Endoscopie medicală pentru sângerare

Endoscopia medicală pentru sângerări din partea superioară a tractului digestiv a fost folosită de mult timp. În 1956, un endoscop rigid a fost utilizat cu succes pentru a opri sângerarea. În 1968, Palmer a raportat despre vizualizarea focarului de sângerare și a efectului termic asupra acestuia.

În mai mult de 80% din cazuri, sângerarea din partea superioară a tractului gastro-intestinal se oprește singură și, prin urmare, pacienții au nevoie doar de terapie simptomatică obișnuită. Oprirea spontană a sângerării apare, de regulă, în 12 ore. La majoritatea pacienților, sângerările se opresc înainte de a intra în spital. Reapariția sângerării, după ce a fost oprită prin metode conservatoare, apare, de regulă, în primele 3 zile. În cazurile de sângerare continuă sau recurența acesteia, metodele de oprire endoscopică sunt metodele de alegere. Eficacitatea lor este suficient de mare. Numai mai puțin de 10% dintre pacienți pentru a opri hemoragia necesită intervenții chirurgicale urgente.

Indicatii pentru hemoragie endoscopica.

1. Sângerarea intensității neexprimate.
2. Sângerare severă la pacienții cu risc operațional necondiționat pentru stabilizarea stării.

Metode de stopare endoscopică a sângerărilor gastrointestinale

1. Coagularea proteinelor din sânge cu ajutorul medicamentelor direcționate: alcool de 96 de grade, tanin, collargol etc. Cu scopul de a înăspri cheagul hemoragic.
2. Efectele hipotermice asupra vaselor de sângerare: cloretil, dioxidul de carbon lichefiat etc. Aplicațiile acestor medicamente sunt efectuate prin catetere de teflon sau polietilenă. La cateter, lumenul trebuie să fie îngustat în capătul distal, pentru că acest cateter din regiunea distală este tras peste flacără. Atunci când se aplică un număr mare de vapori, pentru evacuarea lor prin canalul de biopsie, cateterul este făcut mult mai mic decât dimensiunea sa. După aplicarea chloretilului pentru electro- sau fotocoagulare, se produce un schimb de aer de două sau trei ori - o avertizare de aprindere. Chloreatul se aplică cu o seringă, o dată cu cel mult 20 ml. Efectul hemostatic este de scurtă durată și necesită fixare.
3. Tamponarea hidraulică a țesuturilor în zona de sângerare. Produs prin acul de injectare. O condiție importantă - introducerea fluidului în stratul submucosal, ceea ce duce la comprimarea vaselor acestui strat. Fiabilitatea hemostazei este sporită prin adăugarea de medicamente vasoconstrictive (efedrină, meseton, androxonă). Efedrina nu este foarte dorită din cauza duratei scurte a acțiunii. Este inadecvat să se utilizeze novocaină, care are un efect antispasmodic pronunțat. Pentru tamponada hidraulică folosiți soluție salină de la 20 la 70 ml. Începeți să efectuați infiltrarea din părțile distal, apoi treceți la cele proximale. Tamponada se face din 3-4 injecții, în timp ce defectele ulcerului scade și diminuează sângerarea. Când ulcerul bulbului duodenului nu trece în bulb, tamponada poate fi realizată prin stratul submucosal al pilorului, infiltrând toți pereții de la 4 jaburi. Trebuie să se efectueze injectarea acului, care deviază de la marginea ulcerului cu 0,5-0,6 cm. Acțiunea tamponadei durează 2-2,5 ore.
4. Influența mecanică asupra centrului de sângerare prin aplicarea aplicațiilor de formare a peliculei. Aerosolii de formare a peliculei și cleiul medical sunt utilizați: BF, MK-6, MK-7, MK-8 etc. Pot fi utilizați ca mijloc de întărire a țesuturilor coagulate după fotografie și electrocoagulare. Acestea sunt aplicate printr-un cateter folosind o seringă. Compozițiile adezive cu aerosoli pot fi utilizate pentru a opri inițial sângerarea minoră sau pentru a fixa un cheag hemoragic și fibrină care acoperă zona de eroziune a mucoaselor. Când aplicați aplicațiile, trebuie să respectați o serie de reguli:
   1. Prezența filmului pe suprafața defecțiunii mucoasei trebuie prelungită. Acest lucru se realizează prin pregătirea corespunzătoare a defectului: este curățat de sânge, bucăți de mâncare și mucus cu un curent de apă și uscat cu eter sau alcool;
   2. Soluțiile de formare a filmului trebuie aplicate "de sus în jos", adică în poziția pe pacient partea „pacient“ (de exemplu, ulcer gastric mici curbură - în poziția de pe partea dreapta), care promovează buna umplere a defectului și previne medicamentul pe optica a endoscopului. Medicamentul trebuie injectat în cateter sub presiune moderată, pentru a nu-l împrăștia pe o suprafață mare;
   3. în timpul aplicării soluțiilor, stomacul și duodenul nu trebuie să fie prea umflate cu aer, de când cad organele, contactul filmului cu partea inferioară a defectului este rupt;
   4. imediat după aplicarea la cateter, se introduc 1-2 ml de acetonă pentru a preveni înfundarea filmului rezultat. După extragerea endoscopului, capătul cateterului este curățat cu acetonă din clei și cateterul este îndepărtat din endoscop.

