Scolioză: intervenție chirurgicală

Scolioză: Operație endocorectoare Harrington (prima generație)

Harrington a început să lucreze la crearea endocorectorului său în 1947, studiind anatomia și deformările coloanei vertebrale. Autorul a concluzionat că este fundamental posibil să se obțină și să se mențină corecția coloanei vertebrale scoliotice folosind o structură metalică și a folosit-o la 16 pacienți între 1947 și 1954. Pe parcursul a 5 ani, Harrington a creat 35 (!) de modificări ale endocorectorului său. În perioada 1955-1960, alți 46 de pacienți au fost operați și au fost dezvoltate încă 12 modificări ale instrumentarului.

Dispozitivul este alcătuit din mai multe componente fabricate din oțel inoxidabil. Este conceput pentru a aplica o forță corectivă asupra coloanei scoliotice folosind un distractor pe partea concavă și un contractor pe partea convexă, precum și, atunci când este necesar, un sistem de stabilizare fixat pe crestele iliace. La capătul inferior al distractorului există o secțiune lungă de 3/4 inch, îngustată în funcție de diametrul orificiului cârligului inferior, la capătul superior există mai multe caneluri circulare de o astfel de formă încât cârligul de distracție superior se înclină ușor și se agață într-unul dintre caneluri, drept urmare nu poate aluneca în jos pe tijă atunci când o sarcină axială distragătoare acționează asupra cârligului. Contractorul este alcătuit dintr-o tijă filetată, cârlige cu orificii axiale și piulițe hexagonale. Suportul sacral este o tijă filetată, al cărei capăt este ascuțit pentru găurire.

Tehnica operației Harrington

Anestezia este endotraheală. Pacientul este plasat pe burtă. Coloana vertebrală este expusă subperiostal până la vârfurile proceselor transversale. Se specifică locurile pentru instalarea cârligelor distractoare. Pentru cârligul superior, se face o crestătură în procesul articular inferior al vertebrei selectate. Cârligul inferior este întotdeauna plasat în regiunea lombară. Apoi, se pregătesc locurile pentru instalarea cârligelor contractoare. Fiecare cârlig este prins cu un instrument special și „tăiat” la baza procesului transversal corespunzător cât mai aproape de rădăcina arcului. Cârligele inferioare (de obicei în regiunea lombară) sunt introduse sub arc sau sub vârful procesului articular inferior al vertebrei selectate. Apoi se introduce tija contractoare și se strâng piulițele hexagonale.

Tija de distragere a atenției este trecută prin orificiul din croșetul superior și cefalic până când marginea inferioară a tijei se sprijină pe croșetul inferior. Apoi, capătul inferior al tijei este introdus în orificiul croșetului caudal și se începe distragerea atenției cu ajutorul dispozitivului de întindere. După distragere, trebuie verificată poziția croșetelor. Chirurgul lucrează secvențial cu distractorul și cantractorul până când ambele instrumente sunt în tensiune. Apoi se efectuează o spondilodeză posterioară, iar plaga este suturată strat cu strat.

În unele cazuri, este necesară stabilizarea poziției segmentelor vertebrale inferioare. În acest scop, se utilizează o tijă transversală inferioară de susținere. Accesul este extins la sacrum: capătul ascuțit al tijei transversale permite trecerea acesteia prin secțiunile posterioare ale oaselor iliace, iar crestătura face posibilă menținerea direcției corecte de conducere. Pe o parte a tijei, există o platformă plană pentru a preveni deplasarea torsională cauzată de cârligul distractorului, care se sprijină pe această tijă.

După 10-14 zile, firele de sutură se scot și se confecționează un corset din gips bine modelat pentru 4-5 luni.

Una dintre cele mai faimoase modificări ale măturii a fost dezvoltată de V. Cotrel. Sistemul este un contractor scurt cu tijă, care este fixat pe partea convexă a deformării, în zona vârfului acesteia, și este atașat de procesele transversale ale vertebrelor. Contractorul este conectat la distractor printr-o tracțiune transversală cu un fir, permițând aducerea ambelor tije împreună, aducând vârful deformării mai aproape de linia mediană a corpului. În plus, utilizarea modificării Y. Cotrel permite formarea unei structuri rigide dreptunghiulare a cadrului, crescând semnificativ gradul de fixare a efectului corectiv obținut.

Complicații după operația de scolioză

Fracturi și deplasări ale endocorectorului. Frecvența acestei complicații variază de la 1,5 la 46%. Principalele cauze ale complicației sunt considerate a fi lipsa autoosului la efectuarea spondilodezei, vârsta peste 20 de ani și o valoare a deformării peste 90°.

Articulații false. Acest concept, adus în vertebrologie din traumatologia clasică, înseamnă absența unui singur bloc osos continuu într-unul sau mai multe locuri de-a lungul zonei de spondilodeză. Cauzele acestei complicații sunt variate: erori în tehnica chirurgicală, cantitate mică de autoos, starea generală a pacientului, etiologia deformării coloanei vertebrale. Analiza materialului literar a arătat că puritatea acestei complicații este de 1,6%,

Complicațiile neurologice sunt cele mai severe. Frecvența dezvoltării lor atunci când se utilizează metoda Harrington este de 0,7-1,2%.

