Regurgitarea tricuspidă: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Regurgitarea tricuspidiană este insuficiența valvei tricuspide, rezultând fluxul sanguin din ventriculul drept în atriul drept în timpul sistolei. Cea mai frecventă cauză este dilatarea ventriculului drept. Simptomele regurgitării tricuspidiene sunt de obicei absente, dar regurgitarea tricuspidiană severă poate provoca pulsații venoase la nivelul gâtului, un suflu holosistolic și insuficiență cardiacă ventriculară dreaptă sau fibrilație atrială. Diagnosticul se face prin examen fizic și ecocardiografie. Regurgitarea tricuspidiană este de obicei benignă și nu necesită tratament, dar unii pacienți necesită anuloplastie, reparare valvulară, înlocuire valvulară sau excizie.

Cauzele regurgitării tricuspidiene

Cel mai frecvent, regurgitarea tricuspidiană este cauzată de dilatarea ventriculului drept (VD) cu disfuncție a valvei normale. Astfel de situații apar în hipertensiunea arterială pulmonară din cauza disfuncției ventriculare drepte, insuficienței cardiace (IC) și obstrucției tractului de ejecție al arterei pulmonare. Mai rar, regurgitarea tricuspidiană apare ca urmare a endocarditei infecțioase la consumatorii de droguri intravenoase, sindromului carcinoid, febrei reumatice, degenerării mixomatoase idiopatice, disfuncției musculare papilare ischemice, defectelor congenitale (de exemplu, fisura valvei tricuspide, defectelor endocardice), malformației Epstein (deplasarea descendentă a valvelor anormale ale valvei tricuspide în ventriculul drept), sindromului Marfan și utilizării anumitor medicamente (de exemplu, ergotamină, fenfluramină, fentermină).

Regurgitarea tricuspidiană severă pe termen lung poate duce la disfuncție ventriculară dreaptă, insuficiență cardiacă și fibrilație atrială (FA).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomele regurgitării tricuspidiene

Regurgitarea tricuspidiană nu provoacă de obicei simptome, dar unii pacienți prezintă pulsații ale venelor cervicale din cauza creșterii presiunii venoase jugulare. Regurgitarea tricuspidiană acută sau severă poate precipita insuficiența cardiacă din cauza disfuncției VD. Pot apărea fibrilație atrială sau flutter atrial.

Singurul semn vizibil al regurgitării tricuspidiene moderate până la severe este distensia venoasă jugulară, cu un val CV (sau s) semnificativ aplatizat și o scădere abruptă a undei y. În regurgitația tricuspidiană severă, se poate palpa un frâu al venelor jugulare drepte, la fel ca și o pulsație hepatică sistolică și contracții ale ventriculului drept la marginea sternală inferioară stângă. La auscultație, primul sunet cardiac (S1) poate fi normal sau diminuat dacă este prezent un suflu de regurgitație tricuspidiană.

Al doilea sunet cardiac (S2) poate fi divizat (cu o componentă pulmonară puternică P în hipertensiunea arterială pulmonară) sau singular datorită închiderii rapide a valvei pulmonare, coincidând cu P și componenta aortică (A).

Un al treilea sunet cardiac (S3), un al patrulea sunet cardiac (S4) sau ambele pot fi auzite în insuficiența cardiacă cauzată de disfuncția ventriculară dreaptă sau hipertrofia VD. Aceste sunete pot fi distinse de sunetele cardiace ale ventriculului stâng deoarece sunt localizate în al patrulea spațiu intercostal, la stânga sternului, și cresc în intensitate odată cu inspirația.

