Retinita pigmentară: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Retinita pigmentară (un termen mai precis este „distrofie retiniană pigmentară”, deoarece nu există inflamație în acest proces, distrofie retiniană difuză cu afectare predominantă a sistemului de tije. Retinita pigmentară (degenerarea pigmentară a retinei, degenerarea tapetoretinală) este o boală caracterizată prin deteriorarea epiteliului pigmentar și a fotoreceptorilor cu diferite tipuri de moștenire: autosomal dominantă, autosomal recesivă sau legată de sex. Prevalența este de 1: 5000. Apare ca urmare a formării defectelor în codul genetic, ceea ce duce la o compoziție anormală a proteinelor specifice. Evoluția bolii cu diferite tipuri de moștenire are unele caracteristici. Gena rodopsinei este prima genă identificată, ale cărei mutații determină dezvoltarea retinitei pigmentare cu un tip de moștenire autosomal dominant.

[ 1 ]

Modelul de moștenire al retinitei pigmentare

Vârsta de debut, rata de progresie, prognosticul funcțiilor vizuale și caracteristicile oftalmologice asociate sunt adesea legate de modul de moștenire. Mutațiile genei rodopsinei sunt cele mai frecvente. Electrocupograma poate apărea sporadic sau poate avea un mod de moștenire autosomal dominant, autosomal recesiv sau legat de cromozomul X și poate face parte, de asemenea, din sindroame ereditare, de obicei autosomal recesive.

• Izolarea, fără o povară ereditară, este comună.
• Autosomal dominant este frecventă și are un prognostic mai bun.
• Autosomal recesiv este frecvent și are un prognostic mai slab.
• X-linked - cea mai rară și are cel mai sever prognostic. Fundusul purtătorilor de sex feminin poate fi normal sau poate avea un reflex tapetal metalic, focare atrofice sau pigmentate.

Simptomele retinitei pigmentare

Retinita pigmentară se manifestă în copilăria timpurie și se caracterizează printr-o triadă de simptome: focare pigmentate tipice la periferia medie a fundului de ochi și de-a lungul venulelor (se numesc corpi osoși), paloare ceroasă a discului optic și îngustarea arteriolelor.

Pacienții cu retinită pigmentară pot dezvolta în cele din urmă modificări pigmentare în regiunea maculară din cauza degenerării fotoreceptorilor, care este însoțită de o scădere a acuității vizuale, dezlipire posterioară de vitros și depunere de pigment delicat în acesta. Edemul macular poate apărea din cauza pătrunderii fluidului din coroidă prin epiteliul pigmentar și, pe măsură ce procesul progresează, fibroză maculară preretiniană. Pacienții cu retinită pigmentară sunt mai predispuși decât populația generală la drusenul discului optic, cataractă subcapsulară posterioară, glaucom cu unghi deschis, keratoconus și miopie. Coroida rămâne intactă pentru o lungă perioadă de timp și este implicată în proces doar în stadiile avansate ale bolii.

Nictalopia, sau orbirea nocturnă, apare din cauza deteriorării sistemului de bastonașe. Adaptarea la întuneric este afectată deja în stadiul inițial al bolii, pragul de sensibilitate la lumină fiind crescut atât în partea bastonașelor, cât și în cea a conurilor.

Forme atipice de retinită pigmentară

Alte forme de retinită pigmentară includ retinita pigmentară inversată (forma centrală), retinita pigmentară nepigmentată, retinita pigmentară punctată și retinita pseudopigmentată. Fiecare dintre aceste forme are o imagine oftalmoscopică caracteristică și simptome electroretinografice.

1. Retinita pigmentară sectorială este caracterizată prin modificări într-un cadran (de obicei cel nazal) sau într-o jumătate (de obicei cel inferior). Progresează lent sau nu progresează deloc.
2. Retinita pigmentară pericentrală, în care pigmentarea se extinde de la discul optic la arcadele temporale și nazal.
3. Retinita pigmentară cu vasculopatie exudativă se caracterizează printr-o imagine oftalmoscopică similară bolii Coats, cu depozite lipidice în retina periferică și dezlipire exudativă de retină.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Retinită pigmentară inversă (forma centrală)

Spre deosebire de forma tipică de retinită pigmentară, boala începe în zona maculară, iar afectarea sistemului de conuri este mai semnificativă decât cea a sistemului de bastonașe. În primul rând, vederea centrală și cea a culorilor scade, apare fotofobia (fotofobia). În zona maculară se observă modificări pigmentare caracteristice, care pot fi combinate cu modificări distrofice la periferie. În astfel de cazuri, unul dintre principalele simptome este absența vederii diurne. În câmpul vizual există un scotom central, iar pe ERG, componentele conurilor sunt semnificativ reduse în comparație cu componentele bastonașelor.

