Operații uterine

Se face o distincție între operațiile radicale și cele conservativ-plastice (cu păstrarea funcției menstruale și, eventual, generative). Operațiile radicale includ amputația supravaginală a uterului cu sau fără anexe și extirparea uterului cu sau fără anexe.

Intervențiile chirurgicale conservatoare includ îndepărtarea unui ganglion miomatos subseros de pe un pedicul, enuclearea ganglionilor interstițiali sau subseri, îndepărtarea unui ganglion miomatos submucos în curs de dezvoltare prin vagin, excizia fundului uterin (defundare) și amputarea înaltă a uterului.

Indicații: miom uterin, adenomioză, neoplasme maligne ale uterului și colului uterin, tumori ovariene maligne, anomalii de dezvoltare.

Indicații pentru tratamentul chirurgical al fibroamelor uterine: dimensiuni mari ale tumorii (peste 13 săptămâni de sarcină), în special în perioada postmenopauză; creștere rapidă a tumorii (peste 5 săptămâni în 1 an); suspiciune de malignitate; fibroame cervicale, fibroame submucoase, nodul subseros pe un tulpină lungă, sângerări uterine, cum ar fi meno- și metroragia cu anemia posthemoragică, sindromul durerii, disfuncția organelor adiacente, torsiunea tulpinii nodulului fibrom, necroza sau ruptura capsulei nodulului, infertilitate sau avorturi spontane obișnuite cauzate de prezența fibroamelor uterine. Indicații pentru anomalii de dezvoltare: orice anomalie de dezvoltare a uterului care provoacă o încălcare a funcției menstruale și generative.

Indicații pentru adenomioză: adenomioză de gradul I-II în absența efectului terapiei complexe; adenomioză de gradul III; contraindicații pentru terapia hormonală; recidivă de adenomioză, leziuni uterine combinate (endometrioză și miom), endometrioză a cornului accesoriu al uterului.

Tehnica de îndepărtare a unui nodul miomatos subseros (miomectomie conservativă per abdomen): peretele abdominal anterior este deschis printr-o incizie pe linia mediană inferioară sau suprapubiană. Uterul este scos în plaga chirurgicală. Se face o incizie la baza tumorii astfel încât linia acesteia să treacă cu 1,5 cm mai sus și să aibă o direcție circulară. Nodulul este prins cu o forcepsă tip ghiulă, ridicat și izolat cu capsula prin disecție bontă. Apoi, se aplică cleme pe fibrele musculare întinse ale uterului, iar nodulul este în final îndepărtat. Se efectuează hemostaza, deoarece vasele care alimentează tumora sunt situate la baza pediculului. Închiderea plăgii se efectuează simultan cu peritonizarea datorită capacului seros izolat de bază în timpul primei incizii.

Tehnica de îndepărtare a unui nodul submucos prin vagin (miomectomia conservatia transvaginalis): operația se efectuează atunci când nodulul se naște la femeile tinere în prezența unui tulpină lungă și subțire a nodulului și absența nodulilor miomatoși în alte locații.

Buza anterioară a colului uterin este fixată cu o pensetă tip gloantă. Dimensiunea nodulului, lungimea și lățimea pediculului sunt evaluate prin examinare digitală. Nodulul este prins cu o pensetă tip gloantă sau cu două dinți, iar mișcările de rotație se fac într-o singură direcție, cu tragere ușoară simultană în jos. După îndepărtarea nodulului, se efectuează o examinare instrumentală a cavității uterine pentru a exclude deteriorarea peretelui, prezența altor noduri și în scopul chiuretajului diagnostic. O condiție obligatorie pentru efectuarea acestei operații este disponibilitatea unei săli de operație pregătite.

