Modificări cutanate în lepră

Lepra (lepra, boala Hansen) este o boală infecțioasă cronică cauzată de Mycobacterium leprae. Agentul cauzal este Mycobacterium leprae. Nu toți oamenii sunt la fel de susceptibili la aceasta. Nu este o coincidență faptul că, înainte de descoperirea agentului cauzal, principala ipoteză pentru dezvoltarea bolii era ereditară. Bărbații se îmbolnăvesc mai des. Negrii sunt mai predispuși la lepră, dar boala este mai ușoară pentru ei. Boala este cel mai frecventă în India, Napoli și țările africane. Cel mai adesea, lepra se contractează la vârsta de 10-20 de ani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauzele și patogeneza leprei

Agentul cauzal al bolii este bacilul leprei - Mycobacterium leprae. Este drept sau ușor curbat, rezistent la acid, are o lungime de 5 µm și o grosime de 0,5 µm. Nu crește în mediu nutritiv sau în culturi celulare. Principalul rezervor este omul, în plus, pot exista și unele animale sălbatice: armadillo, o serie de maimuțe, cimpanzei.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Histogeneza leprei

În dezvoltarea bolii, se acordă o importanță deosebită încălcării stării imunității celulare și a factorilor de apărare nespecifici pe fondul hipersensibilității pronunțate la micobacteriile leprei, detectată prin intermediul testului cu lepromină. Prezența predispoziției genetice la susceptibilitate (rezistență) la boală este evidențiată de date precum o concordanță semnificativ mai mare a gemenilor monozigoți comparativ cu gemenii dizigoți, diferențe interrasiale în manifestările leprei, susceptibilitate diferită a rudelor pacienților cu o probabilitate similară de îmbolnăvire. A fost constatată o asociere a bolii cu anumite antigene de compatibilitate tisulară (în principal HLA-B8, DR2, HLA-BW21), care pot afecta natura răspunsului imun și, în consecință, caracteristicile tabloului clinic. La pacienții cu lepră a fost identificat un defect al macrofagelor, rezultând în incapacitatea lor de a converti antigenele micobacteriene în imunogene; un dezechilibru al celulelor imunoreglatoare, care este diferit în diferite forme ale bolii. În lepra de tip lepromatos, predomină o subpopulație de limfocite cu funcție supresoare-citotoxică, poate exista un defect al limfocitelor T-helper, iar hipersensibilitatea de tip întârziat mediată celular nu este practic realizată (testul cu lepromină este negativ). Se detectează hiperactivitatea celulelor B și un nivel ridicat de anticorpi, dar fără un rol protector în raport cu micobacteria leprei. A. A. Yarilin (1999) atrage atenția asupra dependenței dezvoltării unei anumite forme de lepră de calea prin care va avea loc formarea imunității - dependentă de Th2 umorală (în lepromatoză) sau dependentă de Th1 (în tuberculoidă). La pacienții cu lepră tuberculoidă, se detectează predominant o subpopulație de limfocite T-helper, testul cu lepromină este pozitiv, iar antigenele micobacteriei leprei nu sunt detectate. În mecanismele de afectare a sistemului nervos periferic, se acordă importanță reacțiilor autoimune cauzate de comunalitatea antigenică a micobacteriei leprei și a țesutului nervos.

Simptomele leprei

Doar oamenii pot contracta lepră. În majoritatea cazurilor, lepra este contractată de la o persoană cu lepră. Infecția apare prin picături din aer, prin membrana mucoasă a tractului respirator superior, prin pielea deteriorată și, eventual, prin consumul de alimente și apă contaminate. Perioada de incubație este de câțiva ani. Factorii de risc includ:

• trăiesc într-o zonă endemică;
• prezența rudelor bolnave;
• contactul cu armadilli infectați. Armadillii sunt folosiți pentru a cultiva agentul patogen: aceștia dezvoltă granuloame de lepră (leproame).

Dezvoltarea bolii depinde de starea imunității celulare specifice. Agenții patogeni ai leprei se înmulțesc în nervii periferici. În plus, se găsesc în multe organe, unde rămân mult timp în celulele endoteliale și fagocite. Doar 20% dintre persoanele infectate se îmbolnăvesc, ceea ce se explică prin slăbiciunea imunității celulare.