Suflul de regurgitare tricuspidiană este un suflu holosistolic. Se aude cel mai bine la dreapta sau la stânga sternului, la nivelul mijlocului acestuia sau în regiunea epigastrică, printr-un stetoscop cu diafragmă, atunci când pacientul stă așezat vertical sau în picioare. Suflul poate fi de frecvență înaltă dacă regurgitarea tricuspidiană este funcțională sau cauzată de hipertensiune pulmonară sau de frecvență medie dacă regurgitarea tricuspidiană este severă și are alte cauze. Suflul se modifică odată cu respirația, devenind mai intens la inspirație (semnul lui Carvalho) și cu alte manevre care cresc fluxul venos (ridicarea picioarelor, compresia ficatului, după extrasistolă ventriculară). De obicei, suflul nu iradiază, dar se aude uneori la nivelul ficatului.

Diagnosticul regurgitării tricuspidiene

Regurgitarea tricuspidiană ușoară este cel mai adesea detectată în timpul ecocardiografiei efectuate din alte motive. Diagnosticul unei regurgitări tricuspidiene mai semnificative sau mai severe se suspectează pe baza istoricului medical, examenului fizic și ecocardiografiei Doppler. Adesea se efectuează o ECG și o radiografie toracică. ECG-ul este de obicei normal, dar ocazional poate prezenta unde P înalte, apicale, cauzate de mărirea atriului drept sau unde R sau QR înalte în derivația V1, indicând hipertrofie ventriculară dreaptă sau FA. Radiografia toracică este de obicei normală, dar ocazional poate arăta o venă cavă superioară mărită, un atriu drept mărit, o siluetă ventriculară dreaptă mărită (în spatele sternului superior pe vederea laterală) sau un revărsat pleural în cazurile de hipertrofie ventriculară dreaptă sau insuficiență cardiacă din cauza disfuncției ventriculare drepte.

Cateterismul cardiac este rareori indicat. Atunci când este efectuat (de exemplu, pentru a evalua anatomia coronariană), constatările includ o undă V sistolică atrială proeminentă în timpul sistolei ventriculare și o presiune sistolică atrială normală sau crescută.

[ 7 ], [ 8 ]

Prognosticul și tratamentul regurgitării tricuspidiene

Deoarece regurgitarea tricuspidiană severă izolată apare la un număr mic de pacienți, există puține date fiabile privind prognosticul.

Regurgitarea tricuspidiană este de obicei bine tolerată și nu necesită tratament în sine. Este indicat tratamentul cauzelor regurgitării tricuspidiene (de exemplu, insuficiență cardiacă, endocardită). Tratamentul chirurgical este indicat la pacienții cu regurgitare tricuspidiană moderată până la severă și leziuni valvulare stângi (de exemplu, stenoză mitrală) care duc la hipertensiune arterială pulmonară și presiune crescută a ventriculului drept (necesitând repararea valvei mitrale). La acești pacienți, intervenția chirurgicală poate preveni decesul din cauza performanței cardiace slabe. Tratamentul chirurgical poate fi, de asemenea, indicat la pacienții cu regurgitare mitrală simptomatică severă, când presiunea atrială stângă este < 60 mmHg.

Opțiunile chirurgicale includ anuloplastia, repararea valvulară și înlocuirea valvei. Anuloplastia, în care inelul tricuspidian este suturat la un inel protetic sau circumferința inelară este redusă, este indicată atunci când regurgitarea tricuspidiană se datorează dilatării inelare. Repararea sau înlocuirea valvei este indicată atunci când regurgitarea tricuspidiană se datorează unei afecțiuni valvulare primare sau când anuloplastia nu este fezabilă din punct de vedere tehnic. Înlocuirea valvei tricuspide se efectuează atunci când regurgitarea tricuspidiană se datorează sindromului carcinoid sau bolii Epstein. O valvă porcină este utilizată pentru a reduce riscul de tromboembolism asociat cu flux și presiune scăzute în inima dreaptă; spre deosebire de inima stângă, valvele porcine funcționează în inima dreaptă mai mult de 10 ani.

Când valva tricuspidă este afectată din cauza endocarditei, dacă aceasta din urmă nu poate fi vindecată cu antibiotice, valva este excizată complet și nu se implantează una nouă timp de 6-9 luni; pacienții tolerează bine această intervenție.