sindromul de clătinare popliteală. Contracția mușchilor gambei perturbă conexiunea dintre artera popliteală și capul mijlociu al mușchiului gastrocnemius, provocând compresia arterei. Aceasta este cauza a aproximativ 40 % din cazurile de claudicație intermitentă care apar înainte de vârsta de 30 de ani. Ecografia duplex color poate determina modificări ale fluxului sanguin în timpul activității fizice și relațiile anatomice dintre vasele de sânge și mușchi.

Control după anastomoza de bypass

Ecografia duplex color permite evaluarea succesului anastomozei de bypass și detectarea posibilelor complicații, cum ar fi restenoza și ocluzia vasului de bypass într-un stadiu incipient. Este necesară evaluarea anastomozelor proximale și distale ale vasului pentru a detecta tulburările fluxului sanguin. Viteza maximă a fluxului sanguin trebuie măsurată în trei puncte. Pereții ecogeniProteza sau stentul vascular și umbrirea acustică cauzată de materialul stentului nu trebuie confundate cu placa sau restenoza.

Joncțiunile vas-stent și liniile de sutură anastomotice sunt zone predispuse la restenoză.

Dacă spectrul prezintă o amplitudine scăzută, pulsații pronunțate și o componentă accentuată a fluxului sanguin invers, este foarte probabil să existe o ocluzie. Ocluzia arterei femurale comune se manifestă printr-o întrerupere a fluxului sanguin colorat și absența semnalelor spectrale de la aceasta imediat înainte de anastomoza de bypass.

Urmărirea după angioplastia percutanată

Examinarea ulterioară după angioplastia transluminală percutanată reușită arată o creștere semnificativă a vitezei sistolice maxime, cu flux diastolic tardiv normal. Umplerea ferestrei spectrale apare deoarece examinarea a fost efectuată la scurt timp după intervenția chirurgicală și nu trecuse încă suficient timp pentru efaciarea intimală, rezultând un flux turbulent persistent.

Criterii pentru stenoza de bypass

• Viteză sistolică maximă < 45 cm/s
• Viteză sistolică maximă > 250 cm/s
• Modificări ale raportului vitezei sistolice de vârf mai mari de 2,5 (cel mai fiabil parametru pentru stenoze > 50%)

Cauzele restenozei

• Tromboză acută
• Disecția vaselor după angioplastie din cauza rupturilor intima-media
• Stent subexpandat
• Neuniformitatea conexiunii vasului de bypass sau a stentului cu cel principal
• Hiperplazie miointimală
• Progresia bolii subiacente
• Infecţie

Evaluarea fistulelor pentru hemodializă

Traductoarele liniare de înaltă frecvență (7,5 MHz) sunt utilizate pentru evaluarea fistulelor arteriovenoase pentru accesul la hemodializă. Din cauza dificultății de corelare a datelor sonografiei duplex color cu structurile anatomice, examinarea trebuie efectuată în colaborare cu medicul sau chirurgul specializat în dializă. Următorul protocol nu este recomandat:

1. Când examinați artera aferentă, începeți întotdeauna cu artera brahială, care este de obicei vizualizată în secțiune transversală. Spectrul ar trebui să prezinte un model plat, cu rezistență scăzută, cu flux diastolic clar. Dacă acest lucru nu se întâmplă, trebuie suspectat că sângele nu are acces liber la fistulă și fluxul sanguin este redus din cauza stenozei.
2. Trebuie obținute mai multe volume duplex (cel puțin trei, de preferință șase) în artera aferentă. Cel mai bine este să se efectueze acest lucru pe artera brahială, la câțiva centimetri deasupra articulației cotului. Aceste măsurători sunt necesare atât pentru monitorizare, cât și pentru evaluarea generală. Un volum al fluxului sanguin mai mic de 300 ml/min cu o fistulă Cimino sau mai mic de 550 ml/min cu un cateter Gore-Tex indică insuficiență. În consecință, valorile mai mici pentru fistulele „normale” sunt 600 și 800 ml/min.
3. Artera aferentă este examinată de-a lungul traiectoriei sale pentru a depista semne de stenoză (creșterea fluxului sanguin și turbulențe). Nu există limite de viteză care să poată confirma stenoza. Stenoza este definită prin măsurarea scăderii ariei secțiunii transversale a vasului în raport cu segmentele normale prestenotice și poststenotice în modul B. Acest lucru este valabil și pentru stenozele porțiunii venoase a fistulei. Vena trebuie examinată cu un traductor „plutitor” cu o presiune foarte ușoară, deoarece orice compresie provoacă artefacte semnificative. Vena de acces este examinată, la fel ca venele centrale, pentru stenoză, anevrism, hematom perivascular sau tromboză parțială. Ca și în cazul angiografiei digitale cu substrcție, evaluarea cantitativă a stenozelor este dificilă din cauza lipsei de informații despre starea normală a lățimii lumenului venei de acces. Stenoza este de obicei localizată în următoarele zone:
   • zona de anastomoză dintre o arteră și o venă care drenează sângele
   • zona din care se face de obicei accesul
   • vene centrale (de exemplu, după plasarea unui cateter venos central în vena subclaviculară sau jugulară internă)
   • în fistula Gore-Tex: anastomoză distală între fistulă și vena drenantă.

