Semne ecografice ale venelor varicoase

Diagnosticul ecografic al insuficienței venoase cronice și al varicelor

Cea mai frecventă formă de insuficiență venoasă cronică sunt varicele. Cauza bolii este insuficiența aparatului valvular al venelor superficiale și profunde ale extremităților inferioare, cu apariția refluxului venos patologic. Un semn obligatoriu al varicelor sunt modificările specifice ale venelor subcutanate ale extremităților inferioare: expansiune, protuberanție prin piele și tortuozitate, vizibile în poziție verticală și care dispar în poziție orizontală. Alte simptome clinice pot include edeme, creșterea volumului, cianoza pielii părților distale ale gambei, tulburări trofice ale pielii, în principal a treimii inferioare a suprafeței mediale a tibiei.

Între timp, trebuie subliniat faptul că toate semnele enumerate sunt inerente și unei alte patologii cronice a sistemului venos al extremităților inferioare - boala post-trombotică. Diferențele se referă la localizarea varicelor și la momentul apariției semnelor clinice. Aproape toți pacienții cu boli varicoase dezvoltă inițial modificări ale venelor subcutanate și abia după trei sau mai mulți ani apar alte simptome ale bolii. După cum arată experiența, în cazul unui tablou clinic dezvoltat, diagnosticarea bolii varicoase nu este dificilă. O sarcină mai dificilă este diagnosticarea formelor inițiale ale bolii și a manifestărilor sale atipice. Într-o astfel de situație, sunt necesare metode speciale de cercetare, acestea fiind indicate și în cazurile în care chirurgul întâmpină dificultăți în a răspunde la întrebări privind factorii patogenetici, dintre care cei mai importanți sunt: insuficiența valvulară a venelor profunde; fluxul sanguin retrograd prin trunchiurile venelor safene mari și mici; descărcarea venovenoasă prin venele perforante ale gambei.

Examinarea se efectuează cu pacientul în poziție culcat și în picioare, fără sprijin sporit pe unul sau altul dintre membrele inferioare. Toți pacienții sunt supuși unei evaluări a stării fluxului sanguin în venele safene mari și mici, venele perforante și venele profunde ale membrelor inferioare. În acest scop, se utilizează modurile B, de cartografiere a culorilor și energiei, Dopplerografia spectrală, utilizând senzori cu o frecvență de 5-13 MHz.

În varice, peretele venei nu este îngroșat și este același pe toată suprafața. Vena este ușor comprimată de senzor, diametrul intern schimbându-se atunci când subiectul este încordat. De regulă, varicele subcutanate sunt vizualizate.

Nu există structuri în interiorul venei, cu excepția valvelor. Acestea din urmă sunt de obicei reprezentate de două umbre semicirculare care își schimbă poziția în lumenul venei în funcție de mișcările respiratorii. În punctul culminant al manevrei Valsalva, cuspidele valvelor nu se închid și chiar prolapsează în timpul ectaziei venei.

Clarificarea localizării valvei accelerează căutarea acesteia în timpul intervențiilor chirurgicale. În plus, chirurgul trebuie să primească informații nu numai despre prezența refluxului, ci și despre natura și amploarea acestuia.

Vom descrie în continuare venele superficiale ale extremităților inferioare folosind exemplul venei safene mari, deoarece modificările fluxului sanguin detectate în aceasta coincid complet cu datele privind fluxul sanguin obținute în timpul studiului venei safene mici.

În mod normal, fluxul sanguin în trunchiul venei safene mari poate fi localizat cu ușurință de-a lungul întregii vene, de la valva ostială până la maleola medială, folosind maparea culorilor și a puterii.

Cu ajutorul acestor moduri de vizualizare a fluxului sanguin în lumenul venei, nu este o problemă să se detecteze orice reflux prin valva ostială, refluxuri de-a lungul întregului trunchi al venei safene mari, refluxuri din venele afluente și perforante.

Utilizarea modului B-flow a modificat semnificativ imaginea ecografică a variantelor cunoscute anterior ale fluxului sanguin în sistemul venelor safene mari și mici. S-a constatat că, în mod normal, vena safenă mare funcționează sincron cu afluenții săi doar în 68% din cazuri. La acești pacienți, fluxul sanguin se deplasează simultan atât în trunchiul venei safene mari, cât și intră în aceasta din afluenții săi.

În 32% din observații, fluxul sanguin se deplasează de-a lungul trunchiului venei safene mari, dar nu intră în acesta din afluenții săi. În această situație, nu există flux sanguin în afluenții venei safene mari. Lumenul lor este pur și simplu gol. Fluxul sanguin este determinat doar în trunchiul venei safene mari. După ce întregul volum de flux sanguin din trunchiul venei safene mari intră în vena femurală comună, trunchiul venei safene mari devine complet gol. Doar pereții vasului și lumenul său anecogen sunt vizibili. După ce trunchiul venei safene mari este eliberat de fluxul sanguin, sângele intră sincron în trunchiul gol al venei din toți afluenții vizibili, care umple treptat lumenul trunchiului venei safene mari de la maleola medială până la valva ostială. În același timp, vena safenă mare începe să se umple din venele piciorului. Mai mult, în primul rând, se umplu partea venei safene mari situată pe tibie, iar apoi părțile mai proximale ale trunchiului venei safene mari.

