Prevenirea complicațiilor postoperatorii inflamatorii în ginecologie

Profilaxia antibacteriană a complicațiilor inflamatorii postoperatorii în ginecologie

Alături de aspectele chirurgicale (pregătirea preoperatorie patogenetică, tactica chirurgicală rațională, gestionarea activă a perioadei postoperatorii, tratarea atentă a țesuturilor în timpul intervenției chirurgicale, îndepărtarea radicală a locului distrus, traumatisme chirurgicale și pierderi de sânge minime) și organizatorice (instruirea teoretică a personalului, instruirea în tehnica chirurgicală), profilaxia antibiotică rațională este de mare importanță pentru un rezultat favorabil al intervenției chirurgicale. Contaminarea microbiană a plăgii chirurgicale este inevitabilă, iar în 80-90% din cazuri aceasta se infestează. Prin urmare, frecvența complicațiilor inflamatorii postoperatorii nu tinde să scadă și, conform diverșilor autori, variază de la 7 la 25%.

Cu toate acestea, în prezent, printre medicii din multe departamente ginecologice și obstetricale ale instituțiilor medicale practice, s-au format și s-au înrădăcinat opinii care nu corespund abordării moderne a acestei probleme: de la o ignorare completă a rolului antibioticelor (deoarece adepții acestui punct de vedere consideră că complicațiile postoperatorii sunt doar defecte în munca chirurgului) până la dorința de a prescrie un tratament „profilactic” de antibiotice care durează de la 3 la 7 zile după orice operație.

Un factor important care determină eficacitatea profilaxiei cu antibiotice este momentul administrării medicamentului. Pare logic ca concentrația bactericidă a medicamentului antibacterian în țesuturile plăgii chirurgicale să fie menținută pe întreaga durată a operației până la finalizarea acesteia (se aplică suturi).

Administrarea profilactică a antibioticelor cu mult înainte de intervenția chirurgicală nu este justificată, deoarece acestea nu asigură sterilizarea preoperatorie a pacientului, iar riscul apariției microorganismelor rezistente la antibiotice crește semnificativ.

Se știe că primele 3 ore din momentul în care bacteriile pătrund în plagă sunt critice pentru dezvoltarea infecției postoperatorii.

S-a demonstrat că administrarea antibioticelor cu mai mult de 2 ore înainte de intervenția chirurgicală sau la 3 ore după intervenția chirurgicală este asociată cu un risc mai mare de a dezvolta infecții (3,8% și, respectiv, 3,3%) decât administrarea perioperatorie a acestora (0,5%), adică utilizarea antibioticelor după intervenția chirurgicală este în majoritatea cazurilor inutilă și nu duce la o reducere suplimentară a procentului de infecție.

Din păcate, o concepție greșită destul de des întâlnită este aceea că prelungirea profilaxiei antibacteriene timp de câteva zile după operație cel puțin nu va provoca daune și, cel mai probabil, va reduce riscul complicațiilor infecțioase.

Datele experimentale și clinice obținute în urma studiilor randomizate multicentrice au demonstrat în mod convingător că profilaxia antibiotică rațională în practica chirurgicală reduce incidența complicațiilor postoperatorii de la 40-20% la 5-1,5%.

Rezultatele unei meta-analize efectuate în SUA pe baza datelor din literatura de specialitate indică faptul că profilaxia antibiotică rațională poate reduce incidența complicațiilor bacteriene după avort cu 50%.

În general, problema profilaxiei cu antibiotice a fost rezolvată în lume până la sfârșitul anilor 1970, iar în prezent nimeni nu pune la îndoială avantajele acesteia. Astăzi, literatura de specialitate nu discută problema dacă profilaxia cu antibiotice ar trebui prescrisă, ci discută despre un medicament specific care ar trebui utilizat din punctul de vedere al eficacității sale clinice și farmacoeconomice. Utilizarea medicamentelor antibacteriene în scop profilactic trebuie justificată, iar indicațiile pentru administrarea profilactică a antibioticelor trebuie diferențiate și cântărite.

