Stop respirator

Încetarea schimbului de gaze în plămâni (stop respirator) care durează mai mult de 5 minute poate provoca leziuni ale organelor vitale, în special ale creierului.

Aproape întotdeauna, stopul cardiac survine dacă funcția respiratorie nu poate fi restabilită imediat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cauze stopuri respiratorii

Stopul respirator poate fi cauzat de obstrucția căilor respiratorii, deprimarea respiratorie cauzată de tulburări neurologice și musculare sau supradozajul de medicamente.

Poate apărea obstrucția căilor respiratorii superioare sau inferioare. Copiii sub 3 luni au de obicei respirație nazală. Prin urmare, aceștia pot dezvolta obstrucție a căilor respiratorii superioare dacă respirația lor nazală este afectată. La orice vârstă, pierderea tonusului muscular din cauza afectării stării de conștiență poate duce la obstrucția căilor respiratorii superioare din cauza retracției limbii. Alte cauze ale obstrucției căilor respiratorii superioare pot include sânge, mucus, vărsături sau un corp străin; spasm sau umflarea corzilor vocale; inflamația laringofaringelui, traheei; tumoră sau traumă. Pacienții cu tulburări congenitale de dezvoltare au adesea căi respiratorii superioare dezvoltate anormal, care se obstrucționează ușor.

Obstrucția căilor respiratorii inferioare poate apărea prin aspirație, bronhospasm, pneumonie, edem pulmonar, hemoragie pulmonară și înec.

Slăbirea tiparului respirator din cauza tulburărilor sistemului nervos central (SNC) poate rezulta din supradozajul de medicamente, intoxicația cu monoxid de carbon sau cianură, infecția SNC, infarctul sau hemoragia trunchiului cerebral și hipertensiunea intracraniană. Slăbiciunea mușchilor respiratori poate fi secundară leziunilor măduvei spinării, bolilor neuromusculare (miastenia gravis, botulism, poliomielită, sindromul Guillain-Barre), utilizării de medicamente care provoacă bloc neuromuscular și tulburărilor metabolice.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptome stopuri respiratorii

Când respirația se oprește, conștiința pacientului este afectată, pielea devine cianotică (dacă nu există anemie severă). În absența asistenței, stopul cardiac apare la câteva minute după debutul hipoxiei.

Până când respirația încetează complet, pacienții fără tulburări neurologice pot fi agitați, confuzi și pot avea dificultăți în a respira. Pot apărea tahicardie și transpirații; se poate observa retracția spațiilor intercostale și a articulației sternoclaviculare. Pacienții cu boli ale SNC sau slăbiciune a mușchilor respiratori pot avea respirație slabă, dificilă, neregulată sau paradoxală. Pacienții cu un corp străin în căile respiratorii pot tuși, se pot îneca și pot arăta cu degetul spre gât.

La sugari, în special la cei sub 3 luni, apneea se poate dezvolta acut fără nicio condiție prealabilă alarmantă, ca urmare a dezvoltării unui proces infecțios, a tulburărilor metabolice sau a unei frecvențe respiratorii crescute.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tratament stopuri respiratorii

Stopul respirator nu cauzează dificultăți de diagnostic; tratamentul începe simultan cu diagnosticarea acestuia. Cea mai importantă sarcină este detectarea unui corp străin care a cauzat obstrucția căilor respiratorii. Dacă este prezent, respirația gură la gură sau cu mască-balon nu va fi eficientă. Un obiect străin poate fi detectat în timpul laringoscopiei în timpul intubării traheale.