Sindromul durerii postoperatorii și sindromul spatelui plat. Problema stării segmentului spinal situat caudal față de cârligul inferior al distractorului a apărut în anii '80, când pacienții operați cu 10-15 ani în urmă au ajuns la vârsta adultă. Mulți dintre ei s-au adresat din nou unui ortoped, plângându-se de dureri în zona lombară. Examinarea clinică și radiologică a relevat o imagine de osteocondroză lombară.

Utilizarea distractorului Harrington în secțiunea de foarfecă poate duce la un alt efect foarte nedorit - complexul simptomatic al spatelui plat. Este o consecință a instalării unui croșet caudal la nivelurile L5 sau S1 și constă în netezirea, până la dispariția completă a lordozei lombare. Clinic, aceasta se manifestă prin dureri de spate și incapacitatea de a sta în picioare, deoarece corpul pacientului se apleacă înainte.

Sindromul de castă. Termenul a fost introdus în circulație în 1950 de Darph. Este rezultatul compresiei mecanice a celei de-a treia porțiuni a duodenului de către trunchiul a. mezenterica superioară. Termenul nu este în întregime corect, deoarece dezvoltarea complexului de simptome descris poate fi cauzată nu numai de corsete corective, ci și de distragerea atenției, conform lui Harrington.

În mod normal, a treia porțiune orizontală a duodenului începe la nivelul corpului L4, merge spre stânga și la nivelul corpului vertebral L2 devine a patra parte. Artera mezenterică superioară pleacă de aortă la un unghi a cărui valoare este în medie de 41°. Porțiunea orizontală a duodenului trece între aortă și corpul vertebral din spate și mezenterică superioară - din față. Astfel, se creează condiții pentru compresia duodenului în orice situație în care unghiul de deviere a mezentericăi superioare se îngustează, duodenul se deplasează sau spațiul dintre aceste formațiuni se îngustează.

Principalul simptom este greața și vărsăturile persistente în perioada postoperatorie timpurie, distensia abdominală. Se poate dezvolta alcaloză metabolică acută. Sunt posibile oligurie și ruptură a peretelui stomacal. Examinarea cu substanță de contrast cu raze X evidențiază dilatarea stomacului și a duodenului.

Tratamentul scoliozei este conservator. Nutriția orală este oprită, se utilizează un tub gastric și fluide intravenoase. Poziția pacientului este pe partea stângă sau pe stomac, uneori acest lucru fiind suficient pentru a elimina simptomele patologice. Dacă simptomele se agravează, corsetul trebuie îndepărtat, tracțiunea trebuie oprită și se administrează glucocorticoizi. Dacă aceste măsuri sunt ineficiente, este indicată duodenojejunostomia. Rata complicațiilor este de 0,17%.

Complicații chirurgicale generale. Supurația plăgii chirurgicale se dezvoltă în 1,1% din cazuri și nu este întotdeauna un motiv pentru îndepărtarea endocorectoarelor. Drenajul la timp al fluxului permite salvarea instrumentarului și menținerea corecției obținute.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Metoda în două etape de corecție a scoliozei conform lui Ya.L. Tsivyan

O pierdere semnificativă a corecției se observă aproape întotdeauna după distracția Harrington. Analiza situației a condus la concluzia că o astfel de pierdere a corecției este destul de naturală. Distractorul Harrington (majoritatea chirurgilor nu folosesc un contractor) este fixat de coloana vertebrală doar în două puncte, cu o spondilodeză posterioară efectuată în spațiul dintre croșete. Lucrările școlii lui Ya. L. Tsivyan au arătat convingător că această operație de scolioză nu este capabilă să reziste progresiei deformității coloanei vertebrale. Etiologia scoliozei idiopatice rămâne încă necunoscută, dar este evident că cauzele progresiei deformării continuă să aibă un efect și în perioada postoperatorie. O creștere a arcului scoliotic este în primul rând o creștere a torsiunii corpurilor vertebrale. Progresia componentei torsionale a deformării este considerată o pierdere a corecției, deși ar fi probabil mai corect să vorbim despre progresia procesului patologic în condiții noi.

Necesitatea întreruperii acestui proces a fost recunoscută de Ya.L. Tsivyan încă la începutul anilor '60, când nu avea un instrument atât de eficient precum instrumentarul Harrington. La mijlocul anilor '70, Ya.L. Tsivyan a dezvoltat o metodă în două etape de tratament chirurgical al scoliozei, care includea distragerea atenției conform lui Harrington și spondilodeza anterioară a arcului principal de curbură. O analiză ulterioară a rezultatelor a arătat că spondilodeza anterioară reduce pierderea postoperatorie a corecției de peste trei ori.