În prezent, profilaxia antibiotică înseamnă administrarea perioperatorie unică sau de maximum trei ori a unui antibiotic care acționează asupra principalilor agenți patogeni posibili ai plăgii și ai infecției locale.

Terapia antibiotică este un tratament complet de 5-7 zile cu doze viguroase ale medicamentului care acționează asupra principalilor agenți patogeni potențiali ai complicațiilor postoperatorii purulente.

În chirurgie, există patru tipuri de intervenții chirurgicale: operații „curate”, „condiționat curate”, „contaminate” și „murdare”, cu un risc posibil de complicații infecțioase de la 2 la 40%.

Pentru a standardiza riscul de infecții postoperatorii la pacientele ginecologice, am identificat și patru tipuri de intervenții chirurgicale. Această clasificare este o schemă de lucru și se bazează pe gradul de risc de a dezvolta complicații bacteriene în absența prescrierii de medicamente antibacteriene.

Prevenirea în timpul operațiunilor „curate” se efectuează numai în prezența factorilor de risc, care includ:

• factori extragenitali: vârsta peste 60 de ani, anemie, hipotrofie sau obezitate, diabet zaharat, stări de imunodeficiență, insuficiență renală sau hepatică cronică, insuficiență circulatorie, infecții ale altor localizări (bronhopulmonară, sistemul urinar etc.);
• factori genitali: purtarea unui sterilet, intervenții intrauterine anterioare; prezența salpingo-ooforitei cronice, infertilitate sau ITS cronice recurente (tricomoniază, chlamidie, vaginoză bacteriană, herpes genital etc.);
• factori spitalici: terapie antibiotică cu câteva zile înainte de operație, spitalizare pe termen lung (în special cu mai mult de 5 zile înainte de operație) sau repetată;
• Factori intraoperatori: durata intervenției - 2,5 ore sau mai mult, pierdere de sânge - mai mult de 800-1000 ml, hemostază (sângerare) insuficientă, hipotensiune arterială în timpul intervenției chirurgicale; utilizarea de materiale străine, calificarea insuficientă a chirurgului.

Activitatea medicamentului antibacterian utilizat pentru prevenție ar trebui să se extindă la principalii agenți patogeni ai infecțiilor postoperatorii. După orice operație, se pot dezvolta două tipuri principale de complicații infecțioase: în primul rând, este o infecție a plăgii, asociată în principal cu flora gram-pozitivă a pielii (în principal Staphylococcus aureus și Staphylococcus epidermidis), care sunt cauza inflamației țesutului subcutanat la 70-90% dintre pacienți; în al doilea rând, este o infecție în țesuturile direct legate de zona intervenției chirurgicale. În acest ultim caz, există un spectru polimicrobian de agenți patogeni și, prin urmare, medicamentul antibacterian trebuie să fie activ și împotriva bacteriilor gram-negative și a microorganismelor anaerobe.

Un antibiotic pentru profilaxie ar trebui să aibă un spectru îngust de activitate, vizând principalii, dar nu toți agenții patogeni probabili ai complicațiilor postoperatorii, în timp ce durata profilaxiei ar trebui să fie cât mai scurtă posibil (doar una sau trei injecții). Nu este necesar și este imposibil să se realizeze distrugerea completă a bacteriilor - o scădere a numărului acestora facilitează deja activitatea sistemului imunitar în prevenirea infecției purulente.

Cerințe de bază pentru antibiotice în scop preventiv:

• medicamentul trebuie să fie activ împotriva principalilor agenți patogeni care cauzează complicații postoperatorii;
• medicamentul trebuie să fie bactericid, cu toxicitate minimă;
• medicamentul trebuie să pătrundă bine în țesuturi;
• Nu se utilizează antibiotice cu acțiune bacteriostatică (tetracicline, cloramfenicol, sulfonamide);
• medicamentul nu trebuie să crească riscul de sângerare;
• antibioticele de rezervă utilizate pentru tratament (cefalosporine de generația III-IV, carbapeneme, fluorochinolone, ureidopeniciline) nu trebuie utilizate pentru prevenire;
• Medicamentul nu trebuie să interacționeze cu anestezicele.

