Semne cu raze X ale bolilor stomacului și duodenului

Indicațiile pentru examinarea cu raze X a stomacului sunt foarte largi datorită prevalenței ridicate a afecțiunilor „stomacice” (simptome dispeptice, dureri abdominale, pierderea poftei de mâncare etc.). Examinarea cu raze X se efectuează dacă există suspiciunea de ulcer peptic, tumoră, la pacienții cu achilie și anemie, precum și cu polipi gastrici care, din anumite motive, nu au fost îndepărtați.

Gastrită cronică

În recunoașterea gastritei, rolul principal revine examinării clinice a pacientului în combinație cu endoscopia și gastrobiopsia. Numai prin examinarea histologică a unei porțiuni de mucoasă gastrică se poate determina forma și prevalența procesului, precum și profunzimea leziunii. În același timp, în cazul gastritei atrofice, examinarea cu raze X este echivalentă ca eficiență și fiabilitate cu fibrogastroscopia și este a doua după microscopia biopsică.

Diagnosticul radiografic se bazează pe un set de semne radiografice și compararea acestora cu un complex de date clinice și de laborator. O evaluare combinată a reliefului subțire și pliat și a funcției stomacului este obligatorie.

De o importanță primordială este determinarea stării areolelor. În mod normal, se observă un relief fin de tip granular (cu plasă fină). Areolele au o formă regulată, predominant ovală, sunt clar definite și sunt limitate de șanțuri înguste și superficiale; diametrul lor variază de la 1 la 3 mm. Tipurile nodulare și în special cele groso-nodulare de relief fin sunt caracteristice gastritei cronice. În tipul nodular, areolele sunt rotunjite neregulat, cu dimensiunea de 3-5 mm și sunt limitate de șanțuri înguste, dar adânci. Tipul groso-nodular este caracterizat de areole mari (peste 5 mm) de formă poligonală neregulată. Șanțurile dintre ele sunt lărgite și nu întotdeauna diferențiate brusc.

Modificările reliefului pliat sunt mult mai puțin specifice. La pacienții cu gastrită cronică, pliurile sunt compactate. Forma lor se schimbă ușor la palpare. Pliurile sunt îndreptate sau, dimpotrivă, puternic răsucite, pe crestele lor pot fi detectate mici eroziuni și formațiuni asemănătoare polipilor. În același timp, se înregistrează tulburări funcționale. În timpul unei exacerbări a bolii, stomacul conține lichid pe stomacul gol, tonusul său este crescut, peristaltismul este adâncit și se poate observa spasm al secțiunii antrale. În timpul remisiunii, tonusul stomacului este scăzut, peristaltismul este slăbit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ulcer peptic al stomacului și duodenului

Radiografia joacă un rol important în recunoașterea ulcerului și a complicațiilor acestuia.

Atunci când efectuează o examinare cu raze X la pacienții cu ulcer gastric și ulcer duodenal, radiologul se confruntă cu trei sarcini principale. Prima este evaluarea stării morfologice a stomacului și duodenului, în principal pentru a detecta defectul ulcerului și a determina poziția, forma, dimensiunea, conturul acestuia, precum și starea membranei mucoase din jur. A doua sarcină este examinarea funcției stomacului și duodenului: detectarea semnelor indirecte ale bolii ulceroase, stabilirea stadiului bolii (exacerbare, remisie) și evaluarea eficacității terapiei conservatoare. A treia sarcină este recunoașterea complicațiilor bolii ulceroase.

Modificările morfologice în ulcerul peptic sunt cauzate atât de ulcerul în sine, cât și de gastroduodenita însoțitoare. Semnele gastritei sunt descrise mai sus. O nișă este considerată un simptom direct al unui ulcer. Acest termen se referă la umbra unei mase contrastante care a umplut craterul ulcerului. Silueta ulcerului poate fi observată din profil (o astfel de nișă se numește nișă de contur) sau din față, pe fundalul pliurilor membranei mucoase (în aceste cazuri, se vorbește despre o nișă în relief sau o nișă în relief). O nișă de contur este o proeminență semicirculară sau ascuțită pe conturul umbrei stomacului sau a bulbului duodenal. Dimensiunea nișei reflectă, în general, dimensiunea ulcerului. Nișele mici sunt imposibil de distins prin fluoroscopie. Pentru a le detecta, sunt necesare radiografii țintite ale stomacului și bulbului.