Dacă există un afluent sau afluenți ai venei safene mari în partea femurală, sângele poate umple doar o anumită secțiune a trunchiului venei safene mari direct în locul unde afluentul sau afluenții intră în trunchiul principal al venei. Proximal și distal de intrarea afluentului sau afluenților, trunchiul venei safene mari nu este umplut cu flux sanguin. Acest afluent sau afluenți, situați în zona coapsei, funcționează sincron cu afluenții venei safene mari din zona gambei, dar nu și cu trunchiul venei. Treptat, fluxul sanguin din trunchiul venei safene mari din zona gambei ajunge în partea trunchiului venei safene mari care este umplută cu flux sanguin din afluentul din zona coapsei, apoi se răspândește mai departe către valva ostială, iar întregul său volum intră simultan în vena femurală comună. În momentul în care întregul volum de sânge începe să curgă în vena femurală comună, afluenții sunt complet goliți, iar lumenul lor devine anecogen. Apoi totul se întâmplă din nou.

Afluenții sunt umpluți simultan cu sânge (prima fază), din care acesta intră în trunchiul venei safene mari (a doua fază), trunchiul este complet umplut (a treia fază), iar întregul volum de sânge din trunchiul venei safene mari intră simultan în vena femurală comună (a patra fază).

Rolul afluentilor venei safene mari în dezvoltarea varicelor este foarte semnificativ. Natura fluxului sanguin în trunchiul venei safene mari depinde de unghiul de intrare al afluentului în trunchiul venei safene mari. Cu cât unghiul format atunci când afluentul intră în trunchiul venei safene mari este mai mic (în raport cu direcția antegradă a fluxului sanguin în trunchiul venei safene mari), cu atât direcția celor două fluxuri sanguine coincide mai mult și nu apar fluxuri turbulente la confluența afluentului cu trunchiul venei. Acest lucru a fost observat în cazurile în care unghiul de intrare al afluentului în trunchiul venei nu depășește 70°. Dacă unghiul dintre afluentul de intrare și trunchiul venei safene mari este suficient de mare și depășește 70°, atunci în trunchiul venei safene mari apare un flux sanguin turbulent, care nu poate străpunge în sus în direcția proximală. Fluxul sanguin în trunchiul venei safene mari se bifurcă, iar fluxul sanguin turbulent este clar vizibil în fața părții bifurcate.

Dezvoltarea bolii varicoase poate fi prezisă în stadiul preclinic al bolii. Factorul principal aici nu este insuficiența valvulară primară, ci direcția fluxului sanguin în afluenții sistemelor venelor safene mari și mici atunci când se contopește cu fluxul sanguin principal în trunchiurile venelor safene mari și mici.

Rolul venelor perforante în apariția refluxului orizontal a fost pe deplin dovedit. Examinările ecografice permit vizualizarea venelor perforante cu diametrul de 1,5-2,3 mm. Cu astfel de dimensiuni, vena perforantă este ușor de detectat prin suplimentarea examinării în modul B cu un Doppler color sau în modul EDC.

Este recomandabil să se efectueze examinarea ecografică a venelor perforante ale extremităților inferioare la pacienții cu varice împreună cu un chirurg vascular. Aceasta se face de obicei cu o zi înainte de operație. Prezența unui chirurg vascular în sala de diagnostic ecografic are un scop important - căutarea articulară și mascarea insuficienței venelor perforante. Pe lângă identificarea venelor perforante, chirurgul vascular primește informații complete despre starea întregului sistem de vene superficiale și profunde ale extremităților inferioare, cu localizarea descărcărilor veno-venoase și permeabilitatea venelor în toate părțile extremităților inferioare, vena iliacă și vena cavă inferioară.

Insuficiența perforatoarelor cu un diametru de 1,5-2 mm și mai mult este ușor de detectat folosind cartografierea culorilor suplimentată de Doppler spectral. În cazul perforatoarelor cu un diametru de 1 mm și mai puțin, aici apar anumite dificultăți pentru aceste metode cu ultrasunete în ceea ce privește detectarea insuficienței venelor perforante. Într-o venă perforantă cu un diametru de 0,5 mm, este deja dificil să se determine direcția fluxului sanguin și, cel mai important, să se stabilească insuficiența unui vas venos cu acest diametru. Într-o venă perforantă cu un diametru de 0,2-0,4 mm, acest lucru este și mai dificil de făcut. Folosind modul B-flow, într-o venă perforantă, este destul de clar vizibil cum sau în ce mod se deplasează fluxul sanguin prin vas.