Retinită pigmentară fără pigment

Numele este asociat cu absența depozitelor de pigment sub formă de corpuri osoase, caracteristice retinitei pigmentare, în prezența unor simptome similare cu manifestările retinitei pigmentare și a unui ERG neînregistrat.

Retinita pigmentoasă albicans

Semnul oftalmoscopic caracteristic este reprezentat de multiple pete punctiforme albe pe tot fundul de ochi, cu sau fără modificări pigmentare asociate („țesut mâncat de molii”). Simptomele funcționale sunt similare cu cele ale retinitei pigmentare. Boala trebuie diferențiată de orbirea nocturnă congenitală staționară și de fundul de ochi albipunctat.

Retinită pseudopigmentară

Retinita pseudopigmentară este o boală non-ereditară. Poate fi cauzată de procese inflamatorii la nivelul retinei și coroidei, efecte secundare ale medicamentelor (tioridazină, melliril, clorochină, deferoxamină, clofazamină etc.), afecțiuni posttraumatism, dezlipire de retină etc. Fundusul de ochi prezintă modificări similare cu cele din retinita pigmentară. Principalul simptom distinctiv este ERG normal sau ușor redus. În această formă, nu există niciodată un ERG neînregistrat sau brusc redus.

În prezent, nu există un tratament dovedit patogenetic pentru retinita pigmentară. Terapia de substituție sau stimulare este ineficientă. Pacienților cu retinită pigmentară li se recomandă purtarea ochelarilor de protecție închiși la culoare pentru a preveni efectele dăunătoare ale luminii, selectarea corecției maxime a acuității vizuale prin ochelari și prescrierea unui tratament simptomatic: în caz de edem macular - utilizarea sistemică și locală a diureticelor (inhibitori ai anhidrazei carbonice), cum ar fi diacarb, diamox (acetazolamidă); în prezența opacităților cristalinului, tratamentul chirurgical al cataractei pentru îmbunătățirea acuității vizuale, în prezența neovascularizației, se efectuează fotocoagularea vaselor pentru a preveni complicațiile, se prescriu medicamente vasculare. Pacienții, rudele acestora și copiii trebuie să fie supuși consilierii genetice, examinării altor organe și sisteme pentru a exclude leziunile sindromice și alte boli.

Identificarea genei patologice și a mutațiilor acesteia este baza pentru înțelegerea patogenezei bolii, prezicerea cursului procesului și găsirea unor modalități de terapie rațională.

În prezent, se fac încercări de transplant de celule epiteliale pigmentare și celule retiniene neuronale de la un embrion de o săptămână. O nouă abordare promițătoare pentru tratarea retinitei pigmentare implică terapia genică bazată pe administrarea subretinică a unui adenovirus care conține minicromozomi sănătoși în interiorul capsulei sale. Oamenii de știință cred că virusurile, penetrând celulele epiteliale pigmentare, ajută la înlocuirea genelor mutate.

Distrofie retiniană ereditară generalizată asociată cu boli sistemice și tulburări metabolice

Există numeroase afecțiuni sistemice care se combină cu forme atipice de retinită pigmentară. Până în prezent, sunt cunoscute aproximativ 100 de boli cu diverse afecțiuni oculare, cauzate de o încălcare a metabolismului lipidelor, carbohidraților, proteinelor. Insuficiența enzimelor intracelulare duce la mutații genetice, ceea ce determină diverse patologii genetice, inclusiv dispariția sau distrofia celulelor fotoreceptoare.

Bolile sistemice specifice asociate cu retinita pigmentară includ tulburări ale metabolismului carbohidraților (mucopolizaharidoze), lipidelor (mucolipidoze, fucosidoză, lipofuscinoze seroase), lipoproteinelor și proteinelor, leziuni ale sistemului nervos central, sindromul Usher, sindromul Lawrence-Moon-Bardet-Biedl etc.

Diagnosticul retinitei pigmentare

Metodele funcționale de examinare permit detectarea modificărilor progresive ale fotoreceptorilor. În timpul perimetriei la periferia medie (30-50°) se găsesc scotoame inelare complete și incomplete, care se extind spre periferie și centru. În stadiul avansat al bolii, câmpul vizual se îngustează concentric la 10°, păstrându-se doar vederea tubulară centrală.

Absența sau scăderea bruscă a ERG total este un semn patognomonic al retinitei pigmentare.

ERG local rămâne normal pentru o lungă perioadă de timp, iar modificările apar atunci când sistemul de conuri al regiunii maculare este implicat în procesul patologic. Purtătorii genei patologice au ERG redus și o perioadă latentă extinsă a undei b ERG, în ciuda unui fundus de ochi normal.