Prin contrastare dublă a stomacului, este posibil să se recunoască ulcerații superficiale minore - eroziuni. Acestea sunt cel mai adesea localizate în secțiunile antrale și prepilorice ale stomacului și au aspectul unor iluminări rotunde sau ovale cu o acumulare centrală punctuală de masă de contrast.

Ulcerul poate fi mic - până la 0,3 cm în diametru, mediu - până la 2 cm, mare - 2-4 cm și gigantic - mai mult de 4 cm. Forma nișei poate fi rotundă, ovală, asemănătoare unei fante, liniară, ascuțită, neregulată. Contururile ulcerelor mici sunt de obicei netede și clare. Contururile ulcerelor mari devin neuniforme din cauza dezvoltării țesutului de granulație, acumulărilor de mucus, cheagurilor de sânge. La baza nișei sunt vizibile mici crestături, corespunzătoare edemului și infiltrării membranei mucoase la marginile ulcerului.

O nișă de relief are aspectul unei acumulări persistente, rotunde sau ovale, de masă de contrast pe suprafața interioară a stomacului sau a bulbului. Această acumulare este înconjurată de o margine ușoară, fără structură - o zonă de edem al mucoasei. În ulcerele cronice, nișa de relief poate avea o formă neregulată, cu contururi inegale. Uneori se observă convergența pliurilor mucoasei către defectul ulcerului.

Ca urmare a cicatrizării ulcerului la nivelul nișei, se evidențiază o îndreptare și o scurtare a conturului stomacului sau bulbului. Uneori, procesul rubi atinge un grad semnificativ, iar apoi se determină deformări macroscopice ale părții corespunzătoare a stomacului sau bulbului, care uneori ia o formă bizară. Cicatricile ulcerului în canalul piloric sau la baza bulbului pot duce la stenoză pilorică sau stenoză duodenală. Din cauza perturbării evacuării conținutului, stomacul este întins. Contrastul este detectat în el pe stomacul gol.

Există o serie de simptome radiografice indirecte ale ulcerului peptic. Fiecare dintre ele separat nu oferă motive pentru stabilirea unui diagnostic de ulcer, dar în combinație, semnificația lor este aproape egală cu identificarea unui simptom direct - o nișă. În plus, prezența semnelor indirecte îl face pe radiolog să caute un defect ulceros cu o atenție deosebită, efectuând o serie de radiografii specifice. Un semn al funcției secretorii afectate a stomacului este prezența lichidului în acesta pe stomacul gol. Acest simptom este cel mai indicativ pentru un ulcer al bulbului duodenal. În poziție verticală a corpului, lichidul formează un nivel orizontal pe fundalul unei bule de gaz în stomac. Un simptom indirect important este spasmul regional. În stomac și bulb, acesta apare de obicei la nivelul ulcerului, dar pe partea opusă. Acolo, se formează o retracție a conturului cu contururi netede. În stomac, seamănă ca formă cu vârful unui deget, de unde și numele acestui semn - „simptomul degetului arătător”. În cazul unui ulcer al bulbului în timpul unei exacerbări, de regulă, se observă un spasm al pilorului. În cele din urmă, în cazul ulcerelor, se observă un simptom de hiperkinezie locală, exprimat prin mișcarea accelerată a agentului de contrast în zona ulcerului. Acest simptom se explică prin creșterea iritabilității și a activității motorii a peretelui din zona ulcerației. Un alt semn indirect este asociat cu acesta - un simptom de durere punctuală și tensiune locală a peretelui abdominal în timpul palpării zonei corespunzătoare localizării ulcerului.

În stadiul acut al ulcerului peptic, se observă o creștere a nișei și o expansiune a tijei inflamatorii care o înconjoară. În perioada de remisie, se observă o scădere a nișei până la dispariția acesteia (după 2-6 săptămâni), funcțiile stomacului și duodenului fiind normalizate. Este important de subliniat faptul că dispariția nișei nu înseamnă o vindecare dacă simptomele disfuncției persistă. Doar eliminarea tulburărilor funcționale garantează o vindecare sau cel puțin o remisie pe termen lung.

