Pacemaker

Stimularea cardiacă este utilizarea curentului electric pulsat pentru a forța inima să adopte un ritm specific de contracții. Un astfel de stimulator cardiac extern este necesar atunci când stimulatoarele cardiace interne (celule cardiace cu proprietăți speciale pentru a genera impulsuri electrice care provoacă contracții cardiace) și sistemul de conducere nu pot asigura funcția normală a inimii.

[ 1 ]

Indicații pentru pacing cardiac

Stimularea cardiacă temporară este indicată pentru blocurile atrioventriculare de grad înalt, cu o rată de contracție ventriculară mai mică de 40-45 pe minut, însoțite de tulburări hemodinamice severe, tulburări de ritm concomitente (paroxisme de tahicardie ventriculară), atacuri Adams-Stokes-Morgagni, insuficiență circulatorie progresivă etc.

Defibrilarea nu trebuie efectuată în asistolă confirmată (efectul dăunător al unei descărcări defibrilante asupra miocardului a fost descris anterior). În acest caz, stimularea electrică externă, endocardică sau intraesofagiană a inimii trebuie utilizată pe fondul masajului și ventilației artificiale a inimii. Uneori, aceasta este singura modalitate de a salva viața pacientului în cazurile în care terapia medicamentoasă este absolut ineficientă.

Stimularea cardiacă este rareori eficientă în asistolia completă cu absența undelor P pe electrocardiogramă (prin urmare, nu este recomandată ca metodă de rutină).

Este important de reținut că pacing-ul cardiac va fi eficient numai dacă miocardul este încă capabil să răspundă la impulsuri stimulatoare.

Producerea impulsurilor electrice în inimă

Inima umană are funcțiile de automatism, excitabilitate, conductivitate și contractilitate. Automatismul este înțeles ca fiind capacitatea sistemului de conducere cardiacă de a genera independent impulsuri care induc contracția miocardului.

Centrul de automatism de ordinul întâi este nodul sinusal, situat în atriul drept la confluența venelor cave. Ritmul care emană din acest nod se numește ritm sinusal. Acest ritm este norma pentru toate persoanele sănătoase.

În prezența unor modificări patologice la nivelul miocardului, nodul atrioventricular, centrul automatismului de ordinul doi (produce 40-60 de impulsuri pe minut), poate deveni sursa ritmului. Dacă nodul atrioventricular nu este capabil să genereze impulsuri capabile să provoace contracția miocardică (sau dacă este perturbată conducerea impulsurilor dinspre acesta), se activează centrul automatismului de ordinul trei, sistemul de conducere ventriculară, capabil să producă 20-50 de impulsuri pe minut.

Conducerea impulsurilor prin miocard

Din nodul sinusal, impulsul se răspândește prin miocardul atriilor, apoi trece prin nodul atrioventricular, fasciculul His și sistemul de conducere al ventriculelor. Sistemul de conducere intraventriculară este împărțit în ramura dreaptă a fasciculului His, trunchiul principal al ramurii stângi a fasciculului His și cele două ramuri ale sale (anterior și posterior) și fibrele Purkinje, care transmit impulsul fibrelor musculare ale ventriculelor. Cele mai vulnerabile zone ale sistemului de conducere sunt nodul atrioventricular, ramura dreaptă a fasciculului His și ramura anterioară stângă. Încălcarea conductivității normale a impulsului sinusal prin sistemul de conducere al inimii poate fi observată de-a lungul întregului său traiectorie.

În funcție de nivelul la care a apărut perturbarea conducerii impulsului, se face distincție între:

• tulburarea conducerii intraatriale (blocul impulsului sinusal în atrii);
• tulburarea conducerii atrioventriculare (bloc atrioventricular);
• tulburări ale conducerii intraventriculare (blocuri intraventriculare).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Blocuri atrioventriculare

Blocurile atrioventriculare sunt caracterizate printr-o întârziere sau încetare a conducerii impulsurilor din atrii prin nodul atrioventricular, fasciculul His și ramurile sale către ventricule. Blocurile atrioventriculare sunt incomplete (gradul I și II) și complete (gradul III sau bloc transversal complet). Blocul atrioventricular se dezvoltă adesea în cazul miocarditei, cardiopatiei ischemice, supradozajului de glicozide cardiace etc.