Criteriul de diagnostic pentru retinita pigmentară este reprezentat de leziuni bilaterale, scăderea vederii periferice și deteriorarea progresivă a stării funcționale a fotoreceptorilor tijei. Triada clasică a retinitei pigmentare: scăderea calibrului arteriolar

• pigmentarea retinei sub formă de „corpuri osoase”
• paloare ceroasă a discului optic.

Retinita pigmentară se manifestă ca nictalopie în a 3-a decadă de viață, dar poate apărea mai devreme.

Criterii de diagnostic pentru retinita pigmentară

• Îngustarea arteriolelor, pigmentare intraretiniană delicată, asemănătoare prafului, și defecte ale EPR, imagine oftalmoscopică a retinitei pigmentare fără pigment. Mai puțin frecventă este retinita „cu pete albe” - pete albe, a căror densitate este maximă în regiunea ecuatorială.
• La periferia medie există depozite mari de pigment perivascular sub formă de „corpuri osoase”.
• Imaginea oftalmoscopică este mozaică din cauza atrofiei EPR și expunerii vaselor coroidiene mari, îngustarii marcate a arteriolelor și paloarei ceroase a discului optic.
• Maculopatia poate fi atrofică, „celofanică” sau se poate manifesta ca edem macular chistic, care este ameliorat prin administrarea sistemică de acetazolamidă.
• Electroretinogramele scotopice (în formă de tijă) și mixtă sunt reduse; ulterior, electroretinograma fotopică este redusă.
• Electrooculograma este subnormală.
• Adaptarea la întuneric este lentă și este necesară în stadiile incipiente, când diagnosticul necesită clarificare.
• Vederea centrală este afectată.
• Perimetria relevă un scotom inelar la periferia mediană, care se extinde spre centru și periferie. Partea centrală a câmpului vizual rămâne intactă, dar se poate pierde în timp.
• FAG nu este necesară pentru diagnostic. Aceasta evidențiază hiperfluorescență difuză datorată defectelor „finale” ale PE, zone mici de hipofluorescență (ecranare cu pigment).

[ 5 ], [ 6 ]

Diagnosticul diferențial al retinitei pigmentare

Retinopatie clorochinică în stadiu terminal

• Similaritate: atrofie difuză bilaterală a EPR care demască vasele mari coroidiene și subțierea arteriolelor.
• Diferențe: Modificările pigmentare diferă de modificările „corpului osos”; atrofia discului optic fără paloare ceroasă.

Retinopatie terminală cu tioridazină

• Similaritate: atrofie difuză bilaterală a EPR.
• Diferențe: modificări pigmentare în formă de placă, fără nictalopie.

Neuroretinită sifilitică terminală

• Asemănări: îngustarea marcată a câmpurilor vizuale, îngustarea vaselor de sânge și modificări pigmentare.
• Diferențe: nictalopia este slab exprimată, modificările sunt asimetrice, cu demascare coroidiană ușoară sau pronunțată.

Retinopatia asociată cancerului

• Asemănări: nictalopie, constricție a câmpului vizual, vasoconstricție și electroretinogramă cu decolorare.
• Diferențe: progresie rapidă, modificări pigmentare minore sau inexistente.

Boli sistemice asociate

Retinita pigmentară, în special cea atipică, poate fi însoțită de o gamă largă de boli sistemice. Cele mai frecvente combinații sunt:

1. Sindromul Bassen-Kornzweig, o afecțiune autosomal dominantă, este cauzată de un deficit de β-lipoproteine, rezultând în malabsorbție intestinală.
   • simptome: ataxie spinocerebeloasă și acantocitoză a sângelui periferic;
   • retinopatie - la sfârșitul primului deceniu de viață. Nodulii pigmentari sunt mai mari decât în retinita pigmentară clasică și nu se limitează la ecuator; modificările periferice de tip „punct alb” sunt caracteristice;
   • alte simptome: oftalmoplegie și ptoză;
   • Luarea zilnică de vitamina E pentru a reduce modificările neurologice.
2. Boala Refsum este o eroare metabolică congenitală autosomal recesivă: deficitul enzimei acid fitanic 2-hidroxilază duce la creșterea nivelului de acid fitanic în sânge și țesuturi.
   • simptome: polineuropatie, ataxie cerebeloasă, surditate, aiosmie, cardiomiopatie, ihtioză și creșterea nivelului de proteine în lichidul cefalorahidian în absența pinocitozei (inversie a citoalbuminei);
   • Retinopatia se manifestă în a doua decadă de viață cu modificări generalizate de tip „sare și piper”.
   • alte manifestări: cataractă, mioză, îngroșarea nervilor corneeni;
   • Tratament: în primul rând, plasmafereză, ulterior - o dietă fără acid fitanic, care poate preveni progresia tulburărilor sistemice și a distrofiei retiniene.
3. Sindromul Usher este o tulburare autosomal recesivă care se manifestă la 5% dintre copii ca surditate severă și în aproximativ 50% din cazuri ca o combinație de surditate și cecitate. Retinita pigmentară se dezvoltă la prepubertate.
4. Sindromul Kearns-Sayre este o citopatie mitocondrială asociată cu deleții de ADN mitocondrial. Retinita pigmentară este atipică și se caracterizează prin depunerea de bulgări de pigment, predominant în partea centrală a retinei.
5. Sindromul Bardet-Biedl este caracterizat prin retard mintal, polidactilie, obezitate și hipogonadism. Retinita pigmentară este severă: 75% dintre pacienți devin orbi până la vârsta de 20 de ani, iar unii dezvoltă maculopatie de tip ochi de bou.

