Cancer al corpului uterin

Tumorile maligne ale corpului uterin includ: cancerul, sarcomul, tumorile mezodermale și coriocarinomul. Cancerul corpului uterin înseamnă cancerul endometrului (membrana mucoasă a uterului). Cancerul endometrial este o tumoră dependentă de hormoni, adică este cauzată de tulburări endocrino-metabolice și este adesea combinată cu miom uterin, boală endometrioidă și hiperplazie a țesutului ovarian.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Cancerul endometrial este un neoplasm malign răspândit. Ocupă locul al doilea în structura bolilor oncologice la femei. Este al patrulea cel mai frecvent tip de cancer, după cancerul de sân, plămân și colon. Cancerul corpului uterin se întâlnește predominant la pacientele aflate la postmenopauză cu sângerări; este detectat în 10% din cazuri în această perioadă a vieții. Erorile de diagnostic la femeile de această vârstă sunt cauzate de evaluarea incorectă a secrețiilor hemoragice, care este adesea explicată prin disfuncția climacterială.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cauze cancer uterin

Un loc special în dezvoltarea cancerului endometrial îl ocupă afecțiunile de fond (hiperplazia glandulară, polipii endometriali) și precanceroase (hiperplazia atipică și adenomatoza) ale endometrului.

[ 9 ]

Factori de risc

Grupul de risc include femeile care au o probabilitate mare de a dezvolta o tumoră malignă în prezența anumitor boli și afecțiuni (factori de risc). Grupul de risc pentru dezvoltarea cancerului uterin poate include:

1. Femeile aflate în perioada menopauzei instalate cu secreții sângeroase din tractul genital.
2. Femeile cu funcție menstruală continuă după vârsta de 50 de ani, în special cu fibroame uterine.
3. Femei de orice vârstă care suferă de procese hiperplazice ale endometrului (polipoză recurentă, adenomatoză, hiperplazie glandular-chistică a endometrului).
4. Femeile cu metabolism afectat al grăsimilor și carbohidraților (obezitate, diabet) și hipertensiune arterială.
5. Femei cu diverse tulburări hormonale care cauzează anovulație și hiperestrogenism (sindromul Stein-Leventhal, boli neuroendocrine postpartum, miom, adenomioză, infertilitate endocrină).

Alți factori care contribuie la dezvoltarea cancerului endometrial:

• Terapia de substituție estrogenică.
• Sindromul ovarelor polichistice.
• Fără antecedente de naștere.
• Menarha cu debut precoce, menopauză târzie.
• Abuzul de alcool.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptome cancer uterin

1. Leucoree. Este cel mai timpuriu semn al cancerului uterin. Leucoreea este subțire, apoasă. Sângele se alătură adesea acestei secreții, mai ales după efort fizic.
2. Mâncărime a organelor genitale externe. Poate apărea la pacientele cu cancer endometrial din cauza iritației cauzate de secrețiile vaginale.
3. Sângerarea este un simptom tardiv care apare ca urmare a degradării tumorii și se poate manifesta sub formă de secreții sub formă de „petice” asemănătoare cărnii, pete sau sânge pur.
4. Durerea - crampe de natură, care iradiază la membrele inferioare, apare atunci când secreția din uter este întârziată. Durerea surdă, dureroasă, mai ales noaptea, indică răspândirea procesului dincolo de uter și se explică prin compresia plexurilor nervoase din pelvisul subțire de către infiltratul tumoral.
5. Disfuncția organelor adiacente din cauza creșterii tumorii în vezică sau rect.
6. Acești pacienți sunt caracterizați de obezitate (rareori pierdere în greutate), diabet și hipertensiune arterială.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Etape

În prezent, în practica clinică sunt utilizate mai multe clasificări ale cancerului uterin: clasificarea din 1985, clasificarea internațională FIGO și TNM.