În prezent, se disting mai multe tipuri clinice de lepră: lepromatoasă, tuberculoidă, nedeterminată și dimorfă. Tipul lepromatos este cel mai sever și contagios tip de lepră, deoarece există un număr mare de agenți patogeni în leziuni.

Boala se caracterizează prin afectarea pielii, a mucoaselor, a ochilor, a ganglionilor limfatici, a trunchiurilor nervoase periferice, precum și a sistemului endocrin și a unor organe interne, unde se formează granuloame și infiltrate lepromatoase cu un conținut ridicat de micobacterii lepromare.

Manifestările cutanate sunt localizate pe pielea feței, auriculelor, suprafețelor extensoare ale membrelor, feselor, unde apar pete eritematoase, eritemato-pigmentate, de diferite forme și dimensiuni, fără contururi clare. În timp, petele se infiltrează, proeminent deasupra suprafeței pielii și cresc în dimensiuni. Tuberculii și ganglionii (leproamele) apar și pe piele atât în zona de infiltrare, cât și în afara acesteia, variind în dimensiuni de la câțiva milimetri până la 2 cm, de o consistență elastică densă, de culoare albăstruie-brună sau roșiatică-ruginie. Infiltrarea difuză și leproamele, localizate pe față (arcuri supraorbitale, obraji, nas, bărbie), desfigurează pacientul, dând feței sale aspectul unui bot de leu (facies leonina).

Părul de pe sprâncene cade, începând din partea exterioară. În zonele afectate, pielea devine tensionată, modelul acesteia se netezește, părul cade. Apoi, se observă leziuni bilaterale și simetrice specifice ale nervilor periferici, ceea ce duce la dispariția temperaturii, durerii și sensibilității tactile. Nervii ulnar, median, peroneal, auricular mare și ramura superioară a nervului facial sunt adesea afectați. În acest caz, trunchiurile nervoase sunt îngroșate, dense și netede. Se dezvoltă treptat tulburări trofice și motorii (lagoftalmie, pareze ale mușchilor masticatori și faciali, amiotrofie, contracturi, ulcere trofice).

Se observă ulcerații ale leprei. Ulcerele au de obicei margini abrupte, uneori subminate și infiltrate, se pot contopi, formând defecte ulcerative extinse, vindecându-se lent cu o cicatrice inegală. Simultan cu modificările pielii, se observă deteriorarea membranelor mucoase ale nasului, laringelui și cavității bucale. Adesea, primele semne ale leprei sunt dificultăți de respirație nazală și sângerări nazale. Membrana mucoasă a nasului este hiperemică, edematoasă, existând multiple eroziuni mici la suprafață (rinită lepromatoasă).

În timp, se dezvoltă atrofia membranei mucoase și apar leproame și infiltrații individuale, în principal în partea cartilaginoasă a septului nazal. Leproamele de diferite forme și dimensiuni au o culoare roz pal și adesea se ulcerează, ceea ce duce la deformarea septului nazal, îngreunând respirația nazală (nas plat deprimat), nas în formă de „trunchi”, nas de „lornette”, nas de buldog).

În cazurile severe, sunt afectate mucoasele buzelor, palatul moale și dur, laringele, spatele limbii etc.

Tipul tuberculoid

Tipul tuberculoid este caracterizat prin leziuni ale pielii și nervilor periferici și se caracterizează printr-o evoluție benignă. În cadrul leziunilor, agenții patogeni sunt dificil de detectat sau, mai des, sunt absenți. Acest tip se caracterizează prin apariția câtorva pete eritematoase de diferite forme și dimensiuni pe piele, precum și a elementelor papulare, care reprezintă principala manifestare a bolii. Acestea sunt adesea localizate pe față, gât, suprafețele flexoare ale membrelor, spate, fese. Nodulii sunt de obicei mici, plați, roșu-albăstrui, poligonali, tind să se contopească în plăci cu o margine rotunjită sau policiclică, în formă de creastă, bine definită și să crească periferic. În timp, în partea centrală a plăcilor se observă atrofie, hipopigmentare, descuamare și...La margine se păstrează o margine eritematoasă de câțiva milimetri până la 2-3 cm sau mai mult în lățime - o tuberculoidă figurată. Elementele lasă în urmă hipopigmentare sau atrofie. În cazul acestui tip, deteriorarea trunchiurilor nervoase periferice este detectată foarte devreme, uneori înainte de manifestările cutanate.