Tratamentul implică îndepărtarea corpului străin din tractul respirator, asigurarea permeabilității acestuia prin orice mijloace și efectuarea ventilației artificiale.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Asigurarea și monitorizarea permeabilității căilor respiratorii

Căile respiratorii superioare trebuie eliberate, iar circulația aerului trebuie menținută cu un dispozitiv mecanic și/sau prin respirații asistate. Există numeroase indicații pentru gestionarea căilor respiratorii. În majoritatea situațiilor, o mască poate asigura temporar o ventilație adecvată. Dacă este efectuată corect, ventilația gură la gură (sau gură la gură și nas la sugari) poate fi, de asemenea, eficientă.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Igiena și menținerea permeabilității căilor respiratorii superioare

Obstrucția datorată slăbiciunii țesuturilor moi ale orofaringelui poate fi ameliorată temporar prin extensia gâtului (înclinarea capului) și împingerea maxilarului; aceste manevre ridică țesuturile gâtului anterior și eliberează spațiul dintre limbă și peretele faringian posterior. Obstrucția orofaringelui de către o proteză dentară sau alt corp străin (sânge, secreții) poate fi ameliorată prin aplicarea degetelor sau prin aspirație, dar fiți conștienți de pericolul deplasării lor în profunzime (acest lucru este mai probabil la sugari și copii mici, pentru care această manevră „orbește” cu degetul este contraindicată). Materialul care a pătruns mai adânc poate fi îndepărtat cu o pensetă Magill în timpul laringoscopiei.

Metoda Heimlich. Metoda Heimlich (împingere manuală în regiunea epigastrică, la persoanele însărcinate și obeze - pe piept) este o metodă de control al permeabilității căilor respiratorii la pacienții aflați în stare conștientă, șocată sau inconștientă, atunci când alte metode au eșuat.

Un adult inconștient este așezat pe spate. Operatorul se așează pe genunchii pacientului. Pentru a evita deteriorarea ficatului și a organelor toracice, mâna nu trebuie niciodată așezată pe procesul xifoid sau pe arcul costal inferior. Tenarul și hipotenarul palmei sunt situate în epigastru, sub procesul xifoid. A doua mână este așezată peste prima și se aplică o împingere puternică în sus. Pentru împingerile toracice, mâinile sunt poziționate ca în cazul masajului cardiac închis. Cu ambele metode, pot fi necesare 6 până la 10 împingeri rapide și puternice pentru a îndepărta corpul străin.

Dacă în tractul respirator al unui pacient adult conștient se află un corp străin, operatorul se poziționează în spatele pacientului, îl strânge pe acesta cu mâinile astfel încât pumnul să fie situat între buric și procesul xifoid, iar cealaltă palmă strânge pumnul. Cu ambele mâini, se împinge spre interior și în sus.

La copiii mai mari se poate utiliza metoda Heimlich, însă pentru copiii cu greutatea mai mică de 20 kg (de obicei sub 5 ani) trebuie aplicată o forță foarte moderată.

Metoda Heimlich nu se utilizează la sugarii sub un an. Sugarul trebuie ținut cu capul în jos, sprijinindu-i capul cu o mână, în timp ce o altă persoană aplică 5 lovituri în spate. Apoi trebuie aplicate 5 lovituri în piept, cu sugarul întins pe spate, cu capul în jos, pe coapsa salvatorului. Secvența de lovituri în spate și lovituri în piept se repetă până când căile respiratorii sunt eliberate.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Căile respiratorii și dispozitivele respiratorii

Dacă nu există respirație spontană după eliberarea căilor respiratorii și nu există dispozitive, trebuie efectuată respirație gură la gură sau gură la gură și nas pentru a salva viața victimei. Aerul expirat conține 16 până la 18% O2 și 4 până la 5% CO2 - acest lucru este suficient pentru a menține niveluri adecvate de O2 și CO2 în sânge.

Dispozitivul cu mască-balon-valvă (BVM) are o balonă de respirat cu o valvă care previne recircularea aerului. Acest dispozitiv nu este capabil să mențină permeabilitatea căilor respiratorii, așa că pacienții cu tonus muscular scăzut necesită dispozitive suplimentare pentru a menține permeabilitatea căilor respiratorii. Ventilația BVM poate fi continuată până la efectuarea intubației nazo- sau orotraheale a traheei. Acest dispozitiv poate furniza oxigen suplimentar. Dacă ventilația BVM este efectuată mai mult de 5 minute, trebuie aplicată presiune cricoidiană pentru a oclude esofagul și a preveni pătrunderea aerului în stomac.