[ 18 ]

Clasificarea FIGO a cancerului uterin pe stadii

Extinderea leziunii

• 0 - Carcinom preendometrial (hiperplazie glandulară atipică a endometrului)
• 1 - Tumora este limitată la corpul uterin, metastazele regionale nu sunt detectate
  • 1a - Tumora este limitată la endometru
  • 1b - Invazie în miometru până la 1 cm
• 2 - Tumora afectează corpul și colul uterin, metastazele regionale nu sunt determinate
• 3 - Tumora se extinde dincolo de uter, dar nu dincolo de pelvis
  • 3a - Tumora infiltrează seroasa uterină și/sau există metastaze în fanerele uterine și/sau în ganglionii limfatici regionali ai pelvisului
  • 3b - Tumora infiltrează țesutul pelvin și/sau există metastaze la nivelul vaginului
• 4 - Tumora se extinde dincolo de pelvis și/sau există invazie a vezicii urinare și/sau a rectului
  • 4a - Tumora invadează vezica urinară și/sau rectul
  • 4b - Tumoră de orice grad de răspândire locală și regională cu metastaze la distanță detectabile

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Clasificarea internațională a cancerului uterin conform sistemului TNM

• T0 - Tumora primară nu este detectată
• Tis - carcinom preinvaziv
• T1 - Tumora este limitată la corpul uterin
  • T1a - Cavitatea uterină nu are o lungime mai mare de 8 cm
  • T1b - Cavitatea uterină are o lungime mai mare de 8 cm
• T2 - Tumora s-a răspândit la nivelul colului uterin, dar nu dincolo de uter
• T3 - Tumora s-a răspândit dincolo de uter, dar rămâne în pelvis
• T4 - Tumora se extinde în mucoasa vezicii urinare, rect și/sau se extinde dincolo de pelvis

N - ganglioni limfatici regionali

• Nx - Date insuficiente pentru a evalua starea ganglionilor limfatici regionali
• N0 - Fără dovezi de metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali
• N1 - Metastaze în ganglionii limfatici regionali

M - metastaze la distanță

• Mx - Date insuficiente pentru a determina metastazele la distanță
• M0 - Fără semne de metastaze
• M1 - Există metastaze la distanță

G - diferențiere histologică

• G1 - Grad ridicat de diferențiere
• G2 - Grad mediu de diferențiere
• G3-4 - Grad scăzut de diferențiere

Formulare

Există forme limitate și difuze de cancer uterin. În forma limitată, tumora crește sub formă de polip, clar delimitat de membrana mucoasă neafectată a uterului; în forma difuză, infiltrarea canceroasă se extinde la întregul endometru. Tumora apare cel mai adesea în zona fundului de urină și a unghiurilor tubare ale uterului. Aproximativ 80% dintre paciente au adenocarcinom cu grade diferite de diferențiere, în 8-12% - adenoacantom (adenocarcinom cu diferențiere benignă a celulelor scuamoase), care are un prognostic favorabil.

Tumorile mai puțin frecvente cu un prognostic mai slab includ carcinomul scuamos glandular, în care componenta scuamoasă este similară cu carcinomul scuamos, dar prognosticul este mai slab din cauza prezenței unei componente glandulare nediferențiate.

Carcinomul cu celule scuamoase, la fel ca și carcinomul cu celule clare, are multe în comun cu tumori similare ale colului uterin, apare la femeile în vârstă și se caracterizează printr-o evoluție agresivă.

Cancerul nediferențiat este mai frecvent la femeile de peste 60 de ani și apare pe fondul atrofiei endometriale. De asemenea, are un prognostic nefavorabil.

Una dintre variantele morfologice rare ale cancerului endometrial este cancerul seros-papilar. Din punct de vedere morfologic, are multe în comun cu cancerul ovarian seros, fiind caracterizat printr-o evoluție extrem de agresivă și un potențial ridicat de metastază.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostice cancer uterin

Examen ginecologic. În timpul examinării cu ajutorul oglinzilor, se clarifică starea colului uterin și natura secreției din canalul cervical - secreția este prelevată pentru examen citologic. În timpul examinării vaginale (rectovaginale), se acordă atenție dimensiunii uterului, stării anexei și țesutului parauterin.

Biopsie prin aspirație (citologia aspiratului din cavitatea uterină) și examinarea spălărilor prin aspirație din cavitatea uterină și canalul cervical. Aceasta din urmă se efectuează la vârsta postmenopauză dacă nu există posibilitatea biopsiei prin aspirație și a chiuretajului diagnostic.

Examinarea citologică a frotiurilor vaginale prelevate din fornixul posterior. Această metodă dă un rezultat pozitiv în 42% din cazuri.

În ciuda procentului mic de rezultate pozitive, metoda poate fi utilizată pe scară largă în ambulatoriu, elimină traumatismele și nu stimulează procesul tumoral.

Chiuretaj diagnostic separat al cavității uterine și canalului cervical, sub control histeroscopic. Este recomandabil să se obțină prelevare de probe din zonele în care apar cel mai des procesele precanceroase: zona orificiului extern și intern, precum și unghiurile tubare.