Nervii ulnari, radiali și peroneali sunt cel mai adesea afectați, ceea ce se manifestă prin îngroșarea și durerea lor difuză sau asemănătoare perlelor. Aceasta duce treptat la dezvoltarea parezei, paraliziei, contracturilor degetelor, atrofiei mușchilor mici, pielii, unghiilor, mutilării mâinilor și picioarelor („labă de focă”, „mână căzută”, „labă de maimuță”, „picior care cade” etc.). Există o încălcare a temperaturii, a durerii și a sensibilității tactile. Reflexele tendinoase sunt reduse. În zonele afectate, sebumul și transpirația sunt afectate, părul vellus este absent.

Patomorfologie

Granuloamele tuberculoide tipice din derm sunt caracteristice, izolate sau contopite, formând un infiltrat tuberculoid situat în principal în partea superioară a dermului, direct sub epidermă, uneori cu implicarea acesteia în proces. Granuloamele constau din celule epitelioide înconjurate de un număr mic de elemente limfoide, printre care se pot observa celule gigantice Pirogov-Langhans. Rețea elastică cu fenomene distructive. În acest tip de lepră are loc distrugerea trunchiurilor nervoase mici și mari, care se desfășoară de-a lungul vaselor infiltrate de elemente epitelioide și limfoide. Caracteristică este hipertrofia semnificativă a nervilor cutanați, de obicei înconjurați de limfocite. Micobacteriile sunt foarte puține sau deloc întâlnite în acest tip de lepră, dar testul cu lepromină este pozitiv. Anexele cutanate sunt aproape complet distruse sau suferă atrofie, cu înlocuire ulterioară cu țesut fibros.

Tip nedefinit

Tipul nedefinit se manifestă prin apariția doar a unor erupții cutanate pătate (hipocrome, eritematoase, mixte, cu contur geografic). În perioada inițială, nu există leziuni ale nervilor periferici, iar apoi se dezvoltă treptat o polineurită specifică, ducând la tulburări de sensibilitate în părțile distale ale extremităților, amiotrofie a mușchilor mici, contracturi ale degetelor, ulcere trofice etc.

Tip dimorfic

În tipul dimorfic, există erupții cutanate și mucoase, caracteristice tipului lepromatos, și o tulburare a sensibilității, ca în lepra de tip tuberculoid.

În dezvoltarea tuturor tipurilor de lepră, se disting stadiile progresive, staționare, regresive și reziduale. În practica clinică, se observă trecerea de la un tip de lepră la altul, de exemplu, de la tipul tuberculoid la cel lepromatos cu formarea formelor limită.

În toate tipurile de lepră, dar mai des în lepra lepromatoasă, sunt afectate organele interne (ficat, splină, glandele suprarenale, testicule), se observă tulburări metabolice (amiloidoză viscerală), ulcere trofice. Unii pacienți prezintă leziuni ale sistemului osos (leproame osoase, periostită osificantă a tibiei, cotului și a altor oase, resorbția falangelor distale ale degetelor de la mâini și de la picioare).

În cazul leprei, se observă leziuni ale organelor de vedere (episclerită, keratită, irită, fotofobie, lăcrimare).

Testul cu lepromină (testul Mitsuda) are valoare diagnostică, prognostică și epidemiologică. În tipul lepromatos, acest test este negativ, în tipul tuberculoid (ca la persoanele sănătoase) este pozitiv, iar în lepra dimorfă sau nediferențiată poate fi fie pozitiv, fie negativ.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tipul nediferențiat de lepră

Tipul nediferențiat de lepră se caracterizează prin prezența mai multor leziuni hipocrome sau eritematoase cu sensibilitate scăzută pe diverse zone ale pielii, pe lângă pliuri mari.