Scolioză: Operația cu endocorector Luque (generația a doua)

Acest endocorector a fost creat de ortopedul mexican Edwardo Luque în 1973. Metoda oferă corecția și fixarea segmentară rigidă a coloanei vertebrale folosind două tije și bucle sublaminare din sârmă.

Tehnica de operare

Pacientul este poziționat pe burtă, cu coloana vertebrală îndoită spre partea convexă a deformității (se realizează astfel o corecție pasivă).

Secțiunile posterioare ale vertebrelor sunt scheletizate pe toată durata deformării. Fațetele articulare sunt îndepărtate pe ambele părți, iar ligamentele galbene sunt excizate. Procesele spinoase sunt rezecate în coloana toracică. Se determină lungimea necesară a spondilodezei, iar apoi se pregătesc tijele în funcție de dimensiunile pacientului. Se recomandă îndoirea tijei la un unghi cu 10° mai mic decât valoarea deformării de pe spondilogramă în poziția de înclinare laterală. În același mod, tija trebuie să repete forma cifozei sau lordozei. Valorile normale ale acestor curbe fiziologice trebuie păstrate sau restabilite dacă au fost inițial netezite. Fiecare tijă trebuie să aibă o îndoire în formă de L la capăt, cu care va fi fixată la baza procesului spinos al vertebrei terminale printr-o deschidere transversală pentru a preveni deplasarea longitudinală a tijei.

Buclele de sârmă sunt trecute pe sub arcade la toate nivelurile zonei de spondilodeză în direcție craniană. Pentru a reduce adâncimea de penetrare a buclei în canalul rahidian, sârma trebuie îndoită astfel încât raza de îndoire să fie aproximativ egală cu suma lățimii arcadei și a ambelor spații interarcade adiacente. Când bucla apare în spațiul interarcad superior, aceasta este prinsă ferm cu un instrument și disecată. Se obțin două bucăți de sârmă, una la dreapta și una la stânga liniei mediane. Plasarea tijei începe cu introducerea curburii sale de capăt în deschiderea de la baza procesului spinos. Apoi este fixată de semiarcul aceleiași vertebre cu primul fir. A doua tijă este fixată similar pe cealaltă parte a zonei de spondilodeză, pe partea opusă. Tijele sunt plasate pe semiarcuri, fiecare pe fir fiind legat deasupra lor și parțial strâns. Pe măsură ce sârma este strânsă, tijele sunt presate pe lonjoane, deformarea fiind corectată treptat. Tijele sunt apoi legate împreună la mai multe niveluri cu bucle transversale suplimentare de sârmă, iar buclele sublaminare de sârmă sunt strânse la maximum. Se efectuează o spondilodeză dorsală.

În 1989, autorul metodei a raportat o îmbunătățire semnificativă: cârlige fixate pe tije care preiau sarcini de compresiune și tracțiune. Metoda nu necesită imobilizare externă, iar perioada de repaus la pat este de doar 1-2 săptămâni.

Complicații după operație

Introducerea mai multor bucle de sârmă în canalul spinal crește riscul de complicații neurologice la 2,92%. Supurațiile prin metoda Luque au fost observate în 3,27% din cazuri, pseudoartroza blocului - în 3,0% și încălcarea integrității sistemului - în 6,8%.

Corecție segmentară folosind bazele proceselor spinoase (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Primul raport privind corectarea deformărilor scoliotice folosind bazele proceselor spinoase ca structuri de susținere datează din 1977. Metoda a fost ulterior rafinată și modificată de Drumraond și colab. Calculele lui Druminond și colab. au servit ca o justificare serioasă pentru metodă, arătând că grosimea bazei procesului spinos depășește grosimea secțiunilor adiacente ale arcului la nivelul coloanei toracice de 2,2 ori și la nivelul coloanei lombare de 1,7 ori.

Tehnica operației Resina și Ferreira-Alves, modificată de Drummond. Secțiunile posterioare ale vertebrelor sunt expuse în măsura necesară, similar manipulărilor din operația Harrington. Se instalează croșetele distractorului Harrington și începe trecerea buclelor de sârmă prin bazele proceselor spinoase. Microartrodeza articulațiilor adevărate se efectuează în prealabil. Pentru implantarea buclelor de sârmă, se formează mai întâi canale transversale în bazele proceselor spinoase folosind o sulă curbată specială.

La nivelul croșetelor superioare și inferioare, buclele de sârmă sunt trecute doar din partea concavă în partea convexă. La celelalte niveluri, se trec două bucle astfel încât una să iasă pe partea concavă a deformării, iar cealaltă pe partea convexă. Fiecare buclă de sârmă este trecută preliminar printr-un „nasture” metalic rotund care se fixează strâns pe suprafața laterală a procesului spinos. În acest caz, capetele fiecărei bucle trebuie să treacă prin ambii „nasturi”. Apoi se efectuează distragerea atenției cu aparatul Harrington. O tijă Luque este instalată pe partea convexă. Buclele de sârmă sunt mai întâi strânse peste tija Luque, apoi peste tija Harrington. Ambele tije sunt suplimentare trase împreună prin bucle transversale de sârmă. Autogrefele sunt plasate în patul osos format anterior, rana este suturată strat cu strat. Imobilizarea externă nu este utilizată în majoritatea cazurilor.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Trusa de instrumente Cotrel Dubousset (a treia generație)