Histeroscopie. Metoda ajută la identificarea procesului canceros în locuri greu accesibile pentru chiuretaj, permite identificarea localizării și prevalenței procesului tumoral, ceea ce este important pentru alegerea metodei de tratament și pentru monitorizarea ulterioară a eficacității radioterapiei.

Markeri tumorali. Pentru a determina activitatea proliferativă a celulelor carcinomului endometrial, este posibilă determinarea anticorpilor monoclonali Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Pentru detectarea metastazelor la distanță, se recomandă efectuarea radiografiei toracice, a ecografiei și a tomografiei computerizate a organelor abdominale și a ganglionilor limfatici retroperitoneali.

Examinare cu ultrasunete. Precizia diagnosticului cu ultrasunete este de aproximativ 70%. În unele cazuri, ganglionul canceros este practic imposibil de distins de mușchiul uterin în ceea ce privește caracteristicile acustice.

Tomografie computerizată (CT). Se efectuează pentru a exclude metastazele la nivelul anexei uterine și tumorile ovariene multiple primare.

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM). IRM-ul în cancerul endometrial permite determinarea localizării exacte a procesului, diferențierea stadiilor I și II de III și IV, precum și determinarea profunzimii invaziei în miometru și distingerea stadiului I al bolii de restul. IRM-ul este o metodă mai informativă în determinarea prevalenței procesului în afara uterului.

[ 26 ], [ 27 ]

Tratament cancer uterin

Atunci când se alege o metodă de tratament pentru pacientele cu cancer uterin, trebuie luați în considerare trei factori principali:

• vârsta, starea generală a pacientului, severitatea tulburărilor metabolice și endocrine;
• structura histologică a tumorii, gradul de diferențiere a acesteia, dimensiunea, localizarea în cavitatea uterină și prevalența procesului tumoral;
• instituția unde se va efectua tratamentul (nu doar pregătirea oncologică și abilitățile chirurgicale ale medicului sunt importante, ci și echipamentul instituției).

Numai luând în considerare factorii de mai sus, procesul poate fi corect etapat și tratat în mod adecvat.

Aproximativ 90% dintre pacientele care suferă de cancer uterin sunt supuse unui tratament chirurgical. De obicei, se efectuează extirparea uterului cu anexe. După deschiderea cavității abdominale, se efectuează revizia organelor pelvine și a cavității abdominale, se efectuează recoltarea ganglionilor limfatici retroperitoneali. În plus, se prelevează probe din spațiul Douglas pentru examinare citologică.

Tratamentul chirurgical al cancerului uterin

Domeniul de aplicare al tratamentului chirurgical este determinat de stadiul procesului.

Stadiul 1a: dacă este afectat doar endometrul, indiferent de structura histologică a tumorii și de gradul de diferențiere a acesteia, se efectuează o extirpare simplă a uterului cu anexe fără terapie suplimentară. Odată cu apariția metodelor chirurgicale endoscopice, ablația (diatermocoagularea) endometrului a devenit posibilă în acest stadiu al bolii.

Stadiul 1b: în caz de invazie superficială, localizare a unei tumori mici, grad ridicat de diferențiere în partea superioară a uterului, se efectuează o extirpare simplă a uterului cu anexe.

În caz de invazie de până la 1/2 din miometru, gradele de diferențiere G2 și G3, dimensiuni mari ale tumorii și localizare în părțile inferioare ale uterului, sunt indicate extirparea uterului cu anexe și limfadenectomia. În absența metastazelor în ganglionii limfatici ai pelvisului mic, se efectuează iradiere endovaginală intracavitară după operație. Dacă limfadenectomia nu este fezabilă după operație, se efectuează iradiere externă a pelvisului mic până la o doză focală totală de 45-50 Gy.

În stadiile 1b-2a G2-G3; 2b G1, se efectuează extirparea uterului cu anexe și limfadenectomie. În absența metastazelor în ganglionii limfatici și a celulelor maligne în lichidul peritoneal, cu invazie superficială, se efectuează iradiere endovaginală intracavitară după intervenția chirurgicală. În cazul invaziei profunde și a unui grad scăzut de diferențiere tumorală, se efectuează radioterapie.

