Semne ecografice de patologie a vezicii biliare și a tractului biliar

Vezică biliară nevizualizabilă

Există mai multe motive pentru care vezica biliară nu este vizualizată la ecografie:

1. Pacientul nu este examinat pe stomacul gol: este necesară o repetare a examinării după 6 ore de abținere de la alimente și apă.
2. Localizare anormală a vezicii biliare.
   • Scanați partea dreaptă a abdomenului până la zona pelviană.
   • Scanați la stânga liniei mediane cu pacientul în decubit lateral drept.
   • Scanați deasupra marginii costale.
3. Hipoplazie congenitală sau agenezie a vezicii biliare.
4. Micșorarea vezicii biliare cu umplerea completă a cavității cu pietre, cu o umbră acustică însoțitoare.
5. Vezica biliară a fost îndepărtată chirurgical: încercați să găsiți cicatrici pe piele sau întrebați pacientul (sau rudele pacientului).
6. Examinatorul nu este suficient instruit sau nu are experiența necesară: rugați un coleg să examineze pacientul.

Există doar câteva afecțiuni patologice (altele decât agenezia congenitală sau extirparea chirurgicală) care duc la eșecul reproductibil al vizualizării vezicii biliare la ecografie.

Un diagnostic clinic nu poate fi pus fără vizualizarea vezicii biliare, chiar și atunci când este examinată din poziții diferite.

Vezică biliară mărită (întinsă)

Vezica biliară este considerată mărită dacă lățimea sa (diametrul transversal) depășește 4 cm.

Vezica biliară normală apare destinsă atunci când pacientul este deshidratat, urmează o dietă săracă în grăsimi sau nutriție parenterală sau când pacientul este imobilizat o perioadă de timp. Dacă nu există semne clinice de colecistită și îngroșarea peretelui vezicii biliare, administrați pacientului o masă grasă și repetați examinarea peste 45 de minute sau 1 oră.

Dacă nu există nicio abreviere, căutați:

1. Un calcul sau o altă cauză a obstrucției canalului cistic. În acest caz, canalele hepatice și biliare vor fi normale. Dacă nu există o obstrucție internă, poate exista o obstrucție cauzată de compresia canalului din exterior de către ganglionii limfatici.
2. Calculi sau altă cauză de obstrucție în canalul biliar comun. Canalul hepatic comun va fi dilatat (>5 mm). Examinați canalul biliar comun pentru a identifica viermi rotunzi: secțiunile transversale vor arăta o structură tubulară în interiorul unei alte structuri tubulare, semnul „țintă”. Căutați viermi rotunzi în stomac sau intestinul subțire. Obstrucția poate fi cauzată de o tumoră a capului pancreasului (masă ecogenă) sau, în zonele endemice, de membranele chistice din canalul biliar comun dacă este prezent echinococul. (De asemenea, examinați ficatul și abdomenul pentru a identifica chisturi și faceți o radiografie toracică.)
3. Dacă vezica biliară este destinsă și umplută cu lichid, cu pereții îngroșați cu mai mult de 5 mm, poate fi prezent empiem: durerea locală se va simți la apăsare. Efectuați un examen clinic al pacientului.
4. Dacă aveți o vezică biliară umflată, plină de lichid și cu pereți subțiri, este posibil să aveți o mucocelă. Mucocelul, de obicei, nu provoacă durere locală la apăsare.

Colecistita acută

Clinic, colecistita acută este de obicei însoțită de apariția durerii în cadranul superior drept al abdomenului cu sensibilitate localizată, cu mișcare (atentă) a traductorului în proiecția vezicii biliare. Pot fi detectați unul sau mai mulți calculi, fiind posibilă prezența unui calcul în gâtul vezicii biliare sau în canalul cistic. Pereții vezicii biliare sunt de obicei îngroșați și edematoși, deși vezica biliară poate să nu fie întinsă. Dacă vezica biliară este perforată, se detectează acumulare de lichid în apropierea acesteia.