Patomorfologie. Infiltrarea limfoidă a stratului reticular al dermului se găsește în derm, în principal perivasculară, perifoliculară și de-a lungul trunchiurilor nervoase, cu fenomene de proliferare intensivă a neurolemocitelor. Pe lângă limfocite, infiltratul conține histiocite, pdasmocite și granulocite eozinofile. Infiltratele, fiind înlocuite treptat de țesut fibros, comprimă și distrug parțial anexe cutanate, terminații nervoase și trunchiuri nervoase.

Astfel de modificări, pe măsură ce se dezvoltă, pot evolua în lepră lepromatoasă sau tuberculoidă.

Tipul lepromatos de lepră

Tipul lepromatos de lepră se caracterizează prin polimorfism clinic: pete eritematoase, leziuni infiltrative în plăci și leproame. Petele sunt asimptomatice, multiple, situate simetric în principal pe față, pe suprafețele extensoare ale membrelor și pe fese. Se pot contopi, ocupând aproape întreaga piele (așa-numita lepră pătată confluentă). Petele există mult timp, apoi dispar sau în zona lor se dezvoltă infiltrații sau leproame. Leziunile infiltrative pot avea aspectul unor plăci limitate sau leziuni difuze cu limite neclare, o culoare maro-albăstruie caracteristică. Cu modificări difuze pe față, apare o imagine asemănătoare botului unui leu (facies leonina). Există modificări asemănătoare sclerodermiei, erizipelului, pelagroide, erupții cutanate asemănătoare psoriaziformelor, seboreide, uneori erupții buloase precum pemfigusul, dermatită herpetiformă. Leproamele (tubercul lepros, nodul) pot fi cutanate și subcutanate. Acestea sunt emisferice, în grade diferite ridicate deasupra nivelului pielii. În evoluția naturală a bolii, sunt posibile două rezultate - resorbția sau ulcerația superficială cu formarea de focare atrofice hiperpigmentate sau respectiv cicatrici. Caracteristic tipului lepromatos de lepră este deteriorarea membranei mucoase a cavității bucale, nasului, laringelui, dezvoltarea neuritei leproase. În perioadele de exacerbare a bolii (faze reactive), se pot observa erupții polimorfe. Cea mai caracteristică dintre acestea este eritemul nodos (poate ulcera). Variante speciale ale tipului lepromatos de lepră includ lepra lui Lucio și lepra histioidă. În lepra lui Lucio, întreaga piele este alterată difuz și hiperemică. Se observă telangiectazii multiple și poate exista o ușoară hiperpigmentare. Din cauza edemelor și infiltrării, pielea devine sclerodermică și strălucitoare. Pot exista ulcerații extinse. Diagnosticul leprei histoide se bazează pe examinarea histologică (prezența histiocitelor fusiforme care conțin un număr mare de micobacterii leproase), semne clinice - plăci bine definite cu margini abrupte, descuamare și depresiuni punctuale pe suprafața lor în centru.

Patomorfologie

Tabloul histologic al leprei de tip lepromatos este destul de caracteristic, granuloamele se formează din histiocite aflate în diferite stadii de dezvoltare, cu formarea celulelor Virchow spumoase clasice de lepră, a căror citoplasmă conține un număr mare de micobacterii și lipide leproase, evidențiate prin colorare Sudan III. Printre aceste celule se numără celulele exudate - limfocite și plasmocite. În funcție de natura leziunii cutanate, granuloamele ocupă volume diferite ale dermului, fiind situate în insulițe sau fire înguste în leziunile superficiale și difuz în infiltrate și leproame mai profunde. Între celulele infiltrate se găsesc uneori celule gigantice Touton, inclusiv fosfolipide. În celulele leproase pot fi detectați corpii Russell, formați ca urmare a distrugerii nucleilor. Micobacteriile sunt localizate în interiorul celulelor leproase sub formă de fascicule și globule, precum și în jurul vaselor mici și în secreția glandelor sebacee și sudoripare. Epiderma este de obicei aplatizată și atrofică, excrescențele epidermale fiind netezite ca urmare a presiunii din infiltrat. O fâșie de colagen neschimbat poate fi adesea observată sub epidermă, separând-o de infiltratul granulomatos.