Blocul atrioventricular parțial de gradul I se caracterizează doar printr-o extensie a intervalului PQ peste 0,20 s și nu are manifestări clinice.

Blocul atrioventricular incomplet de gradul al doilea se caracterizează prin tulburări mai pronunțate ale conducerii cardiace, în urma cărora se pierd una sau mai multe contracții ventriculare.

Există trei tipuri de bloc atrioventricular de gradul doi. În tipul I (Mobitz I), electrocardiograma arată o alungire treptată a intervalului PQ cu pierdere periodică a complexelor ventriculare (perioade Wenckebach-Samoylov).

În al doilea tip (Mobitz II), se observă pierderea periodică a complexelor ventriculare fără o creștere a lungimii intervalului PQ.

În momentul în care blocada incompletă se transformă în blocadă completă, pot apărea fibrilație ventriculară și moarte subită.

Într-un bloc de gradul trei, unul dintre complexele atriale nu ajunge la ventricule, ceea ce determină contracția independentă a ventriculelor și atriilor. Frecvența ventriculară poate fi mai mică de 40-50 de bătăi pe minut. Blocul transversal complet este uneori asimptomatic, dar mai des palpitațiile, amețelile, leșinul și convulsiile (sindromul Adams-Stokes-Morgagni) reprezintă o preocupare.

Blocurile atrioventriculare de grad înalt merită o atenție specială la pacienții cu infarct miocardic. Blocul atrioventricular complet (blocul atrioventricular de gradul III) apare la 5-7% dintre pacienți.

Dezvoltarea sa este mai favorabilă din punct de vedere prognostic la pacienții cu infarct al peretelui posterior inferior al ventriculului stâng. Stimulatorul cardiac este cel mai adesea localizat în nodul atrioventricular. Pe electrocardiogramă, complexul QRS nu este lărgit, frecvența cardiacă depășește 40 pe minut. Blocada se rezolvă de la sine în câteva zile.

La pacienții cu bloc transversal complet, prognosticul este semnificativ mai rău în cazul infarctului anterior. Acest lucru se datorează faptului că există o necroză extinsă a regiunii septale anterioare a ventriculului stâng cu insuficiență ventriculară stângă severă sau șoc cardiogen. Stimulatorul cardiac este adesea situat sub nodul atrioventricular. Complexul QRS este deformat și lărgit, frecvența cardiacă este mai mică de 40 pe minut.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ce tipuri de pacing cardiac există?

Metodele de stimulare cardiacă se împart în:

• după natura aplicației:
  • stimulare cardiacă terapeutică;
  • stimulare cardiacă diagnostică;
• prin localizare:
  • stimulare cardiacă externă (percutanată);
  • transesofagian (electrodul este situat în esofag);
  • stimularea cardiacă miocardică (electrodul este situat în peretele inimii);
  • endocardic (electrodul este situat în interiorul inimii);
• după durata evenimentului:
  • stimulare cardiacă temporară;
  • stimulare cardiacă permanentă.

Procedura de efectuare a stimulării electrice

Cel mai adesea, din cauza gravității afecțiunii și a amenințării cu încetarea completă a circulației sângelui, stimularea cardiacă se efectuează de obicei în două etape. Mai întâi, se inițiază stimularea electrică externă ca măsură temporară, care durează foarte puțin timp. Ulterior, după stabilizarea parametrilor hemodinamici, se puncționează vena centrală și se instalează prin aceasta un electrod endocardic în zona apexului ventriculului drept.

Stimulare cardiacă externă

Stimularea cardiacă externă temporară este o metodă relativ simplă care permite salvarea vieții unui pacient în caz de urgență. Pentru implementarea acesteia se utilizează aceleași sisteme multifuncționale de resuscitare ca și pentru defibrilare, care au module de stimulator cardiac artificial (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller etc.).

Stimularea cardiacă externă provoacă contracții dureroase ale mușchilor scheletici, ceea ce provoacă disconfort sau durere pacientului.

Electrozii de defibrilare adezivi universali moderni pot reduce aceste efecte negative prin asigurarea unui contact bun cu pielea și, atunci când utilizează un impuls dreptunghiular de 40 ms, prin reducerea contracțiilor musculare dureroase cauzate de densitatea mare de curent.