[ 7 ], [ 8 ]

Tratamentul retinitei pigmentare

În prezent, nu există un tratament pentru retinita pigmentară, dar există tratamente și opțiuni de gestionare disponibile pentru a încetini progresia bolii și a îmbunătăți calitatea vieții pacienților.

Tratament conservator

• Terapia cu vitamine: Studiile au arătat că administrarea vitaminei A poate încetini progresia bolii în unele cazuri. Cu toate acestea, vitamina A trebuie administrată doar sub supravegherea unui medic din cauza riscului de hipervitaminoză.
• Acizi grași omega-3: Există dovezi preliminare că suplimentele cu acizi grași omega-3 pot ajuta la încetinirea pierderii vederii.

Produse de protecție solară

Folosirea ochelarilor de soare pentru a vă proteja ochii de lumina ultravioletă și albastră poate ajuta la încetinirea progresiei bolii.

Metode de tratament progresive

• Terapia genică: Cercetările recente vizează corectarea defectelor genetice care cauzează retinita pigmentară. De exemplu, în 2017, FDA a aprobat prima terapie genică din lume pentru tratarea unei afecțiuni retiniene ereditare cauzate de mutații într-o genă specifică numită RPE65.
• Implantarea de dispozitive microelectronice: Se cercetează și se dezvoltă diverse tipuri de implanturi retiniene care pot restabili vederea la un anumit nivel la pacienții cu retinită pigmentară.
• Celule stem: Cercetarea în terapia cu celule stem își propune să repare retinele deteriorate.

Tehnologii de suport

• Utilizarea unor dispozitive vizuale speciale, cum ar fi ochelarii telescopici, dispozitivele electronice de mărire și software-ul de citire a ecranului, poate ajuta pacienții să se orienteze mai bine în împrejurimi și să-și mențină independența.

Stil de viață și dietă

• Menținerea unui stil de viață sănătos, inclusiv exerciții fizice regulate și o dietă echilibrată, bogată în antioxidanți, poate susține sănătatea generală și poate încetini progresia bolii.

Tratamentul retinitei pigmentare trebuie să fie complex și individualizat, ținând cont de stadiul bolii, caracteristicile genetice și starea generală de sănătate a pacientului. Observația regulată de către un oftalmolog este importantă pentru monitorizarea bolii și ajustarea strategiei de tratament.

Prognoză

Prognosticul pe termen lung este rezervat, modificările zonei foveale determinând o scădere treptată a vederii centrale. Suplimentarea zilnică cu vitamina A poate încetini progresia.

Prognoza generală

• Aproximativ 25% dintre pacienți își păstrează acuitatea vizuală necesară pentru citire pe tot parcursul vârstei active, în ciuda absenței unei electroretinograme și a îngustării câmpului vizual la 2-3.
• Până la vârsta de 20 de ani, acuitatea vizuală la majoritatea persoanelor este >6/60.
• Până la vârsta de 50 de ani, mulți pacienți au o acuitate vizuală <6/60.

Patologie oculară asociată

Pacienții cu retinită pigmentară trebuie monitorizați periodic pentru a identifica alte cauze ale pierderii vederii, inclusiv pe cele tratabile.

• Cataracta subcapsulară posterioară este detectată în toate tipurile de retinită pigmentară, iar intervenția chirurgicală este eficientă.
• Glaucom cu unghi deschis - la 3% dintre pacienți.
• Miopia este frecventă.
• Keratoconusul este rar diagnosticat.
• Modificări vitroase: dezlipire posterioară de vitros (frecventă), uveită periferică (rară).
• Drusenele discului optic sunt mai frecvente decât în populația normală.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]