Tehnica de enucleare a ganglionilor interstițiali (miomectomie conservatoare per abdomen - enucleatio): laparotomia se efectuează prin laparotomie pe linia mediană inferioară sau conform lui Pfannenstiel. Uterul este scos în plagă, examinat cu atenție, palpat pentru a clarifica localizarea, numărul și dimensiunea ganglionilor. Deasupra tumorii, la locul celei mai mari proeminențe a peretelui uterin, se face o mică incizie prin peritoneu, mușchiul uterin și capsula tumorală. Inciziile în zona fundului de urină și a unghiurilor tubare trebuie făcute transversal în corpul uterin - oblic de jos în sus, în zona segmentului inferior - transversal, adică ținând cont de arhitectura vaselor uterine asociate cu traiectul fibrelor musculare și nervoase. Partea de ganglion expusă din țesut este prinsă cu o forcepsă ghiulară, iar tumora este enucleată într-un mod bont și ascuțit folosind o foarfecă, trăgând de ganglion și rotindu-l dintr-o parte în alta. După enuclearea ganglionului, se efectuează o hemostază atentă. Patul plăgii este suturat cu ganglioni musculo-musculari separați, în cazul unei plăgi profunde - pe 2 rânduri, astfel încât să nu existe spații moarte care contribuie la formarea hematoamelor și la vindecarea deficitară. Apoi se aplică o sutură sero-musculară continuă de catgut.

Defundarea și amputarea înaltă a uterului (defundatio et amputatio uteri alta): după ce uterul a fost scos în rană, începe separarea anexei de aceasta, aplicând mai întâi cleme pe ramurile ascendente ale vaselor uterine deasupra nivelului exciziei dorite. Vasele sunt intersectate și ligaturate. Clemele se aplică pe capetele uterine ale trompelor și pe ligamentele proprii ale ovarelor. Anexele sunt secționate de uter, iar bonturile lor sunt ligaturate cu catgut. Defundarea se realizează prin excizarea unei mici pene cu vârful spre cavitatea uterină deasupra bonturilor ramurilor ascendente ale vaselor uterine. În cazul amputării înalte a uterului, pana este excizată din segmentul inferior sau deasupra acestuia din corpul uterului. Marginile rupturilor sunt prinse cu o forcepsă ghiulară, iar membrana mucoasă a cavității uterine deschise este lubrifiată cu tinctură de iod 5%. Marginile inciziilor bontului sunt suturate cu suturi separate de catgut. Bonturile anexei sunt fixate la colțurile inciziei. Peritonizarea se realizează prin peritoneul pliului vezico-uterin sau prin ansele ligamentelor rotunde.

Amputația supravaginală a uterului (îndepărtarea corpului uterin la nivelul orificiului intern, amputatio uteri supravaginal).

Tehnica amputării supravaginale a uterului fără anexe (sine adnexix): cavitatea abdominală se deschide printr-o incizie pe linia mediană inferioară sau suprapubiană. După introducerea uterului în plagă și delimitarea organelor abdominale, se examinează uterul și anexe. Uterul se introduce în plagă prinzându-l de partea inferioară cu o pensetă Musot. Ligamentele rotunde se intersectează după aplicarea unor cleme, retragându-se 2-3 cm de uter și contra-cleme la nivelul uterului. Ligamentul propriu al ovarului și cel al trompelor uterine se trag deoparte, cărora li se aplică cleme similare. Între cleme se intersectează formațiunile de mai sus. Același lucru se face și pe cealaltă parte. Între cioturile ligamentelor rotunde, se disecă transversal pliul vezico-uterin, urmat de separarea peritoneului său de uter printr-o metodă ascuțită sau bontă. Pliul se coboară spre colul uterin, sub nivelul orificiului intern.