Calculii biliari nu prezintă întotdeauna simptome clinice: este necesar să excludem și alte boli, chiar dacă găsim calculi în vezica biliară.

Structuri ecografice interne în cavitatea vezicii biliare

Structuri de ecou interne deplasabile cu umbră acustică

1. Calculii biliari sunt definiți în lumen ca structuri hiperecogene strălucitoare cu umbră acustică. Calculii pot fi simpli sau multipli, mici sau mari, calcificați sau nu. Pereții vezicii biliare pot fi sau nu îngroșați.
2. Dacă se suspectează prezența unor calculi, dar aceștia nu sunt clar vizibili la o ecografie de rutină, repetați ecografia cu pacientul înclinat sau în poziție verticală. Majoritatea calculilor își vor schimba poziția atunci când pacientul se mișcă.
3. Dacă există încă îndoieli, puneți pacientul în patru labe. Pietrele ar trebui să se miște înainte. Această poziție a pacientului poate fi utilă în prezența flatulenței severe în intestine.

Examinarea cu ultrasunete permite detectarea calculilor biliari cu o fiabilitate ridicată.

Examinarea cu ultrasunete nu evidențiază întotdeauna clar pietrele din căile biliare.

Calculii biliari nu produc întotdeauna simptome clinice: este necesar să se excludă alte boli chiar dacă se detectează calculi biliari.

Structuri de ecou interne mobile fără umbră

Scanarea trebuie efectuată în poziții diferite. Cel mai adesea, astfel de structuri ecografice apar ca urmare a prezenței:

1. Calculi biliari. Rețineți că, dacă calculii sunt foarte mici (mai mici decât lungimea de undă a ultrasunetelor), umbra acustică nu va fi detectată.
2. Bilă (sediment) hiperecogenă. Aceasta este o bilă îngroșată care creează o ecostructură clar definită, care se mișcă lent atunci când poziția pacientului se schimbă, spre deosebire de calculi, care se mișcă rapid.
3. Suspensie piogenă.
4. Cheaguri de sânge.
5. Celule fiice ale chistului parazitar. De asemenea, este necesar să se efectueze un examen hepatic pentru a detecta chisturile.
6. Ascaris și alți paraziți. Rareori, viermii, cum ar fi limbricii, pătrund în vezica biliară, mai des putând fi observați în canalele biliare. În clonorhiază, canalele hepatice vor fi dilatate, răsucite și se va determina o suspensie în lumenul lor.

Structuri de ecou intern imobile cu umbră acustică

Cea mai frecventă cauză este un calcul impactat: căutați și alți calculi. Poate fi cauzat și de calcificarea peretelui vezicii biliare: dacă există o îngroșare a peretelui, aceasta poate fi colecistită acută sau cronică, dar poate fi dificil să se excludă un cancer concomitent.

Structuri ecografice interne imobile fără umbră

1. Cea mai frecventă cauză a unei astfel de structuri este un polip. Uneori, tulpina polipului poate fi detectată la scanarea în diferite proiecții. Umbra acustică nu este determinată, o modificare a poziției corpului pacientului nu deplasează polipul, dar forma acestuia se poate schimba. O tumoră malignă poate arăta ca un polip, dar este adesea combinată cu îngroșarea peretelui vezicii biliare și nu are tulpină. O tumoră malignă își schimbă forma mult mai rar atunci când pacientul se mișcă.
2. Îndoirea sau constricția vezicii biliare nu are de obicei semnificație clinică.
3. Tumoră malignă.