În ulcerul peptic și gastrita cronică, refluxul duodenogastric este adesea observat. Pentru a-l detecta, pacientul este supus unei scintigrafii dinamice. În acest scop, i se administrează intravenos radiofarmaceutic 99mTc-butil-IDA sau un compus înrudit cu o activitate de 100 MBq. După obținerea unei imagini a vezicii biliare pe scintigrame (aceste medicamente sunt excretate cu bila), pacientului i se administrează un mic dejun gras (de exemplu, 50 g de unt). La scintigramele ulterioare, este posibil să se observe golirea vezicii urinare din bila radioactivă. În caz de insuficiență pilorică, aceasta apare în cavitatea stomacală, iar în caz de reflux gastroesofagian - chiar și în esofag.

Un diverticul gastric, o anomalie de dezvoltare particulară sub forma unei proeminențe saculare a peretelui tractului digestiv, poate semăna vag cu o nișă ulceroasă. În 3/4 din cazuri, un diverticul gastric este situat pe peretele posterior, în apropierea joncțiunii esofagogastrice, adică în apropierea deschiderii cardiace. Spre deosebire de un ulcer, un diverticul are o formă rotunjită regulată, contururi arcuite netede și adesea un gât bine format. Pliurile membranei mucoase din jurul său nu sunt modificate, unele dintre ele pătrund în diverticul prin gât. Diverticulele sunt deosebit de frecvente în părțile orizontale descendente și inferioare ale duodenului. Semnele lor radiografice sunt aceleași, doar că odată cu dezvoltarea diverticulitei, contururile proeminenței devin neuniforme, membrana mucoasă din jurul său este edematoasă, iar palparea este dureroasă.

Metodele de radioterapie joacă un rol important în diagnosticarea complicațiilor ulcerului peptic. Aceasta se referă în primul rând la perforarea ulcerelor gastrice sau duodenale. Principalul semn al perforării este prezența gazului liber în cavitatea abdominală. Pacientul este examinat în poziția în care a fost adus în sala de radiografie. Gazul care a pătruns în cavitatea abdominală prin perforație ocupă cele mai înalte secțiuni. Când corpul este în poziție verticală, gazul se acumulează sub diafragmă, când se află pe partea stângă - în canalul lateral drept, când se află pe spate - sub peretele abdominal anterior. Pe radiografii, gazul provoacă o iluminare clar vizibilă. Când poziția corpului se schimbă, acesta se mișcă în cavitatea abdominală, motiv pentru care se numește liber. Gazul poate fi detectat și prin examinare cu ultrasunete.

Două semne indică penetrarea ulcerului în țesuturile și organele înconjurătoare: dimensiunea mare a nișei și fixarea acesteia. Ulcerele penetrante conțin adesea un conținut în trei straturi: gaz, lichid și agent de contrast.

Dacă se suspectează o sângerare acută după ulcer, se utilizează de obicei endoscopia de urgență. Cu toate acestea, date valoroase pot fi obținute prin examinarea cu raze X, care este recomandabilă dacă fibrogastroduodenoscopia este imposibilă sau nu este indicată. După oprirea sângerării sau chiar în perioada de sângerare continuă, se poate efectua o radiografie și o radiografie a stomacului și duodenului cu sulfat de bariu, dar cu pacientul în poziție orizontală și fără compresia peretelui abdominal anterior.

Ca urmare a cicatricilor ulcerului piloric, se poate dezvolta stenoză la ieșirea stomacului. Gradul de severitate al acesteia (compensată, subcompensată sau decompensată) este determinat prin date radiografice.

Cancer la stomac

Inițial, tumora este o insulă de țesut canceros în membrana mucoasă, dar ulterior sunt posibile diverse căi de creștere tumorală, care predetermină semnele radiografice ale cancerului mic. Dacă predomină necroza și ulcerația tumorii, atunci partea sa centrală se scufundă în comparație cu membrana mucoasă înconjurătoare - așa-numitul cancer adâncit. În acest caz, contrastul dublu dezvăluie o nișă de formă neregulată cu contururi neuniforme, în jurul căreia nu există areole. Pliurile membranei mucoase converg spre ulcerație, extinzându-se ușor în fața nișei și pierzându-și contururile aici.