Instrumentația a fost dezvoltată și utilizată pentru prima dată în 1983 de către ortopezii francezi Yves Cotrel și Jean Duboussel. Instrumentația conține următoarele elemente:

Tije cu diametru uniform, fără puncte slabe și capabile să se îndoiască în orice punct fără pierderea rezistenței mecanice, de care se pot fixa cârlige în orice punct;

Cârlige pentru diverse scopuri (laminare, pediculare, transversale), care asigură forța corectivă în direcția necesară,
Dispozitive pentru tracțiune transversală, care conectează două tije și o structură rigidă a cadrului.

Baza conceptului teoretic al Instrumentației Cotrel-Duboussel (CDI) este următoarea: scolioza este o deformare tridimensională a coloanei vertebrale, prin urmare, corectarea acesteia trebuie efectuată în trei planuri.

Tehnica de utilizare a CD HORIZON într-un caz tipic de lordoscolioză toracică cu contracurbură lombară

Principiile planificării preoperatorii

Scopul tratamentului chirurgical al scoliozei idiopatice la adolescenți este de a preveni progresia acesteia, în combinație cu o corecție sigură și optimă în planurile frontal și sagital și derotarea axială. În același timp, este necesar să se păstreze numărul maxim de segmente de mișcare liberă deasupra și dedesubtul zonei de spondilodeză.

Marginea superioară a zonei de spondilodeză

Cel mai frecvent tip de arc toracic scoliotic este un arc toracic unic cu o contracurbă toracică superioară. În astfel de deformări, vertebra terminală craniană devine limita superioară a zonei de spondilodeză. Mobilitatea coloanei vertebrale toracice superioare este determinată în poziția de înclinare laterală spre convexitatea contracurbei toracice superioare - se măsoară unghiul Cobb dintre placa terminală caudală a vertebrei superioare a arcului și placa terminală craniană Th1. Apoi, se examinează mobilitatea părții craniene a arcului de curbură primar - pe o spondilogramă în poziția de înclinare laterală spre convexitatea sa. Aici, se măsoară unghiul format de placa terminală caudală a vertebrei apicale și placa terminală craniană a vertebrei terminale superioare a arcului primar. Pentru a menține echilibrul umerilor după operație, diferența dintre cele două unghiuri menționate mai sus nu trebuie să depășească 17°. La determinarea marginii craniene a zonei de spondilodeză, este necesar să se examineze cu atenție spondilograma de profil - croșetele superioare ale structurii nu trebuie să fie situate la acest nivel sau la 1-2 segmente distale.

Marginea inferioară a zonei de spondilodeză

Determinarea acestei limite este una dintre cele mai dificile sarcini în chirurgia scoliozei. Necesitatea de a păstra numărul maxim posibil de segmente de mișcare liberă în coloana lombară inferioară este dictată de două circumstanțe.

Cu cât zona de bloc este mai scurtă, cu atât pacientului îi este mai ușor să se adapteze la noile condiții statice și dinamice în perioada postoperatorie.

Cu cât zona fără blocaje este mai scurtă, cu atât este mai mare probabilitatea apariției unor modificări degenerative precoce în discurile intervertebrale lombare supraîncărcate.

Cel mai cranial dintre segmentele libere rămase trebuie echilibrat în trei planuri. Pentru a se echilibra în planul frontal, discul cel mai cranial dintre cele situate caudal față de bloc trebuie să se „deschidă” simetric spre dreapta și spre stânga.

Pentru echilibrarea planului sagital, discul cranian dintre cele situate sub zona blocului trebuie inclus în curbura sagitală ușoară corectă
a coloanei vertebrale în poziție ortodontică. În plus, discul trebuie să fie echilibrat în flexie și extensie față de poziția ortodontică de repaus.

Pentru ca acest disc să fie echilibrat în plan orizontal, teoretic trebuie să fie lipsit de orice sarcini torsionale permanente reziduale.

Pentru a determina extinderea zonei de spondilodeză instrumentală, au fost create mai multe clasificări ale scoliozei idiopatice, cea mai completă dintre acestea fiind dezvoltată de Lenke și colab.

Conform clasificării lui Lenke și colab., se disting șase tipuri de deformare și sunt introduși doi modificatori pentru a caracteriza arcul lombar și profilul sagital al coloanei toracice. Modificatorul lombar este desemnat ca A, B sau C, iar modificatorul toracic ca (-), N sau (+).

Tipul de deformare (de la I la VI) este determinat în conformitate cu recomandările Societății de Cercetare a Scoliozei.

• Scolioza toracică (apexul dintre corp Th2 și discul Th11-12) include zona proximală sau toracică superioară (apexul la nivelul Th3, Th4, Th5) și zona primară (apexul dintre corp Th6 și discul Th11-12).
• Vârful scoliozei toracolumbare este situat între placa terminală craniană a Th2 și placa terminală caudală a L1.
• Scolioza lombară are vârful între discul LI-2 și placa terminală caudală a corpului L4.