Alegerea celui mai sigur antibiotic în scop profilactic pare a fi mult mai importantă decât pentru tratament, deoarece în acest caz medicamentul este prescris aproape tuturor pacienților trimiși pentru tratament chirurgical.

Din acest motiv, utilizarea aminoglicozidelor, ale căror efecte nefro- și ototoxice pot duce la consecințe grave, este nerezonabilă. În plus, aminoglicozidele, datorită interacțiunii lor farmacodinamice cu relaxantele musculare, pot duce la blocarea neuromusculară.

Toate cerințele necesare din imensul arsenal de medicamente antibacteriene sunt îndeplinite în principal de peniciline protejate - antibiotice beta-lactamazice cu inhibitori fixi de beta-lactamază, de exemplu, augmentin (o combinație de amoxicilină și acid clavulanic).

Pe lângă faptul că medicamentele din acest grup au un efect bactericid asupra florei gram-pozitive și gram-negative, avantajul lor constă și în faptul că sunt active împotriva anaerobilor și enterococilor.

Cefalosporinele sunt cele mai utilizate medicamente pentru profilaxia antibacteriană. În funcție de gradul de risc, este important să se determine acele situații în care utilizarea cefalosporinelor este preferabilă. Utilizarea cefalosporinelor de a doua generație (acțiune bactericidă asupra unei părți a florei gram-pozitive și gram-negative) ca monomedicament pentru profilaxie este suficientă doar pentru operațiile „curate”, când prevenim în principal infecția plăgii; în alte cazuri, este recomandabilă asocierea lor cu medicamente antianaerobe, cum ar fi metronidazolul.

Cefalosporinele de a treia generație nu ar trebui să fie medicamentele „standard” pentru profilaxia antibiotică; utilizarea lor ar trebui să rămână o rezervă pentru tratamentul complicațiilor bacteriene dezvoltate.

Profilaxia antibiotică trebuie să fie individuală, alegerea acesteia depinzând nu numai de tipul intervenției chirurgicale, ci și de prezența factorilor de risc, a căror prezență și natură schimbă accentul prevenției și, în unele cazuri, o transferă de la prevenție la terapie, ceea ce are un avantaj incontestabil față de terapia tradițională „târzie” datorită protecției perioperatorii puternice.

Utilizarea pe scară largă a profilaxiei cu antibiotice (78% din totalul pacienților) nu a crescut numărul de complicații și a făcut posibilă reducerea semnificativă a nevoii de antibiotice.

Am efectuat un studiu comparativ privind eficacitatea profilaxiei cu antibiotice și a schemei tradiționale de administrare a antibioticelor: eficacitatea clinică a administrării perioperatorii de antibiotice de la una până la trei ori a depășit-o pe cea a administrării tradiționale, cu o absență practic completă a efectelor secundare asociate cu utilizarea pe termen lung.

Se recomandă efectuarea profilaxiei antibiotice conform următoarelor scheme:

Pentru operațiile „curate”, în timpul inducerii anesteziei, se recomandă administrarea unei singure injecții intravenoase de 1,5 g de cefuroximă (zinacef).

Opțiuni: cefazolin 2,0 g intravenos.

Pentru operațiile „condiționat curate”, în timpul inducerii anesteziei, se recomandă administrarea unei singure injecții intravenoase cu o combinație de amoxicilină/acid clavulanic (Augmentin) 1,2 g.

Opțiuni: cefuroximă (zinacef) 1,5 g intravenos în combinație cu metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

În operațiile „contaminate”, se recomandă utilizarea unei combinații de amoxicilină/acid clavulanic (Augmentin) 1,2 g o dată în timpul inducerii anesteziei și, dacă este necesar (prezența a doi sau mai mulți factori de risc), încă 2 injecții intravenoase a câte 1,2 g după 6 și 12 ore.

Opțiuni: cefuroximă (zinacef) 1,5 g intravenos în timpul inducerii anesteziei și suplimentar 0,75 g intramuscular după 8 și 16 ore în combinație cu metronidazol (metrogil) - 0,5 g intravenos intraoperator, precum și după 8 și 16 ore.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]