În cazul unui alt tip de creștere, tumora se răspândește în principal pe părțile laterale de-a lungul membranei mucoase și în stratul submucos - cancer superficial sau infiltrant plat, care crește endofitic. Aceasta provoacă o zonă de relief alterat în care areolele sunt absente, dar în același timp, spre deosebire de cancerul profund, nu există ulcerații și nu se observă convergența pliurilor membranei mucoase către centrul tumorii. În schimb, există îngroșări localizate aleatoriu, cu noduli de masă de contrast împrăștiați neuniform peste ele. Conturul stomacului devine neuniform, îndreptat. Peristaltismul în zona infiltratului este absent.

În majoritatea cazurilor, tumora crește sub formă de nodul sau placă, protruzând treptat în cavitatea stomacală - cancer „ridicat” (exofitic). În stadiul inițial, imaginea radiografică diferă puțin de cea a unei tumori endofitice, dar apoi apare o adâncire neuniformă vizibilă a conturului umbrei stomacale, care nu participă la peristaltism. Apoi se formează un defect de umplere marginal sau central, care corespunde ca formă tumorii care protrud în lumenul organului. În cancerul de tip placă, acesta rămâne plat, în cancerul polipos (de tip ciupercă) are o formă rotundă neregulată, cu contururi ondulate.

Trebuie subliniat faptul că, în majoritatea cazurilor, este imposibil să se diferențieze cancerul incipient de ulcerul peptic și polipul folosind metode radiologice, motiv pentru care este necesară examinarea endoscopică. Cu toate acestea, examinarea radiologică este foarte importantă ca metodă de selecție a pacienților pentru endoscopie.

Odată cu dezvoltarea ulterioară a tumorii, sunt posibile diverse imagini radiografice, care, probabil, nu se copiază niciodată reciproc. Cu toate acestea, este posibil să se distingă condiționat mai multe forme ale unui astfel de „cancer dezvoltat”. O tumoră exofitică mare produce un defect de umplere mare în umbra stomacului, umplut cu o masă de contrast. Contururile defectului sunt neuniforme, dar sunt destul de clar delimitate de membrana mucoasă înconjurătoare, ale cărei pliuri în zona defectului sunt distruse, peristaltismul nefiind observat.

Cancerul infiltrativ-ulcerativ apare sub o altă „formă”. Nu este vorba atât de un defect de umplere, cât mai degrabă de distrugerea și infiltrarea membranei mucoase. În loc de pliuri normale, se determină așa-numitul relief malign: acumulări amorfe de bariu între zonele în formă de pernă și cele fără structură. Desigur, contururile umbrei stomacului în zona afectată sunt neuniforme, iar peristaltismul este absent.

O imagine radiografică destul de tipică a cancerului în formă de farfurie (cupă), adică o tumoare cu margini ridicate și o parte centrală care se dezintegrează. Radiografiile arată un defect de umplere rotund sau oval, în centrul căruia iese în evidență o nișă mare - o acumulare de bariu sub forma unei pete cu contururi neuniforme. O caracteristică a cancerului în formă de farfurie este demarcarea relativ clară a marginilor tumorii de membrana mucoasă înconjurătoare.

Cancerul fibroplastic difuz duce la îngustarea lumenului stomacului. În zona afectată, acesta se transformă într-un tub rigid îngust, cu contururi neuniforme. Când stomacul este umflat cu aer, secțiunea deformată nu se îndreaptă. La marginea părții îngustate cu secțiunile neafectate, se pot observa mici proeminențe pe contururile umbrei stomacului. Pliurile membranei mucoase din zona tumorii se îngroașă, devin imobile și apoi dispar.