Situații care necesită gestionarea căilor respiratorii

Critic	Urgent
Insuficienţă cardiacă	Insuficiență respiratorie
Stop respirator sau apnee (de exemplu, din cauza unor boli ale SNC, hipoxie, utilizare de medicamente) Comă profundă cu retracția limbii și obstrucția căilor respiratorii Edem laringian acut	Nevoie de suport respirator (de exemplu, sindrom de detresă respiratorie acută, exacerbarea BPOC sau a astmului, leziuni extinse ale țesutului pulmonar infecțios și neinfecțios, boli neuromusculare, depresia centrului respirator, oboseala excesivă a mușchilor respiratori)
Laringospasm Corp străin în laringe	Nevoia de suport respirator la pacienții aflați în șoc, cu debit cardiac scăzut sau leziuni miocardice
Înec Inhalarea fumului și a substanțelor chimice toxice	Înainte de lavajul gastric la pacienții cu supradozaj oral de medicamente și afectare a stării de conștiență
Arsuri ale tractului respirator (termice sau chimice) Aspirarea conținutului gastric	Cu consum foarte mare de O2 și rezerve respiratorii limitate (peritonită)
Leziuni ale tractului respirator superior	Înainte de bronhoscopie la pacienții în stare gravă
Leziuni la nivelul capului sau măduvei spinării superioare	La efectuarea procedurilor radiografice de diagnostic la pacienții cu stări de conștiență afectate, în special sub sedare

Se introduce o sondă neogastrică pentru a evacua aerul din stomac, care va intra inevitabil acolo în timpul ventilației MCM. Pungile de respirat pediatrice au o supapă care limitează presiunea maximă creată în căile respiratorii (de obicei la un nivel de 35 până la 45 cm H2O).

Căile respiratorii orofaringiene sau nazale previn obstrucția căilor respiratorii cauzată de țesuturile moi. Aceste dispozitive facilitează ventilația cu ajutorul ICM, deși pot provoca înecăciune la pacienții conștienți. Dimensiunea căilor respiratorii orofaringiene trebuie să corespundă distanței dintre unghiul gurii și unghiul mandibulei.

Masca laringiană se plasează în părțile inferioare ale orofaringelui. Unele modele au un canal prin care se poate introduce un tub de intubație în trahee. Această metodă provoacă complicații minime și este foarte populară datorită faptului că nu necesită laringoscopie și poate fi utilizată de personal cu instruire minimă.

Sonda esofagiană traheală cu lumen dublu (combitub) are un balon proximal și unul distal. Se introduce orbește. De obicei, intră în esofag, caz în care ventilația se efectuează printr-o deschidere. Dacă intră în trahee, pacientul este ventilat prin cealaltă deschidere. Tehnica de introducere a acestei sonde este foarte simplă și necesită o pregătire minimă. Această tehnică nu este sigură pentru utilizarea pe termen lung, așa că este necesară intubarea traheei cât mai curând posibil. Această metodă este utilizată doar în stadiul pre-spitalicesc, ca alternativă în cazul unei încercări nereușite de intubație traheală.

Sonda endotraheală este crucială în cazurile de afectare a căilor respiratorii, pentru a preveni aspirația și ventilația mecanică. Este utilizată pentru igienizarea căilor respiratorii inferioare. La instalarea unei sonde endotraheale, este necesară laringoscopia. Intubația traheală este indicată pentru pacienții aflați în comă și cei care necesită ventilație mecanică prelungită.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Intubație endotraheală

Înainte de intubația traheală, este necesar să se asigure permeabilitatea căilor respiratorii, ventilația și oxigenarea. Intubația orotraheală este preferabilă la pacienții grav bolnavi și în cazurile de apnee, deoarece se efectuează mai rapid decât intubația nazotraheală. Intubația nazotraheală este mai des utilizată la pacienții cu conștiență păstrată, respirație spontană, când confortul este o prioritate.