Vasele sunt fixate la nivelul orificiului intern prin aplicarea unor cleme perpendiculare pe coasta uterină, intersectate și ligaturate cu catgut, captând țesutul cervical (fasciculul vascular este, cum ar fi, legat de coasta uterină). Corpul uterin este secționat sub formă de con, ceea ce permite o bună potrivire a marginilor bontului colului uterin rămas. Lumenul canalului cervical este lubrifiat cu iod. Pe bont se aplică suturi separate de catgut, conectând părțile anterioară și posterioară ale colului uterin. Peritonizarea se realizează datorită peritoneului ligamentului larg al pliului vezico-uterin, captând suprafața posterioară a colului uterin, peritoneul trompelor uterine și ligamentul propriu al ovarului și ligamentul rotund cu o sutură continuă de catgut. În acest caz, secțiunile peritoneului situate distal de bonturile ligamentului rotund, trompei uterine și ligamentului propriu al ovarului sunt conectate cu un șnur de pungă, apoi se conectează foițele posterioară și anterioară ale ligamentului larg, iar pliul vezico-uterin al peritoneului este suturat cu foița posterioară a peritoneului părții supravaginale a colului uterin. Peritonizarea se efectuează similar și pe cealaltă parte.

Tehnica amputării supravaginale a uterului cu anexe (cum adnexix): pentru a îndepărta anexele, se aplică cleme pe ligamentul infundibulopelvian, pentru care tubul trebuie ridicat cu o pensetă și trebuie protejat de o posibilă prindere a ureterului.

Clemele se aplică mai aproape de anexe. Ligamentul este încrucișat între cleme și ligaturat cu catgut. Operația continuă la fel.

Extirparea uterului (îndepărtarea corpului și a colului uterin, extirpatio uteri).

Tehnica histerectomiei fără anexe (sine adnexix): primele etape (îndepărtarea uterului, clamparea, disecția și ligatura ligamentelor rotunde, tubelor, ligamentelor ovariene propriu-zise) se efectuează ca în cazul amputării supravaginale a uterului. Ulterior, după traversarea pliului vezico-uterin, vezica urinară este separată până la nivelul fornixului vaginal anterior, în principal prin mijloace contondente. Uterul este ridicat anterior, iar peritoneul este disecat de-a lungul suprafeței posterioare a colului uterin, deasupra locului de atașare a ligamentelor uterosacrale. Peritoneul este decojit cu ajutorul unor metode contondente până la marginea părții vaginale a colului uterin. Apoi, se aplică cleme pe ligamentele uterosacrale de ambele părți, acestea din urmă fiind traversate și ligaturate cu catgut. Pentru ligatura arterelor uterine, peritoneul este retras în jos de-a lungul coastelor uterine până la nivelul fornixului vaginal. La nivelul orificiului intern, se aplică o clemă pe trunchiul arterei uterine, iar sub acesta, o contra-clemă. Vasele sunt intersectate între ele. Secțiunile distale ale fasciculului vascular cu țesutul adiacent sunt deplasate în jos și lateral și ligaturate cu catgut. Secțiunile inferioare ale uterului sunt eliberate de țesuturile înconjurătoare prin dezlipirea lor în cleme dincolo de colul uterin. Apoi, fornixul anterior este prins cu o clemă, ridicat și deschis cu foarfeca. O bandă de tifon umezită cu alcool este introdusă în incizie și trecută în vagin. Clemele Kocher sunt aplicate pe fornixurile vaginale prin deschiderea rezultată paralelă cu incizia, după care uterul este separat de fornixurile vaginale de deasupra clemelor sub control vizual. Vaginul este închis cu suturi de catgut întrerupte pe măsură ce clemele sunt îndepărtate. Peritonizarea se efectuează cu o sutură continuă de catgut a foilor anterioare și posterioare ale peritoneului. Bonturile apendicelor sunt închise pe ambele părți cu o sutură tip șnur pungă.

După suturarea peretelui abdominal anterior, o bandă de tifon este scoasă din vagin și vaginul este tratat cu alcool.

Tehnica de extirpare a uterului cu anexe (cum adnexix): pentru a îndepărta anexe, este necesară aplicarea de cleme pe ligamentul pelvian infundibular pe una sau ambele părți.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]