Pregătire. Este necesar să îndepărtați părul de pe locurile de aplicare a electrozilor folosind o lamă de ras sau o foarfecă. Îndepărtați excesul de umiditate de pe pielea pacientului. Atașați electrozi pentru monitorizare electrocardiografică (dacă această funcție nu este asigurată automat de stimulatorul cardiac).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Poziția electrozilor

Plasarea optimă a electrozilor este considerată a fi antero-posterioară, în care electrodul dorsal (+) este plasat pe zona omoplatului stâng, iar electrodul precordial (-) este plasat în apropierea marginii inferioare a sternului din stânga. Această plasare a electrozilor este mai des utilizată atunci când apare „aritmie periastală”.

Dacă stimularea cardiacă se efectuează în timpul resuscitării, atunci poziția standard a electrozilor este mai indicată: unul dintre electrozi este plasat pe suprafața anterioară a toracelui, sub claviculă, la marginea dreaptă a sternului, iar celălalt la nivelul celui de-al 5-lea spațiu intercostal, de-a lungul liniei axilare anterioare (locurile de atașare ale electrozilor ECG în derivațiile V5-V6). Acest lucru se face pentru a nu întrerupe măsurile de resuscitare și pentru ca electrozii să nu interfereze cu implementarea acestora.

Moduri de stimulare cardiacă

De obicei, pentru stimularea cardiacă se utilizează modurile la cerere și cu frecvență fixă.

În modul „fix”, modulul furnizează impulsuri stimulatoare cu setările de curent și frecvență stabilite de persoana care efectuează stimularea. Ritmul cardiac selectat rămâne constant și nu este afectat de activitatea cardiacă proprie a pacientului. Acest mod este preferabil atunci când activitatea cardiacă s-a oprit.

În modul la cerere, stimulatorul cardiac nu eliberează impulsuri până când frecvența cardiacă intrinsecă a acestuia nu depășește frecvența setată de acesta.

Dacă rata de contracție a inimii scade sub rata de stimulare, stimulatorul cardiac începe să trimită impulsuri stimulatoare.

Pentru a obține o stimulare adecvată a miocardului se utilizează setările de frecvență de stimulare și intensitate a curentului de stimulare (de obicei, setările din fabrică sunt 70 stim/min și respectiv 0 mA). Realizarea „capturii electrice” este indicată de însoțirea fiecărui stimul electric de un complex QRS ulterior mai larg, ceea ce indică contracția ventriculară. Prezența „capturii mecanice” este indicată de apariția unui puls palpabil pe fondul capturii electrice. După ce se constată prezența capturilor electrice și mecanice, se recomandă creșterea curentului cu 10% mai mult decât curentul de captură (limita de siguranță).

Stimulare endocardică

Stimularea cardiacă endocardică temporară poate fi efectuată prin introducerea unui electrod endocardic printr-un cateter venos central. Cea mai simplă și convenabilă metodă din punct de vedere tehnic este introducerea sondei prin vene subclaviculare, în special pe partea stângă.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Tehnica de instalare a electrozilor

Electrodul este introdus prin vene în camerele drepte ale inimii, unde intră în contact cu endocardul atriului sau ventriculului. Cel mai frecvent utilizat acces este prin vena subclaviculară. Vena subclaviculară este cateterizată și se introduce un cateter cu diametrul intern de 3 mm și lungimea de 40 cm. Intrarea cateterului în cavitatea ventriculului drept este determinată de o creștere bruscă a presiunii venoase și apariția pulsației. Prin lumenul cateterului se introduce un electrod endocardic temporar, cateterul este scos. Stimularea se realizează prin intermediul electrodului de la stimulatorul cardiac extern.

Verificarea poziției corecte

Poziția corectă a electrodului este confirmată prin control cu raze X sau prin modificări ale imaginii electrocardiografice în timpul stimulării de test (stimularea miocardului ventriculului drept este indicată de imaginea electrocardiografică a blocului de ramură stângă).

