Endoscopie terapeutică pentru hemoragie

Endoscopia terapeutică pentru sângerările din tractul gastrointestinal superior este utilizată de mult timp. În 1956, un endoscop rigid a fost utilizat cu succes pentru a opri sângerarea. În 1968, Palmer a raportat despre vizualizarea locului de sângerare și acțiunea termică asupra acestuia.

În peste 80% din cazuri, sângerarea din tractul gastrointestinal superior se oprește de la sine și, prin urmare, pacienții au nevoie doar de terapie simptomatică convențională. Sângerarea spontană se oprește de obicei în decurs de 12 ore. La majoritatea pacienților, sângerarea se oprește înainte de internarea în spital. Recidiva sângerării, după ce a fost oprită prin metode conservatoare, apare de obicei în primele 3 zile. În cazurile de sângerare continuă sau de recidivă a acesteia, metodele endoscopice de oprire sunt metodele de elecție. Eficacitatea lor este destul de mare. Doar mai puțin de 10% dintre pacienți necesită intervenție chirurgicală de urgență pentru a opri sângerarea.

Indicații pentru controlul endoscopic al sângerărilor.

1. Sângerare de intensitate ușoară.
2. Sângerări severe la pacienții cu risc chirurgical absolut pentru stabilizarea afecțiunii.

Metode de oprire endoscopică a hemoragiilor gastrointestinale

1. Coagularea proteinelor din sânge prin administrarea țintită a unor medicamente: alcool de 96 de grade, tanin, collargol etc., cu scopul compactării cheagului hemoragic.
2. Efect hipotermic asupra unui vas care sângerează: clorură de etil, dioxid de carbon lichefiat etc. Aceste preparate se aplică prin catetere din teflon sau polietilenă. Cateterul trebuie să aibă un lumen îngustat în zona capătului distal; pentru aceasta, cateterul din zona capătului distal este tras peste o flacără. În timpul aplicării, se formează o cantitate mare de vapori; pentru a-i evacua prin canalul de biopsie, cateterul este redus semnificativ la dimensiunile sale. După aplicarea clorurii de etil, se efectuează un schimb de aer de două sau trei ori pentru a preveni arderea în scopul electro- sau fotocoagulării. Clorura de etil se aplică folosind o seringă, nu mai mult de 20 ml odată. Efectul hemostatic este de scurtă durată și necesită consolidare.
3. Tamponada hidraulică a țesuturilor în zona de sângerare. Se efectuează cu ajutorul unui ac de injectare. O condiție importantă este introducerea de lichid în stratul submucosal, ceea ce duce la compresia vaselor acestui strat. Fiabilitatea hemostazei este crescută prin adăugarea de vasoconstrictoare (efedrină, mezaton, androxon) în lichid. Efedrina nu este foarte de dorit datorită timpului său scurt de acțiune. Este inadecvată utilizarea novocainei, care are un efect antispastic pronunțat. Pentru tamponada hidraulică se utilizează soluție salină de la 20 la 70 ml. Infiltrarea începe cu secțiunile distale, apoi se trece la cele proximale. Tamponada se efectuează din 3-4 injecții, timp în care defectul ulcerativ scade în dimensiuni și sângerarea se oprește. Când este imposibil să pătrundă în bulbul duodenului în cazul unui ulcer al bulbului, tamponada se poate efectua prin stratul submucosal al pilorului, infiltrând toți pereții din 4 puncții. Acul trebuie introdus, retrăgându-se de la marginea ulcerului cu 0,5-0,6 cm. Efectul tamponadei durează 2-2,5 ore.
4. Acțiune mecanică asupra locului de sângerare prin aplicarea de aerosoli peliculogeni. Se utilizează aerosoli peliculogeni și adezivi medicali: BF, MK-6, MK-7, MK-8 etc. Acestea pot fi utilizate ca mijloc de întărire a țesuturilor coagulate după foto- și electrocoagulare. Se aplică printr-un cateter cu ajutorul unei seringi. Compozițiile adezive sub formă de aerosoli pot fi utilizate pentru oprirea primară a sângerărilor minore sau pentru fixarea unui cheag hemoragic și a fibrinei care acoperă zona eroziunii mucoasei. La aplicarea aerosolilor, este necesar să se respecte o serie de reguli:
   1. pelicula trebuie să rămână pe suprafața defectului membranei mucoase pentru o perioadă lungă de timp. Acest lucru se realizează prin pregătirea corespunzătoare a defectului: acesta se curăță de sânge, cocoloașe alimentare și mucus cu un jet de apă și se usucă cu eter sau alcool;
   2. Soluțiile peliculogene se aplică cel mai bine „de sus în jos”, adică cu pacientul pe partea „bolnavă” (de exemplu, în cazul unui ulcer al curburii mici a stomacului - pe partea dreaptă), ceea ce promovează o bună umplere a defectului și împiedică medicamentul să ajungă pe optica endoscopului. Medicamentul trebuie introdus în cateter sub presiune moderată, pentru a nu-l stropi pe o suprafață mare;
   3. în timpul aplicării soluțiilor, stomacul și duodenul nu trebuie să fie prea umflate cu aer, deoarece atunci când organele se prăbușesc, contactul peliculei cu fundul defectului este perturbat;
   4. Imediat după aplicare, se injectează 1-2 ml de acetonă în cateter pentru a preveni înfundarea cu pelicula formată. După scoaterea endoscopului, capătul cateterului se curăță de lipici cu acetonă și cateterul se scoate din endoscop.