O tumoră la stomac poate fi detectată și prin tomografie computerizată și ecografie. Sonogramele evidențiază zonele de îngroșare a peretelui stomacal, ceea ce permite specificarea volumului leziunilor tumorale. În plus, sonogramele pot determina răspândirea infiltratului în țesuturile înconjurătoare și pot detecta metastaze tumorale în ganglionii limfatici ai cavității abdominale și spațiului retroperitoneal, ficat și alte organe abdominale. Semnele ecografice ale unei tumori la stomac și invazia acesteia în peretele stomacal sunt determinate în mod special clar prin sonografia endoscopică a stomacului. CT-ul vizualizează, de asemenea, bine peretele stomacal, ceea ce permite detectarea îngroșării sale și a prezenței unei tumori în acesta. Cu toate acestea, cele mai timpurii forme de cancer la stomac sunt dificil de detectat atât prin sonografie, cât și prin CT. În aceste cazuri, gastroscopia joacă un rol principal, completată de biopsii multiple țintite.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tumorile benigne ale stomacului

Imaginea radiografică depinde de tipul tumorii, stadiul de dezvoltare și modelul de creștere. Tumorile benigne de natură epitelială (papiloame, adenoame, polipi viloși) își au originea în membrana mucoasă și protrudează în lumenul stomacului. La început, printre areole se găsește o zonă rotunjită nestructurată, care poate fi observată doar cu dublu contrast al stomacului. Apoi, se determină o expansiune locală a uneia dintre pliuri. Aceasta crește treptat, luând forma unui defect rotund sau ușor alungit. Pliurile membranei mucoase ocolesc acest defect și nu sunt infiltrate.

Contururile defectului sunt netede, uneori ondulate. Masa de contrast este reținută în mici depresiuni de pe suprafața tumorii, creând un model celular delicat. Peristaltismul nu este perturbat decât dacă a avut loc o degenerare malignă a polipului.

Tumorile benigne non-epiteliale (leiomioame, fibroame, neurinoame etc.) arată complet diferit. Se dezvoltă în principal în stratul submucosal sau muscular și nu proeminează prea mult în cavitatea stomacului. Membrana mucoasă de deasupra tumorii este întinsă, drept urmare pliurile sunt aplatizate sau depărtate. Peristaltismul este de obicei păstrat. Tumora poate provoca, de asemenea, un defect rotund sau oval cu contururi netede.

[ 14 ], [ 15 ]

Boli gastrice postoperatorii

Examinarea cu raze X este necesară pentru detectarea la timp a complicațiilor postoperatorii precoce - pneumonie, pleurezie, atelectazie, abcese în cavitatea abdominală, inclusiv abcese subdiafragmatice. Abcesele care conțin gaz sunt relativ ușor de recunoscut: imaginile și transiluminarea pot dezvălui o cavitate care conține gaz și lichid. Dacă nu există gaz, atunci un abces subdiafragmatic poate fi suspectat printr-o serie de semne indirecte. Acesta provoacă o poziție înaltă și imobilizarea jumătății corespunzătoare a diafragmei, îngroșarea acesteia, neuniformitatea contururilor. Apare revărsat „simpatic” în sinusul costofrenic și focare de infiltrare la baza plămânului. Sonografia și tomografia computerizată sunt utilizate cu succes în diagnosticul abceselor subdiafragmatice, deoarece acumulările de puroi sunt clar conturate în aceste studii. Un infiltrat inflamator în cavitatea abdominală produce o imagine eco-eterogenă: nu există zone lipsite de semnale eco. Un abces este caracterizat prin prezența unei zone lipsite de astfel de semnale, dar în jurul acesteia apare o margine mai densă - o manifestare a arborelui infiltrativ și a membranei piogene.

Printre complicațiile postoperatorii tardive, trebuie menționate două sindroame: sindromul ansei aferente și sindromul de dumping. Primul dintre ele se manifestă radiologic prin pătrunderea unei mase de contrast din bontul gastric prin anastomoză în ansă aferentă. Aceasta din urmă este dilatată, mucoasa din ea este edematoasă, iar palparea ei este dureroasă. O retenție pe termen lung a bariului în ansă aferentă este deosebit de indicativă. Sindromul de dumping se caracterizează printr-o accelerare semnificativă a golirii bontului gastric și răspândirea rapidă a bariului de-a lungul anselor intestinului subțire.

Un ulcer peptic al anastomozei se poate dezvolta la 1-2 ani după o intervenție chirurgicală la nivelul stomacului. Acesta provoacă simptomul radiografic al unei nișe, iar ulcerul este de obicei mare și înconjurat de o creastă inflamatorie. Palparea sa este dureroasă. Din cauza spasmului însoțitor, se observă o tulburare a funcțiilor anastomozei cu retenția conținutului în bontul gastric.