Îngroșarea peretelui vezicii biliare Îngroșare generală

Grosimea normală a peretelui vezicii biliare este mai mică de 3 mm și rareori depășește 5 mm. Când grosimea peretelui este de 3-5 mm, este necesară corelarea acestei imagini ecografice cu tabloul clinic. Îngroșarea generală a peretelui vezicii biliare poate apărea în următoarele cazuri:

1. Colecistită acută. Aceasta poate fi asociată cu apariția unei dungi anechogene în perete sau cu o acumulare localizată de lichid. Pot fi prezenți calculi: examinați cu atenție gâtul vezicii biliare.
2. Colecistită cronică. Se pot detecta și pietre.
3. Hipoalbuminemia în ciroza hepatică. Căutați ascită, dilatarea venei porte și splenomegalie.
4. Insuficiență cardiacă congestivă. Căutați ascită, revărsat pleural, vena cavă inferioară dilată și vena hepatică. Examinați pacientul.
5. Insuficiență renală cronică. Examinați-vă rinichii și faceți analize de urină.
6. Mielom multiplu. Sunt necesare teste de laborator.
7. Colecistoză hiperplazică. Sinusurile Aschoff-Rokitansky sunt cel mai bine detectate prin colecistografie orală, rareori prin examinare ecografică.
8. Hepatită acută.
9. Limfom.

Îngroșare locală

Îngroșarea locală a peretelui vezicii biliare poate apărea din următoarele motive:

1. Constricții formate din stratul mucos. Pot exista mai multe dintre ele într-o vezică urinară. Scanați în diferite poziții: îngroșarea patologică (mai mult de 5 mm în toate zonele) nu va dispărea atunci când poziția pacientului se schimbă, iar constricțiile își schimbă forma și grosimea.
2. Polip. Nu se mișcă atunci când pacientul își schimbă poziția, dar își poate schimba forma.
3. Cancer al vezicii biliare primar sau secundar. Apare ca o formațiune intraluminală groasă, cu contur neregulat, solidă, fixă și care nu își schimbă poziția atunci când se schimbă poziția corpului pacientului.

Vezică biliară mică

1. Pacientul probabil a mâncat alimente grase și vezica biliară s-a contractat.
2. Colecistită cronică: verificați dacă peretele vezicii biliare este îngroșat și dacă există calculi în vezica biliară.

Dacă vezica biliară este mică, repetați examinarea peste 6-8 ore (fără a-i da pacientului mâncare sau apă) pentru a diferenția între o vezică biliară deconectată (goală) și o vezică biliară contractată. O vezică biliară normală se va umple în câteva ore și va avea dimensiuni normale.

Icter

Când un pacient are icter, examinarea cu ultrasunete poate ajuta, de obicei, la diferențierea formelor obstructive și neobstructive, prin determinarea prezenței sau absenței obstrucției tractului biliar. Cu toate acestea, există momente când cauza exactă a icterului este dificil de determinat.

Dacă pacientul are icter, examinarea cu ultrasunete oferă informații despre starea vezicii biliare și a căilor biliare și, de obicei, ajută la diferențierea între icterul obstructiv și cel neobstructiv, dar nu identifică întotdeauna cu exactitate cauza icterului.

Fiecare pacient cu icter trebuie să fie examinat cu atenție ficatul, căile biliare și ambele jumătăți ale abdomenului superior.

Tehnică

Pacientul trebuie să stea întins pe spate cu partea dreaptă ușor ridicată. Rugați pacientul să respire adânc și să și-o țină în timpul scanării.

Pentru adulți, utilizați senzorul de 3,5 MHz. Pentru copii și adulți slabi, utilizați senzorul de 5 MHz.

Începeți cu proiecții sagitale sau ușor oblice: localizați vena cavă inferioară și trunchiul principal al venei porte situate anterior. Acest lucru va facilita identificarea căilor hepatice comune și biliare comune, care vor fi vizualizate coborând la un unghi față de ficat anterior de la vena portă la pancreas.

La o treime dintre pacienți, canalul biliar comun va fi vizualizat lateral de vena portă și va fi mai bine observat pe secțiuni oblic-longitudinale.