Stadiul 3: volumul optim de intervenție chirurgicală trebuie luat în considerare pentru extirparea uterului cu anexe cu limfadenectomie. Dacă se detectează metastaze în ovare, este necesară rezecția epiploonului mare. Apoi, se efectuează iradierea externă a pelvisului subțire. Dacă se detectează metastaze în ganglionii limfatici paraaortici, este recomandabil să fie îndepărtați. În cazul în care nu este posibilă îndepărtarea ganglionilor limfatici modificați metastatic, este necesară iradierea externă a acestei zone. În stadiul IV, tratamentul se efectuează conform unui plan individual, utilizând, dacă este posibil, tratament chirurgical, radioterapie și terapie chimiohormonală.

Chimioterapie

Acest tip de tratament se efectuează în principal în cazul unui proces extins, tumori autonome (hormonal independente), precum și atunci când se detectează o recidivă a bolii și metastaze.

În prezent, chimioterapia pentru cancerul uterin rămâne paliativă, deoarece chiar și cu o eficacitate suficientă a unor medicamente, durata de acțiune este de obicei scurtă - până la 8-9 luni.

Se utilizează combinații de medicamente precum derivați de platină de primă generație (cisplatină) sau de a doua generație (carboplatină), adriamicină, ciclofosfamidă, metotrexat, fluorouracil, fosfamidă etc.

Printre cele mai eficiente medicamente, care oferă un efect complet și parțial în peste 20% din cazuri, se numără doxorubicina (adriamicină, rastocină etc.), farmarubicina, medicamentele cu platină de prima și a doua generație (platidiom, cisplatină, platimit, platinol, carboplatină).

Cel mai mare efect - de până la 60% - se obține prin combinarea adriamicinei (50 mg/m² ⁾ cu cisplatină (50-60 mg/m² ⁾.

În cancerul uterin răspândit, în recurențele și metastazele acestuia, atât în monochimioterapie, cât și în combinație cu alte medicamente, se poate utiliza taxol. În monoterapie, taxolul se utilizează în doză de 175 mg/m2, ^în perfuzie cu durata de 3 ore, la fiecare 3 săptămâni. Cu o combinație de taxol (175 mg/m2 ⁾, cisplatină (50 mg/m2 ⁾ și epirubicină (70 mg/m2 ⁾, eficacitatea terapiei crește semnificativ.

[ 28 ], [ 29 ]

Terapia hormonală

Dacă până la momentul operației tumora s-a extins dincolo de uter, atunci tratamentul chirurgical regional local sau radioterapia nu rezolvă problema principală a tratamentului. Este necesară utilizarea chimioterapiei și terapiei hormonale.

Pentru tratamentul hormonal, cel mai des se utilizează progestative: 17-OPC, depo-provera, provera, farlugal, depostat, megace în combinație cu sau fără tamoxifen.

În cazul procesului metastatic, în cazul ineficacității terapiei cu progestative, se recomandă prescrierea de Zoladec.

Orice tratament de conservare a organelor poate fi efectuat doar într-o instituție specializată, cu condiții pentru diagnostice aprofundate atât înainte, cât și în timpul tratamentului. Este necesar nu doar să existe echipament de diagnostic, ci și personal înalt calificat, inclusiv morfologi. Toate acestea sunt necesare pentru detectarea la timp a ineficienței tratamentului și intervențiile chirurgicale ulterioare. În plus, este necesară o monitorizare dinamică constantă. Posibilitățile tratamentului hormonal de conservare a organelor pentru cancerul endometrial minim la femeile tinere utilizând progestative: 17-OPK sau depo-provera în combinație cu tamoxifen. Cu un grad moderat de diferențiere, se utilizează o combinație de terapie hormonală și chimioterapie (ciclofosfamidă, adriamicină, fluorouracil sau ciclofosfamidă, metotrexat, fluorouracil).

Terapia hormonală este recomandabilă la pacienții cu un grad ridicat sau moderat de diferențiere tumorală. Cu un grad ridicat de diferențiere tumorală, invazie tumorală superficială în miometru, localizare tumorală în fundul uterin sau în 2/3 superioare ale uterului. Pacienților sub 50 de ani, fără metastaze - terapia hormonală se administrează timp de 2-3 luni. Dacă nu există niciun efect, este necesară trecerea la chimioterapie.

Profilaxie

Prevenirea cancerului uterin constă în identificarea grupurilor cu risc crescut. Aceste grupuri de persoane ar trebui să fie supuse unor examene ginecologice regulate cu control citologic al endometrului. Dacă o femeie este diagnosticată cu boli precanceroase și tratamentul conservator este ineficient, aceasta trebuie să fie supusă unui tratament chirurgical.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]