Un arc scoliotic este considerat structural atunci când se pierde mobilitatea normală și, în funcție de valoarea unghiului Cobb, este numit major sau minor. Arcul secundar poate fi structural sau nestructural. Pentru ușurința utilizării, clasificarea a fost introdusă cu caracteristici specifice arcurilor structurale.

• Curbura toracică superioară structurală în poziție de înclinare laterală are un unghi Cobb de cel puțin 25° și/sau o cifoză de cel puțin 20° pe lungimea de la Th1 la Th5.
• Curbura structurală toracică primară menține, de asemenea, un unghi Cobb de minimum 25° în înclinare laterală și/sau o cifoză toracolumbară de cel puțin 20° la nivelul Th10-L2.
• Arcul lombar (toracolumbar) structural se caracterizează prin aceiași parametri de mobilitate în poziție de înclinare laterală și/sau prezența unei cifoze de cel puțin 20° la nivelul Tр10-L2.

Orice arc secundar este considerat structural dacă are caracteristicile enumerate. Lenke și colab. sugerează că, la planificarea unei operațiuni, în zona blocului ar trebui incluse doar arcurile primare și secundare structurale. Se disting următoarele șase tipuri de deformări:

• Deformare de tip I; curbura toracică principală este structurală, iar contracurburile toracice sau lombare (toracolumbare) superioare sunt nestructurale.
• Deformare de tip II: două curburi structurale toracice, iar contracurbura lombară (toracolumbară) este nestructurală.
• Deformare de tip III: două curburi structurale - toracică primară și lombară (toracolumbară), contracurbură toracică superioară - nestructurală. Curbura toracică este mai mare, egală sau mai mică decât curbura lombară (toracolumbară) cu cel mult 5°.
• Deformare de tip IV: trei arcade structurale - două toracice și una lombară (toracolumbare), oricare dintre ultimele două fiind primară.
• Deformități de tip V: lombare structurale (toracolumbare), arcade situate mai proximal - nestructurale.
• Deformare de tip VI: curbura lombară principală (toracolumbară) este cu cel puțin 5° mai mare decât curbura toracică, iar ambele curburi structurale sunt

Contracurba toracică superioară proximală este nestructurală.

Dacă diferența dintre curbura toracică și cea lombară este mai mică de 5°, scolioza este clasificată în tipul III, IV sau V, pe baza caracteristicilor structurale. Este întotdeauna necesar să se facă distincția între tipurile III (curba primară este toracică) și VI (curba primară este lombară sau toracolumbară). Dacă magnitudinea acestor două curburi este egală, curba toracică este considerată primară.

Utilizarea modificatorului lombar (A, B, C)

La planificarea unei intervenții chirurgicale, este necesară evaluarea curburii lombare, deoarece aceasta afectează atât echilibrul coloanei vertebrale, cât și curburile situate proximal. În funcție de relația dintre linia sacrală centrală (LCC) și curbura lombară pe o spondilogramă directă, Lenke și colab. au identificat trei tipuri de deformități scoliotice lombare.

CCL împarte suprafața craniană a sacrului strict în jumătate și este perpendicular pe orizontală.

CCL se continuă în direcție craniană, iar vertebra lombară sau toracică inferioară care este cel mai precis împărțită în jumătate de această linie este considerată stabilă.

Dacă discul intervertebral este împărțit în două părți egale, vertebra situată caudal față de acest disc este considerată stabilă.

Vârful arcului lombar (toracolumbar) este considerat a fi vertebra sau discul situat cel mai orizontal și cel mai deplasat lateral.

În funcție de relația CCL cu arcul lombar, se utilizează diferiți modificatori.

Modificatorul A se utilizează atunci când CCL trece printre rădăcinile arcurilor vertebrale lombare până la nivelul vertebrei stabile. O astfel de scolioză ar trebui să aibă un vârf la nivelul discului Th11-12 sau mai cranial, adică modificatorul A se utilizează doar pentru scolioza toracică (tipurile I-IV), dar nu și pentru cea lombară și toracolumbară (tipurile V-VI). De asemenea, nu se utilizează atunci când CCL trece prin marginea medială a umbrei radiculare a arcului vertebral apical.

Modificatorul B se utilizează atunci când, din cauza deviației coloanei lombare de la linia mediană, ligamentul dorsal coronar (LCC) atinge vârful arcului lombar între marginea medială a umbrei rădăcinii arcului vertebrei apicale și marginea laterală a corpului (sau corpurilor) acesteia, dacă vârful este la nivelul discului. O astfel de scolioză, ca în cazul modificatorului A, este clasificată în tipurile II-V.

Modificatorul C se utilizează atunci când ligamentul dorsal coronar (LCC) este situat complet medial față de suprafața laterală a corpului vertebral apical al curburii lombare (toracolumbare). O astfel de scolioză poate avea o curbură primară de localizare toracică, lombară sau toracolumbară. Modificatorul C poate fi utilizat pentru orice scolioză toracică (tipurile II-V) și trebuie utilizat pentru tipurile V și VI (scolioză lombară și toracolumbară).