Tuburile endotraheale mari au manșete cu volum mare și presiune scăzută, care reduc la minimum riscul de aspirație. Tuburile cu manșetă sunt utilizate la adulți și copii cu vârsta peste 8 ani, deși pot fi utilizate și la sugari și copii mici în unele cazuri. Pentru majoritatea adulților, tuburile cu un diametru intern egal sau mai mare de 8 mm sunt potrivite și sunt preferabile tuburilor cu diametru mai mic. Acestea au o rezistență mai mică la fluxul de aer, permit trecerea unui bronhoscop și facilitează retragerea de la ventilația mecanică. Manșeta se umflă cu o seringă de 10 ml, iar apoi presiunea din manșetă se setează cu un manometru la o valoare mai mică de 30 cm H2O. Pentru copiii sub 6 luni, diametrul tubului este de 3,0-3,5 mm; de la 6 luni la 1 an - 3,5-4,0 mm. Pentru copiii peste 1 an, dimensiunea tubului se calculează după formula (vârsta în ani + 16)/4.

Înainte de intubație, se verifică umflarea uniformă a manșetei și absența pierderilor de aer. Pentru pacienții conștienți, inhalarea cu lidocaină face procedura mai confortabilă. Sedarea, medicamentele vagolitice și relaxantele musculare sunt utilizate atât la adulți, cât și la copii. Se poate utiliza o lamă de laringoscop dreaptă sau curbă. O lamă dreaptă este preferabilă pentru copiii sub 8 ani. Tehnica de vizualizare a glotei este ușor diferită pentru fiecare lamă, dar în orice caz ar trebui să permită vizualizarea clară a acesteia, altfel este probabilă intubația esofagiană. Pentru a facilita vizualizarea glotei, se recomandă presiunea asupra cartilajului cricoid. În practica pediatrică, se recomandă întotdeauna utilizarea unui fir ghid detașabil pentru tubul endotraheal. După intubația orotraheală, firul ghid este îndepărtat, manșeta este umflată, se instalează un muștiuc, iar tubul este fixat cu un plasture la colțul gurii și la buza superioară. Un adaptor este utilizat pentru a conecta tubul la o pungă de respirat, un umidificator în formă de T, o sursă de oxigen sau un ventilator.

Cu plasarea corectă a tubului endotraheal, toracele trebuie să se ridice uniform în timpul ventilației manuale, respirația trebuie să fie simetrică pe ambele părți în timpul auscultării plămânilor și nu trebuie să existe zgomote străine în epigastru. Cea mai fiabilă metodă de a determina poziția corectă a tubului este măsurarea concentrației de CO2 în aerul expirat; absența acestuia la un pacient cu circulație sanguină menținută indică intubație esofagiană. În acest caz, este necesară intubarea traheei cu un tub nou, după care tubul instalat anterior este scos din esofag (acest lucru reduce probabilitatea de aspirație la scoaterea tubului și apariția regurgitării). Dacă respirația este slăbită sau absentă deasupra suprafeței plămânilor (de obicei stânga), manșeta este dezumflată și tubul este tras cu 1-2 cm (0,5-1 cm la pacienții toracici) sub control auscultator constant. Cu plasarea corectă a tubului endotraheal, marcajul centimetrului la nivelul incisivilor sau gingiilor ar trebui să corespundă cu de trei ori dimensiunea diametrului intern al tubului. Examinarea radiografică după intubație confirmă poziția corectă a tubului. Capătul tubului trebuie să fie la 2 cm sub corzile vocale, dar deasupra bifurcației traheei. Se recomandă auscultarea regulată a ambilor plămâni pentru a preveni deplasarea tubului.