Căi biliare normale

1. Canale biliare extrahepatice. Vizualizarea canalelor biliare extrahepatice poate fi dificilă, în special cu un traductor liniar. Dacă este posibil, utilizați un traductor convex sau sectorial. În cazurile în care trebuie vizualizate canalele biliare extrahepatice, încercați să variați cât mai mult posibil tehnica de scanare, efectuând examinarea în poziții diferite ale pacientului.
2. Canalele intrahepatice. Canalele biliare intrahepatice se vizualizează cel mai bine în jumătatea stângă a ficatului în timpul inspirului profund. Canalele intrahepatice normale sunt dificil de vizualizat ecografic, deoarece sunt foarte mici și au pereți subțiri. Cu toate acestea, dacă canalele sunt dilatate, acestea se vizualizează ușor și apar ca structuri multiple și sinuoase, ramificate, pe fundalul parenchimului hepatic (există un efect de „arbore ramificat”) în apropierea venei porte și a ramurilor acesteia.

Vezica biliară în icter

1. Dacă vezica biliară este destinsă, este mai probabil să existe obstrucție a canalului biliar comun (de exemplu, din cauza unui calcul, ascarizi, tumoră pancreatică sau pancreatită acută). Canalele hepatice vor fi, de asemenea, dilatate.
2. Dacă vezica biliară nu este destinsă sau este mică, obstrucția este puțin probabilă sau apare deasupra nivelului canalului cistic (de exemplu, ganglioni limfatici măriți sau o tumoră în apropierea porții hepatice).

Căile biliare în icter

Diametrul maxim al canalului biliar comun normal: mai puțin de 5 mm

Diametrul maxim al canalului biliar comun normal: mai puțin de 9 mm

Diametru mic al canalului biliar comun normal după colecistectomie: 10-12 mm

Uneori, după intervenții chirurgicale și la pacienții cu vârsta peste 70 de ani, canalul biliar comun poate fi cu câțiva milimetri mai lat (adică 12-14 mm). Adăugați 1 mm la toate măsurătorile pentru fiecare deceniu ulterior la pacienții cu vârsta peste 70 de ani.

1. Dacă canalele intrahepatice sunt moderat dilatate, se poate suspecta obstrucția biliară înainte de apariția manifestărilor clinice de icter.

Dacă dilatarea căilor biliare nu este detectată în stadiile incipiente ale icterului, testul se repetă după 24 de ore.

2. Dacă canalele extrahepatice sunt dilatate, dar canalele intrahepatice nu, se efectuează o ecografie hepatică. Dacă este prezent icterul, acesta se poate datora cirozei. Cu toate acestea, este necesar să se excludă și obstrucția părților inferioare ale canalului biliar comun.

Canalele intrahepatice dilatate se vizualizează cel mai bine prin scanare sub procesul xifoid în lobul stâng al ficatului. Acestea vor fi definite ca structuri tubulare paralele cu vena portă, situate central și extinzându-se până la părțile periferice ale ficatului.

Dacă, în timpul scanării, se detectează două vase paralele, extinzându-se în tot ficatul și al căror diametru este aproximativ egal cu diametrul venei porte, atunci cel mai probabil unul dintre ele este un canal biliar dilatat.

Clonorchiaza

În clonorhiază, canalele hepatice comune și biliare comune sunt dilatate, tortuoase și prezintă structuri saculare, în timp ce în icterul obstructiv fără colangită, acestea vor fi dilatate uniform, fără formațiuni saculare. În clonorhiază, sedimentul poate fi vizualizat în interiorul canalelor, dar parazitul în sine este prea mic pentru a fi vizualizat ecografic.

Dacă ambele căi biliare, intra- și extrahepatice, sunt dilatate și există formațiuni chistice mari în parenchimul hepatic, este cea mai probabilă prezența echinococozei și nu a clonorchiazei.

Ecografia va ajuta la detectarea calculilor biliari, dar nu întotdeauna a calculilor comuni ai căilor biliare. Trebuie efectuată o evaluare clinică, în special la un pacient cu icter.