Modificatori toracici sagitali (-, N, +)

Conturul sagital al coloanei toracice trebuie luat în considerare la planificarea intervenției chirurgicale. Tipul modificatorului se determină prin măsurarea conturului sagital al Th5-Thl2 cu pacientul în ortostatism. Dacă există o cifoză mai mică de 10° (hipocifoză), se utilizează modificatorul (-), de la 10 la 40° modificatorul N, cu o deformare mai mare de 40° (hipercifoză) - modificatorul (+).

Astfel, prin clasificarea deformării scoliotice într-unul din șase tipuri și determinarea modificatorilor lombari și toracici necesari în acest caz, este posibilă clasificarea scoliozei într-o formă comprimată, de exemplu IA-, IAN, 6CN etc.

Caracteristicile structurale ale deformării în plan sagital joacă un rol important în sistemul lui Lenke și colab., deoarece determină extinderea zonei de spondilodeză, hipercifoza regiunilor toracice și toracolumbare superioare și rigiditatea demonstrată în poziția de înclinare laterală - caracteristici importante ale așa-numitelor deformări secundare. Extinderea spondilodezei coloanei toracice în deformările de tipurile I-IV depinde de creșterea cifozei în regiunile toracice sau toracolumbare superioare. În scolioza de tipurile V și VI, arcul de cărămidă este lombar (toracolumbar), contracurbura toracică în tipul V este nestructurală, iar în tipul VI - structurală.

Modificatorul lombar A indică o curbură lombară minimă sau inexistentă, în timp ce modificatorul B indică o curbură lombară ușoară până la moderată.

Lenke și colab. sugerează că, în prezența modificatorilor A sau B, curbura lombară nu trebuie blocată, cu excepția cazului în care există o cifoză mai mare de 20° la nivelul coloanei toracolombrare. La pacienții cu deformități de tip 1C sau 2C, se poate efectua fuziunea toracică selectivă, a cărei lungime permite menținerea echilibrului coloanei lombare.

Spondilodeza toracică selectivă pentru deformitățile de tip I cu orice modificator lombar folosind instrumentație segmentară duce adesea la dezvoltarea unui dezechilibru al trunchiului. Cu toate acestea, această operație pe scolioză este posibilă dacă sunt îndeplinite următoarele condiții: arcul lombar în poziția de înclinare laterală este mai mic de 25°, nu există cifoză în regiunea toracolumbară, coloana vertebrală toracică este rotată mai mult decât coloana vertebrală lombară.

Deformările de tip IIA (cu orice modificatori toracici) includ, pe lângă curbura toracică principală, contracurburi toracice superioare structurale și contracurburi lombare nestructurale (toracolumbare). Orice curbură toracică sau lombară structurală poate avea o contracurbură toracică superioară structurală. Curburile toracice superioare structurale în scolioza de tip IV au aceleași caracteristici. Identificarea tipului IIC ne permite să luăm în considerare separat componentele toracice superioare și lombare ale deformării.

Deformările de tipurile IIIA și IIIB (cu orice modificatori toracici) sunt relativ rare și conțin două curburi primare - toracică și lombară (toracolumbară). Componenta lombară a unei astfel de deformări este întotdeauna structurală în planurile frontal și sagital, chiar dacă curba deviază ușor de la linia mediană. În scolioza de tip SS, o astfel de abatere este întotdeauna semnificativă, așa că ambele curburi ar trebui incluse în bloc.

Scolioza triplă de tipuri IVA și IVB (cu orice modificatori toracici) conțin trei arcuri structurale: toracic superior, toracic și lombar (toracolumbar), ultimele două fiind mai mari decât primul. Arcul lombar nu se deplasează complet de la linia mediană, dar dacă arcul toracic este exprimat aproximativ, curbura lombară prezintă semne de structuralitate. În cazul deformărilor de tip IVC, deviația arcului lombar de la linia mediană este semnificativă, așa cum era de așteptat.

Scolioza lombară (toracolumbară) este clasificată drept tip VC dacă prezintă o contracurbură toracică nestructurală și drept tip VIC dacă contraarcul toracic prezintă caracteristici structurale. În orice caz, doar curburile structurale sunt supuse blocării.

Tehnica intervenției chirurgicale

Pregătirea și poziționarea pacientului

Pentru a facilita manipulările în timpul intervenției, este recomandabil să se utilizeze tracțiunea. De fapt, aceasta ajută la stabilizarea coloanei vertebrale și, de asemenea, la „slăbirea” acesteia într-o oarecare măsură datorită propriei elasticități. În plus, tracțiunea facilitează instalarea croșetelor și tijelor. Tracțiunea nu trebuie să depășească 25% din greutatea corporală a pacientului. La plasarea în poziție chirurgicală, peretele abdominal trebuie să fie complet eliberat pentru a evita compresia venei cave inferioare.