Dispozitive suplimentare pot facilita intubația în situații severe (leziuni ale coloanei cervicale, traumatisme faciale masive, malformații ale tractului respirator). Uneori se utilizează un ghid luminos; atunci când tubul este poziționat corect, pielea de deasupra laringelui începe să se lumineze. O altă metodă este trecerea retrogradă a unui ghid prin piele și membrana cricotiroidiană în gură. Apoi, un tub endotraheal este introdus în trahee de-a lungul acestui ghid. O altă metodă este intubația traheală folosind un fibroscop, care este trecut prin gură sau nas în trahee, iar apoi un tub de intubație glisează în josul acestuia în trahee.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Intubație nazotraheală

Intubația nazotraheală poate fi efectuată la un pacient cu respirație spontană prezervată fără laringoscopie, care poate fi necesară la un pacient cu o leziune a coloanei cervicale. După anestezia locală a mucoasei nazale și prin aceasta, un tub este avansat lent într-o poziție deasupra laringelui. La inspirație, corzile vocale sunt separate, iar tubul este avansat rapid în trahee. Cu toate acestea, din cauza diferențelor anatomice ale căilor respiratorii, această metodă nu este în general recomandată.

[ 40 ]

Metode chirurgicale pentru restabilirea permeabilității căilor respiratorii

Dacă un corp străin sau un traumatism masiv a cauzat obstrucția căilor respiratorii superioare sau dacă ventilația nu a fost restabilită prin alte mijloace, trebuie utilizate metode chirurgicale pentru a restabili permeabilitatea căilor respiratorii.

Cricotirotomia trebuie utilizată numai în situații de urgență. Pacientul se află în decubit dorsal, se plasează un suport sub umeri, iar gâtul este extins. După tratarea pielii cu antiseptice, laringele este ținut cu o mână, se face o incizie în piele, țesuturile subcutanate și membrana cricotiroidiană cu o lamă exact de-a lungul liniei mediane până la intrarea în trahee. Un tub de traheostomie de dimensiunea corespunzătoare este introdus prin deschidere în trahee. În ambulatoriu, în cazul unei situații care pune viața în pericol, se poate utiliza orice tub gol adecvat pentru a restabili trecerea aerului. Dacă nu este disponibil alt echipament, se poate utiliza un cateter intravenos de 12G sau 14G. În timp ce se ține laringele cu mâna, cateterul este introdus prin membrana cricotiroidiană de-a lungul liniei mediane. Un test de aspirație poate releva deteriorarea vaselor mari; atunci când se efectuează un test de aspirație în lumenul traheei, trebuie să se țină cont de posibilitatea perforării peretelui posterior al traheei. Poziția corectă a cateterului este confirmată prin aspirarea aerului prin acesta.

Traheostomia este o procedură mai complexă. Trebuie efectuată de un chirurg în sala de operație. În situații de urgență, traheostomia are mai multe complicații decât cricotiroidotomia. Dacă este necesară o respirație protetică mai mult de 48 de ore, traheostomia este preferabilă. O alternativă pentru pacienții grav bolnavi care nu pot fi duși în sala de operație este traheostomia cu puncție percutană. Tubul de traheostomie se introduce după perforarea pielii și introducerea secvențială a unuia sau mai multor dilatatoare.

[ 41 ], [ 42 ]

Complicațiile intubației

În timpul intubației traheale, buzele, dinții, limba, epiglota și țesuturile laringiene pot fi afectate. Intubația esofagiană sub ventilație mecanică poate duce la distensie gastrică (rareori, ruptură), regurgitare și aspirație a conținutului gastric. Orice tub endotraheal provoacă distensie a corzilor vocale. Stenoza laringiană se poate dezvolta ulterior (de obicei în săptămâna a 3-a sau a 4-a). Complicațiile rare ale traheostomiei pot include sângerări, leziuni tiroidiene, pneumotorax, leziuni ale nervului recurent și ale vaselor majore.

Complicațiile rare ale intubației includ hemoragii, fistule și stenoza traheală. Presiunea ridicată în manșeta tubului endotraheal poate provoca eroziuni ale mucoasei traheale. Tuburile selectate corect, cu manșete de volum mare și presiune scăzută, precum și monitorizarea regulată a presiunii din manșetă pot reduce riscul de necroză ischemică.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Medicamente utilizate în intubație

În cazurile de apnee fără puls sau conștiență, intubația poate (și ar trebui) efectuată fără premedicație. Pentru alți pacienți, premedicația este necesară pentru a facilita intubația și a minimiza disconfortul în timpul procedurii.