Această metodă previne sigilarea canalului de biopsie al endoscopului cu o peliculă polimerică și defectarea dispozitivului. Este recomandabil să fie aplicată zilnic, deoarece pelicula polimerică se poate fragmenta în 24 de ore, după care defectul este expus.

5. Infiltrarea țesutului cu lipici. Lipiciul este injectat în stratul submucosal folosind un ac flexibil sau un injector fără ac. Pericolul acestei metode este asociat cu posibilitatea apariției flegmonului.
6. Electrotermocoagulare. Se utilizează electrozi mono- și bipolari. Pentru a preveni inundarea cu sânge a sursei de sângerare, este necesară spălarea zonei de sângerare cu apă cu gheață și, uneori, este necesară schimbarea poziției pacientului. Expunerea cu un electrod monopolar nu trebuie să depășească 2-3 secunde, iar cu un electrod bipolar 4-5 secunde. Odată cu creșterea timpului de expunere, riscul de perforație crește brusc și se formează o cantitate excesivă de fum, ceea ce complică endoscopia și necesită aspirații mai frecvente. Este necesar să se vadă întotdeauna locul sângerării; coagularea nu este permisă dacă nu este vizibilă. Este recomandabil să se înceapă coagularea prin deshidratarea punctuală a țesuturilor de-a lungul periferiei ulcerului din zonele 4-7, retrăgându-se de la marginea ulcerului cu 2-4 mm. După aceasta, defectul ulcerului se spală de sângele lichid și se efectuează coagulare țintită. Coagularea vaselor în zona fundului ulcerului este contraindicată.

În timpul coagulării cu un electrod monopolar, zona necrotică se extinde la membrana mucoasă în 2 secunde, la stratul submucos în 4 secunde, la stratul muscular în 6-7 secunde și la membrana seroasă în 10 secunde. În timpul coagulării cu un electrod bipolar, zona necrotică se extinde de-a lungul membranei mucoase, mai degrabă decât în profunzimea acesteia - coagularea este mai puțin periculoasă.

7. Fotocoagularea cu laser. Oferă un efect hemostatic bun. Fundul defectului este acoperit cu o peliculă de sânge coagulat, iar zona de necroză a coagulării se extinde în stratul submucosal al peretelui stomacal. Edemul inflamator și staza vaselor mici se observă în straturile musculare și seroase. În plus, atunci când se utilizează radiații laser, din cauza evaporării lichidului din țesuturi, se observă formarea de riduri și o scădere a dimensiunii defectelor de deteriorare, ceea ce duce la compresia și tromboza vaselor. Se utilizează radiații laser cu o lungime de undă scurtă: neodim (lungime de undă 1,06 μm), argon (0,6 μm) și cupru (0,58 μm).

O indicație pentru utilizarea radiațiilor laser este sângerarea continuă în ulcerele acute și cronice, leziunile mucoaselor, varicele și tumorile în dezintegrare. O condiție prealabilă pentru utilizarea cu succes a radiațiilor laser este o bună vizibilitate a sursei de sângerare. Prezența sângelui și a cheagurilor acestuia reduce drastic eficacitatea fotocoagulării datorită absorbției energiei de către sânge. În cazul sângerării continue, este necesar să se elibereze sursa de sânge și cheagurile sale. Direcția fasciculului laser în timpul electrocoagulării trebuie să fie tangențială, în timp ce în timpul tăierii trebuie să fie perpendiculară. Durata expunerii eficiente depinde de natura sursei de sângerare, diametrul vaselor, puterea radiației și alți factori.

8. Terapia sclerozantă. Se utilizează pentru sclerozarea varicelor esofagiene. Uneori se injectează în țesutul de-a lungul periferiei defectului ulceros din stomac și bulbul duodenal. Agentul sclerozant (tetradecilsulfat de sodiu, varicocid, trombovar etc.) se administrează endo- și perivascular. Cel mai pronunțat efect se obține prin administrare combinată. Se administrează cu ajutorul unui ac, începând din secțiunile distale, iar a doua injecție se face mai proximal. Se administrează până la 5 ml în timpul unei manipulări. Administrarea repetată se poate efectua după 3-4 zile, când umflarea dispare și amenințarea cu flegmonul dispare.
9. Clipsarea sau ligatura vaselor și țesuturilor din zona de sângerare.
10. Tamponadă cu balon a esofagului, stomacului și duodenului cu sonde de tip Blakemore.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]