Moduri de stimulare cardiacă

Intensitatea impulsului este selectată individual. Mai întâi, se selectează intensitatea minimă a impulsului care provoacă contracția inimii (adică pragul individual de sensibilitate). De regulă, intensitatea impulsului de lucru este setată cu 150-200% mai mare decât pragul. Locația optimă este considerată a fi partea distală a electrodului în mușchii trabeculari ai apexului ventriculului drept. Intensitatea impulsului de prag este de obicei de la 0,8 la 1 mA, iar cea de lucru nu depășește 1,5-2 mA. Plasarea incorectă a electrozilor duce la o creștere a intensității curentului de prag. Această metodă este destul de simplă și poate fi utilizată (dacă este disponibil echipamentul adecvat) în etapa pre-spitalicească.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Durata evenimentului

Durata stimulării electrice depinde de natura și durata tulburărilor de ritm. După restabilirea ritmului cardiac, electrodul trebuie să rămână la locul său timp de 2-3 zile (în caz de recidivă). Dacă după încetarea stimulării electrice apar semne pronunțate de insuficiență circulatorie, este necesar să se decidă implantarea unui stimulator cardiac permanent.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Stimulare cardiacă intraesofagiană

Electrodul este trecut prin esofag și plasat într-o poziție care oferă cea mai bună „captare” a activității cardiace. Această metodă este rar utilizată în resuscitare.

Stimulare cardiacă pentru anumite tulburări de ritm și conducere cardiacă

Stimularea cardiacă este recomandabilă nu numai în asistolă, ci și când frecvența cardiacă este mai mică de 50 pe minut. De regulă, se efectuează în cazurile de bloc atrioventricular complet, bradicardie și bradiaritmie (sindromul sinusului bolnav, bloc atrioventricular incomplet de grad înalt). În cazurile de tulburări hemodinamice severe, este necesară și la 50-60 de bătăi pe minut.

Stimularea cardiacă este utilizată pentru a opri tahiaritmiile paroxistice atunci când terapia medicamentoasă este ineficientă. Se utilizează următoarele tipuri de stimulare electrică:

• stimulare cardiacă ultrafrecventă (suprimarea focarului de excitație ectopică prin stimulare cardiacă transesofagiană ultrafrecventă la o frecvență de 500-1000 impulsuri pe minut);
• stimulare cardiacă programată cu un singur impuls electric (stimularea se realizează cu un singur impuls, al cărui moment de aplicare este sincronizat cu unda R, iar intervalul dintre această undă și stimulul electric este crescut automat până când următorul impuls întrerupe paroxismul tahicardiei);
• încetinirea stimulării cardiace (aplicarea de stimuli perechi, la fiecare al doilea impuls, neînsoțit de o contracție a inimii, prelungește perioada refractară după excitația spontană anterioară, reducând numărul de contracții ventriculare).

Stimularea cardiacă la pacienții cu infarct miocardic

Stimularea cardiacă temporară la pacienții cu infarct miocardic are propriile caracteristici, datorită naturii tranzitorii a tulburărilor care apar. Prin urmare, stimularea cardiacă trebuie efectuată ținând cont de activitatea electrică existentă a inimii pacientului. Nu este necesar să se admită o situație în care inima se află simultan sub influența stimulatorului cardiac natural (nodul sinusal) și a stimulatorului cardiac. Se consideră că o astfel de situație este plină de dezvoltarea unor tulburări grave de ritm cardiac (până la fibrilație ventriculară).

Stimularea cardiacă la pacienții cu infarct miocardic este indicată pentru:

• Atacurile Adams-Stokes-Morgagni;
• insuficiență circulatorie severă, în special progresivă;
• bloc atrioventricular, însoțit de alte tulburări de ritm (paroxisme de tahicardie ventriculară);
• numărul de contracții ale ventriculelor inimii este mai mic de 40-45 pe minut.

Durata stimulării electrice endocardice temporare depinde de durata tulburărilor de ritm. De obicei, în infarctul miocardic acut, tulburările conducerii atrioventriculare sunt temporare. Cel mai adesea, blocajele care apar în perioada acută trec de la sine sau sub influența tratamentului medicamentos. Mai rar, conducerea atrioventriculară nu este restabilită.