Premedicație. Dacă starea pacientului permite, se efectuează preoxigenare cu 100% 02 _timp de 3-5 minute; aceasta va asigura o oxigenare suficientă în timpul apneei timp de 4-5 minute.

Laringoscopia provoacă activare simpatică, cu o creștere a ritmului cardiac, a presiunii arteriale și probabil a presiunii intracraniene. Pentru a atenua acest răspuns, se administrează lidocaină 1,5 mg/kg intravenos cu 1 până la 2 minute înainte de sedare și mioplegie. La copii și adulți, un răspuns vagal (bradicardie marcată) este frecvent în timpul intubației, așa că se administrează atropină 0,02 mg/kg intravenos (cel puțin 0,1 mg la sugari; 0,5 mg la copii și adulți). Unii medici premedicează cu o cantitate mică de relaxant muscular, cum ar fi vecuronium 0,01 mg/kg intravenos la pacienții cu vârsta peste 4 ani, pentru a preveni fasciculațiile musculare cauzate de doza completă de succinilcolină. Durerea musculară și hiperkaliemia tranzitorie pot apărea la trezire ca urmare a fasciculațiilor.

Sedare și analgezie. Laringoscopia și intubația provoacă disconfort, așa că sedativele cu acțiune scurtă sau sedativele-analgezicele se administrează intravenos imediat înainte de procedură. După aceea, asistentul apasă pe cartilajul cricoid (manevra Sellick), clampează esofagul pentru a preveni regurgitarea și aspirația.

Se poate utiliza etomidat 0,3 mg/kg (un hipnotic non-barbituric, de preferat) sau fentanil 5 mcg/kg (2-5 mcg/kg la copii, depășind doza analgezică), un opioid (analgezic și sedativ) care este eficient fără a provoca depresie cardiovasculară. Cu toate acestea, rigiditatea toracică poate apărea la doze mari. Ketamina 1-2 mg/kg este un anestezic cu acțiune stimulantă cardiacă. Acest medicament poate provoca halucinații sau un comportament inadecvat la trezire. Tiopentalul 3-4 mg/kg și metohexitalul 1-2 mg/kg sunt eficiente, dar provoacă hipotensiune arterială.

Mioplegie. Relaxarea mușchilor scheletici facilitează semnificativ intubația traheală.

Succinilcolina (1,5 mg/kg intravenos, 2,0 mg/kg la sugari), un relaxant muscular depolarizant, are un debut rapid (30 secunde până la 1 minut) și o durată scurtă de acțiune (3 până la 5 minute). În general, nu se utilizează la pacienții cu arsuri, leziuni prin strivire musculară (cu o vechime mai mare de 1 până la 2 zile), leziuni ale măduvei spinării, boli neuromusculare, insuficiență renală și posibil leziuni oculare penetrante. Hipertermia malignă poate apărea în 1/15.000 de cazuri de administrare a succinilcolinei. La copii, succinilcolina trebuie utilizată împreună cu atropină pentru a preveni bradicardia severă.

Relaxantele musculare nedepolarizante au o durată de acțiune mai lungă (mai mult de 30 de minute) și un debut de acțiune mai lent. Acestea includ Atracurium 0,5 mg/kg, Mivacurium 0,15 mg/kg, Rocuronium 1,0 mg/kg, Vecuronium 0,1-0,2 mg/kg, care se administrează pe parcursul a 60 de secunde.

Anestezie locală. Intubația pacienților conștienți necesită anestezia pasajelor nazale și a faringelui. Se utilizează în mod obișnuit aerosoli gata de utilizare de benzocaină, tetracaină, butil aminobenzoat și benzalconiu. Alternativ, se poate aerosoliza lidocaină 4% printr-o mască facială.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]