Evaluare critică

Importanța clinică a sonografiei duplex color neinvazive și a RM a crescut datorită absenței radiațiilor ionizante, în special pentru examinările frecvente de urmărire, și datorită avantajelor lor la pacienții cu alergie la substanța de contrast, insuficiență renală sau adenoame tiroidiene.

Deși angiografia digitală cu substracție este o tehnică invazivă utilizată doar pentru cartografierea topografică, sonografia duplex color poate oferi informații diagnostice suplimentare despre leziunile stenotice, parametrii funcționali și răspunsul țesuturilor înconjurătoare. De asemenea, poate identifica trombii din anevrisme. În mâinile unui specialist cu experiență, sonografia duplex color este o tehnică neinvazivă de înaltă calitate pentru examinarea vaselor periferice.

Dezavantajele sonografiei duplex color, cum ar fi vizualizarea limitată a vaselor situate în adâncime sau ascunse de calcificări, au fost reduse semnificativ odată cu introducerea agenților de contrast ecografici.

Tehnica de imagistică panoramică SieScape, în combinație cu power Doppler, îmbunătățește semnificativ documentarea modificărilor patologice care afectează un segment lung al vasului. Combinarea acestor tehnici poate oferi o imagine topografică a modificărilor vasculare de până la 60 cm lungime.

Sonografia duplex color joacă adesea un rol limitat în studiul vaselor extremităților inferioare, în special a celor de calibru mic, cu plăci multiple și flux sanguin lent din cauza leziunilor multinivel. Angiografia digitală cu substrcție rămâne în astfel de cazuri metoda de elecție în diagnosticul bolilor arteriale sub articulația genunchiului.

Pe lângă sonografia duplex color, alternativele la angiografia digitală cu substrcție includ RMN-ul cu gadoliniu și MRA-ul cu contrast de fază al vaselor periferice. Angiografia CT nu joacă un rol major în examinarea vaselor periferice din cauza artefactelor de la plăcile calcificate, a necesității de doze mari de agenți de contrast intravenoși și a expunerii ridicate la radiații în timpul examinării prelungite. Este mai bine utilizată pentru detectarea anevrismelor din vasele centrale.

Evaluarea fistulelor pentru hemodializă

Sonografia duplex color este superioară angiografiei în multe privințe. Datorită capacității sale de a măsura fluxul sanguin, sonografia duplex color poate identifica cauza etiologică, cum ar fi îngustarea lumenului din cauza compresiei de către un hematom. Sonografia duplex color permite, de asemenea, studii ulterioare. Atunci când fluxul sanguin este cunoscut, semnificația stenozei poate fi evaluată mai ușor decât în cazul angiografiei. Prin urmare, o abordare de tip „observare și așteptare” poate fi utilizată pentru stenoza moderată până la severă, dacă fluxul sanguin al fistulei este considerat satisfăcător.

Studiile inițiale prospective și randomizate au arătat că studiile CDS regulate la intervale de 6 luni, cu dilatare profilactică a stenozelor mai mare de 50%, prelungesc semnificativ utilitatea accesului pentru hemodializă și reduc costul.