Este necesar să se țină cont de faptul că unghiul de confluență al direcțiilor fluxului sanguin din vena perforantă și fluxul sanguin din vena profundă a membrului inferior joacă un rol important în dezvoltarea insuficienței venei perforante. Cel mai adesea, perforatorii incompetenți sunt localizați în cazurile în care unghiul dintre confluența direcțiilor antegrade ale fluxului sanguin din vena perforantă și din vena profundă a fost mai mare de 70°. Probabil, unghiul de confluență al fluxului sanguin din vena perforantă și cea profundă mai mare de 70° este unul dintre factorii determinanți în dezvoltarea ulterioară a insuficienței venei perforante.

Coincidența direcțiilor fluxurilor sanguine nu duce la formarea unor părți turbulente ale fluxului sanguin în vena profundă în punctul în care vena perforantă intră în aceasta. Astfel, în aceste cazuri, un astfel de perforator, în absența altor factori predispozanți, nu își pierde consistența.

Venele superficiale pot umple fluxul sanguin asincron cu venele profunde. Trunchiurile venelor superficiale sunt primele care se umplu. Există un moment scurt când presiunea din venele superficiale depășește presiunea din venele profunde ale extremităților inferioare. Datorită creșterii presiunii din venele superficiale, venele perforante se umplu. În acest moment, venele profunde au trunchiurile goale, fără semne de umplere cu sânge (faza diastolică a „pompei musculo-venoase”). Fluxul sanguin din venele perforante intră în venele profunde goale. Simultan cu începerea golirii venelor perforante, trunchiurile venelor profunde încep să se umple din alte surse. Apoi se întâmplă următoarele: venele profunde se umplu complet cu flux sanguin și după aceea, instantaneu, întregul volum de flux sanguin din venele profunde ale extremităților inferioare intră în direcția proximală.

Boala posttromboflebitică se dezvoltă ca urmare a trombozei venoase profunde acute. Rezultatul procesului trombotic depinde de gradul de retracție a cheagului de sânge și de liza spontană a trombului. În unele cazuri, are loc recanalizarea completă, în altele - obliterarea completă, în altele - permeabilitatea vasului este parțial restabilită. Cel mai adesea, după tromboza venelor principale, apare recanalizarea parțială a lumenului vasului cu fleboscleroză și insuficiență valvulară. Ca urmare, se dezvoltă tulburări hemodinamice macroscopice la nivelul membrului: hipertensiune venoasă, flux sanguin patologic în venele subcutanate și varicele acestora, modificări pronunțate ale sistemului microcirculator. Pe baza acestor premise, o examinare ecografică a pacientului ar trebui să răspundă la următoarele întrebări:

1. Sunt venele profunde acceptabile?
2. În ce măsură este deteriorat aparatul valvular venos profund?
3. În ce stare se află valvele venoase superficiale?
4. Unde sunt localizate venele comunicante insuficiente?

Lezarea post-trombotică a venelor principale are o serie de caracteristici ecografice fundamentale. Avalvulația organică a segmentului venos afectat nu permite vizualizarea cuspizilor funcționali ai aparatului valvular din acesta. Aceștia din urmă sunt complet distruși sau aderă la pereții venelor. Inflamația aseptică duce la o reacție perivasculară, în urma căreia peretele vasului se îngroașă de câteva ori față de cel intact. Examinarea ecografică relevă heterogenitatea lumenului venos datorită prezenței masei trombotice cu grade diferite de organizare. Segmentul venos afectat devine rigid și nu mai răspunde la compresie.

Studiul în modurile CDC și EDC ne permite să identificăm mai multe tipuri de recanalizare a segmentului venos. Cea mai frecventă este cea de tip cablu, caracterizată prin faptul că în lumenul venei sunt determinate mai multe canale independente de flux sanguin. Mai rar, recanalizarea are loc în tipul monocanal. În acest caz, un canal cu flux sanguin apare de obicei de-a lungul pereților anteriori și posteriori, ocupând de la o treime până la jumătate din lumenul vasului. Restul lumenului este umplut cu mase trombotice organizate. Este semnificativ faptul că un număr mare de colaterale compensatorii sunt vizualizate în zona venei ocluzate.

În concluzie, trebuie subliniat faptul că utilizarea tehnologiilor moderne de ultrasunete în diagnosticarea bolilor venoase ale extremităților inferioare extinde semnificativ înțelegerea actuală a medicilor despre fiziopatologia și hemodinamica venelor picioarelor și facilitează tranziția către o alegere adecvată a tratamentului chirurgical și a metodelor fiziologice corective pentru corectarea insuficienței venoase a extremităților inferioare.

Trebuie menționat că evaluarea ecografică a sistemului venos și arterial al extremităților inferioare poate părea incompletă dacă s-ar lăsa fără atenție aspectele studiului funcțional al insuficienței arteriale a extremităților inferioare prin ecografie Doppler și îngrijirile protetice și de recuperare direct aferente, aspecte care vor fi abordate în ultimul capitol.