Vasele și nervii pielii sunt implicați în acest proces. Pereții vaselor sunt infiltrați de elemente macrofagice, endoteliocitele se umflă, proliferează și uneori se transformă în celule leproase. Acestea conțin de obicei multe micobacterii leproase, uneori sub formă de globule. Nervii devin angulari datorită stratificării perinevrului și conțin un număr semnificativ de micobacterii în toate structurile.

În lepra lepromatoasă difuză (fenomenul Lucio), pe lângă tabloul descris mai sus, se observă modificări necrobiotice ale epidermei, formarea de noi vase în derm și infiltrarea semnificativă a grăsimii subcutanate cu elemente inflamatorii, în special în jurul vaselor mari.

Ulterior, se poate dezvolta necroză capilară cu necroză cutanată secundară și ulcerații. Mycobacterium leprae invadează pereții vaselor de sânge și chiar pătrunde în lumenul acestora.

În plus, eritemul nodos lepromatos se distinge ca o formă reactivă, clinic similară eritemului nodos obișnuit, care are la bază paniculita lepră. Infiltrarea inflamatorie acută nu numai a dermului, ci și a țesutului subcutanat cu celule leproase cu un amestec de limfocite, granulocite neutrofile și plasmocite este caracteristică. Vasculita leucoclastică neutrofilă cu eozinofilie, modificări fibrinoide ale pereților vaselor cu hialinoză ulterioară sunt caracteristice acestui tip de lepromatoză. Granuloame leproase mici care conțin micobacterii leproase se găsesc în derm și țesutul subcutanat.

Tipul de linie de delimitare

Grupul borderline al leprei este caracterizat prin semne de tipuri polare cu predominanță a elementelor eruptive de lepră tuberculoidă sau lepromatoasă. Caracteristica clinică a leprei borderline („dimorfă”) propriu-zise este prezența petelor și plăcilor „perforate” sau „ștampilate”, focare de frontieră care apar ca urmare a regresiei inegale a procesului în diferite zone ale elementelor eruptive. Neurita asimetrică multiplă este frecventă.

Patomorfologie

Împreună cu focarele de structură tuberculoidă, se observă grupuri de un număr semnificativ de histiocite cu semne pronunțate de celule leproase, situate difuz în partea superioară a dermului, dar care nu penetrează epiderma. În stratul reticular, infiltratul este localizat în principal în apropierea anexelor pielii; se poate observa distrugerea și infiltrarea mușchilor care ridică părul, ca în lepra de tip lepromatos. Nervii cutanați sunt distruși într-o măsură mai mică, dar numărul lor este redus, iar fasciculele descoperite sunt îngroșate și infiltrate. De regulă, sunt afectate trunchiurile nervoase mari, în care se găsesc celule infiltrate, în principal limfocite, precum și micobacterii leproase sub formă de fascicule sau globule.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnosticul diferențial al leprei

Diagnosticul diferențial se efectuează cu sifilis, vitiligo, toxicodermie, lupus tuberculos etc.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Tratamentul leprei

Tratamentul este complex și se efectuează în leprozării. Se recomandă o terapie specifică, generală de întărire. Vitaminele A, C și B, medicamentele pirogene, antioxidanții, metiluracilul etc. sunt utilizate ca tonice generale. Medicamentele antileproase includ dapsonă (în tablete sau pulberi, 50-200 mg pe zi sau suspensie uleioasă intramuscular de 1-2 ori pe săptămână), soluție 50% de solusulfonă sulfetron (intramuscular de 2 ori pe săptămână, începând cu 0,5 ml și crescând treptat doza unică la 3,5 ml), siba-1906 (tablete de la 0,5 la 2 g pe zi sau suspensie uleioasă intramuscular de la 2 la 6 ml o dată pe săptămână), protionamidă (0,25 g de 1-3 ori pe zi), lampren - 100 mg (1 capsulă) zilnic, rifampicină (300-600 mg sau 2-4 capsule). Se prescriu și diucifon și dimocifon.