În acest mod, se împiedică etanșarea canalului de biopsie al endoscopului cu peliculă de polimer și dispozitivul este dezactivat. Aplicațiile sunt de dorit pentru producerea zilnică, deoarece filmul polimer poate fi fragmentat într-o zi, după care este expus defectul.

5. Infiltrarea țesutului adeziv. Cu ajutorul unui ac flexibil sau a unui injector fără ac, adezivul este introdus în stratul submucosal. Pericolul acestei metode este asociat cu posibilitatea de flegmon.
6. Electrotercoagularea. Se folosesc electrozi mono-bipolari. Pentru a preveni ingerarea sângelui de sânge, este necesară spălarea zonei de sângerare cu apă rece și uneori poziția pacientului trebuie schimbată. Expunerea cu un electrod monopolar nu trebuie să depășească 2-3 secunde și cu un electrod bipolar 4-5 secunde. Pe măsură ce crește timpul de expunere, pericolul de perforare crește dramatic și se formează o cantitate excesivă de fum, ceea ce complică endoscopia și necesită o aspirație mai frecventă. Este necesar să se vadă mereu focalizarea sângerării, în absența coagulării vizibilității nu este permisă. În mod avantajos , punctul de pornire de coagulare prin țesătură Deshidratarea la periferia zonelor ulceroase 4-7, cu plecare de la ulcere margine 2-4 mm. După aceasta, un defect ulcerativ este îndepărtat din sângele lichid și se efectuează coagularea direcțională. Coagularea vaselor din zona inferioară a ulcerului este contraindicată.

In electrod de coagulare monopolară pentru regiunea necrosis 2 sec se extinde la nivelul mucoasei 4 secunde - la submucoasă, în 6-7 secunde - la stratul muscular, în decurs de 10 secunde - la seroasa. Când se coagulează cu un electrod bipolar, zona de necroză trece de-a lungul mucoasei și nu este adânc în coagulare este mai puțin periculoasă.

7. Fotocoagulare cu laser. Oferă un efect hemostatic bun. Partea defectului este acoperită cu un film de sânge coagulat, iar zona de necroză a coagulării se extinde în stratul submucos al peretelui stomacal. În straturile musculare și seroase, se observă edem inflamator și stază în vasele mici. În plus, atunci când se utilizează radiații laser datorită evaporării lichidului din țesuturi, se observă încrețirea și scăderea dimensiunilor defectelor de deteriorare, ceea ce duce la comprimarea și tromboza vaselor. Radiația laser cu o lungime de undă scurtă este utilizată: neodim (lungime de undă 1,06 μm), argon (0,6 μm) și cupru (0,58 μm).

Indicarea utilizării radiației laser este continuarea sângerării în ulcerații acute și cronice, leziuni ale mucoaselor, vene varicoase, tumori dezintegrate. O condiție obligatorie pentru aplicarea cu succes a radiației laser este o bună vizibilitate a sursei de sângerare. Prezența sângelui și a cheagurilor sale reduce dramatic eficacitatea fotocoagulării în legătură cu absorbția energiei prin sânge. Cu sângerare continuă, este necesară eliberarea sursei din sânge și cheaguri. Direcția fasciculului laser în timpul electrocoagulării trebuie să fie tangențială, în timpul tăierii - perpendiculară. Durata tratamentului eficient depinde de natura sursei de sângerare, diametrul vaselor, puterea radiațiilor și alți factori.

8. Sclerosing terapie. Este folosit pentru scleroza varicelor din esofag. Uneori este introdus în țesutul din jurul periferiei defectului ulcerativ din stomac și bulb al duodenului. Introducerea medicamentului sclerozant (tetradecil sulfat de sodiu, varicicid, trombovir etc.) produce endo- și perivascular. Cel mai pronunțat efect cu administrarea combinată. Introduceți cu un ac, începând cu părțile distal, iar a doua injecție se face proximal. În timpul unei manipulări, se administrează până la 5 ml. Re-introducerea poate fi făcută în 3-4 zile, când edemul scade și amenințarea cu flegmon dispare.
9. Clipping sau ligarea vaselor de sânge și a țesuturilor în zona de sângerare.
10. Balon tamponat al esofagului, stomacului și duodenului cu sonde de tip Blakemore.

[1], [2], [3], [4], [5]