Incizia pielii este liniară, mediană. Pregătirea vertebrelor posterioare include îndepărtarea atentă a țesuturilor moi din întreaga zonă viitoare a procesului spinos, semiarcadelor, proceselor articulare și transverse.

Instalații cu cârlige

Limita inferioară a designului. Experiența arată că, atunci când se formează partea caudală a designului, în toate cazurile posibile este de dorit să se utilizeze o configurație numită captură inversă (inversă). Această opțiune oferă mai multe avantaje: fixare fiabilă, asigurarea efectului lordozei în timpul rotației tijei, efect cosmetic, exprimat prin normalizarea formei triunghiurilor taliei.

La formarea unei capturi inverse, se utilizează doar croșete laminare de diferite tipuri. Mai întâi, se implantează două croșete pe partea laterală a tijei corectoare (pentru scolioza dreaptă - pe partea stângă). Instalarea unui croșet infralaminar pe vertebra terminală este destul de simplă. Ligamentul galben este separat de arc cu un bisturiu subțire și ascuțit pentru a expune marginea sa inferioară. În unele cazuri, în special în partea inferioară a coloanei lombare, semiarcul este situat foarte vertical, ceea ce crește riscul ca croșetul să alunece. În aceste situații, este mai bine să se utilizeze un croșet laminar oblic. Forma limbii sale corespunde mai bine anatomiei arcului.

Al doilea cârlig (supralaminar) este instalat cranial pe unul sau două segmente. Instalarea unui cârlig supralaminar (de obicei un cârlig cu limbă lată) nu este mult diferită din punct de vedere tehnic de cârligul infralaminar.

Pe partea opusă a capătului inferior al structurii, în priza inversă se utilizează două cârlige cu orientare opusă - supra- și infralaminar. Acest lucru face posibilă normalizarea mai eficientă a poziției și formei celui mai caudal dintre discurile intervertebrale incluse în zona de spondilodeză. Cârligul supralaminar din jumătatea dreaptă a prizei inverse, din cauza torsiunii vertebrelor lombare, ajunge adesea să stea foarte adânc, ceea ce complică ulterior introducerea capătului inferior al tijei în lumenul său. În acest sens, se recomandă utilizarea unui cârlig cu corp alungit.

Croșete apicale și intermediare

Vertebrele pe care sunt instalate aceste croșete sunt strategice alături de cele terminale. Secvența obișnuită de implantare a croșetelor implică formarea inițială a unei prize cauzale inverse, apoi partea structurii care joacă un rol decisiv în cursul manevrei de derotare, așa-numitele intestine intermediare situate între vertebrele apicale și terminale. O spondilogramă efectuată înainte de operație și poziția înclinării razei principale și partea laterală a convexității acesteia arată, printre altele, cele mai puțin mobile segmente vertebrale din regiunea vârfului arcului. Aceste segmente devin locul de implantare a croșetelor intermediare, care funcționează în modul de distragere a atenției și, prin urmare, sunt multidirecționale. Cel inferior dintre aceste croșete este supralaminar, cel superior este pedicular. Instalarea unui croșet supralaminar în coloana toracică necesită o mare atenție și, deoarece poate ocupa un spațiu destul de mare, instalarea sa se efectuează fără nicio forță. În unele cazuri, este recomandabil să se utilizeze un croșet cu corp decalat ca croșet intermediar inferior, ceea ce facilitează introducerea ulterioară a unei tije curbate în lumenul său.

Croșetul intermediar superior al părții concave și croșetul apical citat de aceștia pe partea convexă reprezintă vârful deformării - pediculare. La instalarea unui croșet pedicular, este necesară îndepărtarea părții caudale a procesului articular inferior al vertebrei corespunzătoare.

Linia marginii inferioare a semiarcului se curbează destul de vizibil, arătând croșetul intern al procesului articular. Cu un osteotom, se realizează mai întâi o secțiune longitudinală de-a lungul marginii mediale a procesului articular inferior, apoi se realizează o a doua secțiune paralelă cu axa transversală a corpului vertebral. Această secțiune trebuie să fie completă, altfel croșetul poate migra și lua o poziție infralaminară.

Un instrument special este utilizat pentru a lărgi intrarea în articulație, în timp ce chirurgul se asigură că instrumentul se află în cavitatea articulară și nu disecă restul procesului articular rezecat. Un detector pedicular este utilizat pentru a localiza rădăcina arcului prin introducerea acestuia în articulație fără forță excesivă. Apoi, cârligul este introdus folosind un clește și un împingător. Pentru inserare, cârligul este ținut într-o poziție ușor înclinată față de procesul articular. Cu o ușoară mișcare de flexie a încheieturii mâinii, cârligul este introdus în cavitatea articulară, care este mai mult sau mai puțin paralelă cu înclinarea generală a corpului vertebral. Această manipulare se efectuează fără forță. Un cârlig instalat corect „se așază deasupra” părții dorsale a rădăcinii arcului și o taie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Limita superioară a proiectului

Pentru a obține o stabilitate maximă, este recomandabil să se completeze structura cu prize superioare bilaterale. Până la nivelul Th4, se folosește o priză pediculo-transversă pe o vertebră. Mai cranial decât Th4, se recomandă o priză pediculo-laminară, formată nu pe una, ci pe două vertebre adiacente. Rezecția articulațiilor fațetare și spondilodeza sunt obligatorii. Pentru a reduce pierderea de sânge, este recomandabil să se împartă această manipulare în două etape și să se preceadă fiecare dintre ele cu implantarea următoarei tije.