Dacă după oprirea stimulatorului cardiac apar semne de insuficiență circulatorie sau alte tulburări ale funcției de pompare a inimii, trebuie luată în considerare implantarea unui stimulator cardiac permanent.

Când stimularea cardiacă este temporară, se recomandă întreruperea periodică a acesteia pentru a evalua propriul ritm cardiac al pacientului.

De obicei, electrodul rămâne la locul inserției inițiale timp de 3-5 zile (până la două săptămâni) după ce ritmul a revenit la normal (în funcție de tulburările prezente).

Stimulare cardiacă și terapie medicamentoasă

Stimularea cardiacă permite, în majoritatea cazurilor, ca inima să fie „impusă” rapid pe aproape orice frecvență, motiv pentru care are avantaje semnificative față de tratamentul medicamentos la pacienții cu urgențe. Poate fi începută rapid și oprită imediat, dacă este necesar.

Stimularea cardiacă nu interferează în niciun fel cu terapia medicamentoasă. Dimpotrivă, pe fondul stimulării electrice, nu este nevoie să ne temem de agravarea blocului atrioventricular cauzat de utilizarea antiaritmicelor și a altor medicamente.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Defibrilatoare cardioverter implantabile

Defibrilatoarele cardioverter implantabile sunt cele mai eficiente mijloace de prevenire a morții subite la pacienții cu aritmii ventriculare care le pun viața în pericol.

Aceste dispozitive sunt alcătuite din două părți principale: un generator de impulsuri (care conține o sursă de alimentare, condensatoare, circuite electronice și memorie) și un sistem de electrozi în contact cu inima. Electrozii oferă diagnosticarea tahiaritmiilor prin monitorizarea continuă a ritmului cardiac, defibrilare și cardioversie, iar în unele modele, prin implementarea ECS frecvente pentru a opri tahiaritmiile și a le accelera în cazul bradiaritmiilor.

Dispozitivele sunt introduse transvenos. În tuneluri create sub piele, electrozii sunt alimentați către generator, care este implantat într-un buzunar creat special pentru acesta sub piele sau sub mușchiul din abdomenul superior sau, dacă dimensiunea permite, sub mușchiul pectoral mare din stânga.

Prezența unui defibrilator cardioverter implantat la un pacient nu interferează cu resuscitarea cardiopulmonară.

Stimulare cardiacă mecanică

În cazurile de bradicardie severă, care provoacă manifestări clinice de stop circulator, este indicată stimularea mecanică a miocardului prin atingere toracică. Această metodă va fi cea mai eficientă la pacienții cu stop ventricular, menținând în același timp activitatea atrială.

Stimularea cardiacă mecanică (fist pacing) se realizează prin aplicarea de lovituri ușoare în zona precordială din stânga sternului. Baterea se aplică de la o înălțime de aproximativ 10 cm și trebuie tolerată satisfăcător de pacienții conștienți. Dacă primele lovituri nu duc la apariția complexelor QRS pe electrocardiogramă, atunci punctul de aplicare a loviturilor trebuie schimbat, concentrându-se pe apariția semnelor electrocardiografice de contracție ventriculară. Când se efectuează „captura mecanică” și există semne clare de contracții ventriculare, forța loviturilor trebuie redusă la minim, la care activitatea contractilă a ventriculelor este încă păstrată.

Stimularea mecanică este mai puțin eficientă decât cea electrică. Dacă nu produce un ritm de perfuzie, compresiile toracice și ventilația trebuie inițiate imediat.

De obicei, metoda de stimulare mecanică este utilizată în timpul administrării și pregătirii echipamentului pentru stimulare cardiacă.

Complicațiile pacing-ului cardiac

Există puține complicații ale pacing-ului cardiac. Principalele complicații ale pacing-ului cardiac endocardic transvenos sunt flebitele. La pacienții severi, flebitele și tromboflebitele se dezvoltă la câteva zile după plasarea sondei (în special prin venele periferice ale extremităților), chiar dacă întreaga procedură a fost efectuată cu respectarea regulilor de asepsie și antisepsie. În cazuri rare, poate apărea sepsis.

Iritarea mecanică a peretelui inimii la introducerea sondei poate provoca extrasistole. Foarte rar, aceasta provoacă alte aritmii, inclusiv fibrilație ventriculară.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]