Îndoirea tijelor

Tehnica acestei manipulări extrem de importante depinde de forma coloanei vertebrale care trebuie obținută în urma intervenției. Partea principală a operației este o manevră de derotare menită să asigure o corecție armonioasă atunci când forța corectoare acționează simultan asupra întregii zone de instrumentație. Scopul manipulării este de a restabili echilibrul coloanei vertebrale. La îndoirea tijei, axa acesteia trebuie monitorizată constant, astfel încât îndoirea să aibă loc doar în planul necesar. Din punct de vedere tehnic, conturarea tijei se realizează folosind așa-numita mașină de îndoit franceză.

[ 15 ], [ 16 ]

Instalarea tijei pe partea concavă a arcului

Această tijă se introduce mai întâi pentru a corecta curbura toracică prin distragerea automată ce apare în timpul rotației tijei și pentru a restabili cifoza toracică. În regiunea lombară, acționând pe același principiu, tija restabilește lordoza lombară. Introducerea tijei este facilitată de prezența croșetelor deschise. Corecția coloanei vertebrale începe cu tracțiune longitudinală în timpul operației, apoi se implantează o tijă curbată pe partea concavă și se execută o manevră de derotare.

Procedura standard de introducere a tijei începe la nivel toracic superior. Mai întâi, tija intră în fanta croșetului pedicular, apoi în croșetul transversal corespunzător din priza comună. Manșonul de blocare este înșurubat în croșetele transversal și pedicular cu mâna liberă folosind priza manșonului. Manșoanele sunt ușor strânse pentru a fixa croșetele prizei superioare pe tijă. Apoi, tija este introdusă în croșetele cele mai distale. Această manipulare (introducerea tijei în croșetele intermediare) este prima etapă a corectării deformității.

Rotația tijei se efectuează cu mânere speciale - lent și treptat, astfel încât proprietățile vâscoelastice ale coloanei vertebrale să contribuie la reducerea deformării. Este întotdeauna necesar să se rețină că, în timpul derotării, croșetul pedicular se poate deplasa în canalul spinal și se poate transforma într-un croșet sublaminar, iar
croșetul sublaminar inferior se poate deplasa dorsal în timpul rotației tijei. O atenție deosebită trebuie acordată poziției croșetelor intermediare, deoarece în timpul derotării acestea sunt supuse unui efect deosebit de pronunțat, care poate duce de fapt la deteriorarea structurilor osoase și la deplasarea implanturilor. La sfârșitul rotației, toate bucșele sunt strânse. De fapt, derotarea folosind prima tijă este principala manipulare corectivă.

Instalarea unei tije pe partea convexă a arcului. Rolul acestei tije este de a crește stabilitatea sistemului și de a menține corecția obținută. Nu există diferențe speciale față de instalarea primei tije.

Instalarea dispozitivelor de tracțiune transversală (Dispozitiv de Tracțiune Transversală - DTT). Aceste dispozitive se instalează între tije în direcția de distragere a atenției la capetele superioară și inferioară ale structurii, iar dacă lungimea structurii este mai mare de 30 cm, suplimentar în partea sa mediană.

Tensionarea finală și tăierea capetelor bucșelor. În timpul tăierii capetelor bucșelor, cârligele sunt fixate cu un dispozitiv special (contracuplu), care elimină impactul forței de torsiune asupra cârligelor și structurilor osoase subiacente.

Spondilodeză osoasă

Toate suprafețele osoase accesibile ale zonei de spondilodeză planificată trebuie decorticate și incluse în bloc. În loc să se îndepărteze procesele articulare, este recomandabil să se decorticeze acestea pentru a mări suprafața patului osos. Experiența arată că o atitudine economică față de osul autogen local, cu conservarea celor mai mici fragmente ale acestuia la formarea patului de croșete și decorticare, permite formarea unui banc suficient pentru efectuarea spondilodezei la un pacient. Mușchii și fascia sunt suturați cu suturi întrerupte, un drenaj tubular fiind instalat sub mușchi timp de 48 de ore.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Managementul postoperator

Pacientul este ridicat și lăsat să meargă devreme - în a 3-a zi. Pacientul trebuie să învețe să-și controleze noua stare în fața unei oglinzi pentru a dezvolta noi mecanisme proprioceptive. S-a observat că după operație aproape toți pacienții resimt o senzație de curbură. Prin urmare, au dorința de a reveni la starea preoperatorie. Utilizarea unei oglinzi în acest sens este foarte utilă pentru adaptarea la noua stare.