Poliartrită

Poliartrita este o inflamație a patru sau mai multe articulații. Poate fi principala manifestare a bolilor articulațiilor în sine, în principal a artritei reumatice și a artritei psoriazice, dar apare și ca unul dintre simptomele diferitelor boli reumatice și non-reumatice. În primele zile și săptămâni de poliartrită, este mai întâi necesar să se excludă bolile care necesită intervenție medicală urgentă.

Tratamentul urgent, adesea intensiv, este necesar pentru astfel de boli reumatice sistemice însoțite de poliartrită, cum ar fi lupusul eritematos sistemic, boala mixtă a țesutului conjunctiv, policondrita recidivantă, febra reumatică acută. Pe lângă poliartrită, toate aceste boli au de obicei manifestări extraarticulare care sugerează un diagnostic. Cu toate acestea, ele nu sunt întotdeauna evidente și sunt detectate doar prin căutări țintite. Pentru a diagnostica bolile reumatice sistemice, este de obicei necesară o examinare suplimentară, a cărei natură și amploare depind de diagnosticul preliminar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ce cauzează poliartrita?

Lupus eritematos sistemic

Se caracterizează prin:

• poliartrită sau oligoartrită instabilă, asimetrică, migratoare, de orice localizare;
• sindrom de durere severă cu fenomene exudative moderate;
• Se observă adesea natura neinflamatorie a modificărilor lichidului cefalorahidian
• poliartrita cu leziuni persistente sau frecvent recurente ale articulațiilor mâinilor (artrită „asemănătoare reumatoidei”), a cărei particularitate este afectarea predominantă a aparatului tendinos cu dezvoltarea treptată a deformărilor degetelor (sindromul Jaccoud);
• ineficacitatea AINS și absența semnelor radiologice de distrucție articulară chiar și în cazul poliartritei de lungă durată.

Boala mixtă a țesutului conjunctiv

Poliartrita cu afectare frecventă a articulațiilor mâinilor (artrită „asemănătoare reumatoidei”) este tipică, însoțită de umflarea difuză a mâinilor din cauza tenosinovitei. Este posibilă și poliartrita cronică cu dezvoltarea unor modificări distructive și deformări ale articulațiilor caracteristice artritei reumatoide. Aproape toți pacienții au un titru ridicat de ANA (speckled glow) în serul sanguin, care poate fi utilizat ca test de screening.

Vasculită sistemică

Poliartrita este posibilă în toate vasculitele sistemice, dar se dezvoltă cel mai natural în vasculita hemoragică (boala Schonlein-Henoch): se caracterizează printr-un curs asemănător unui atac, afectarea predominantă a articulațiilor genunchiului și gleznei, prezența purpurei cutanate, care este adesea palpabilă („purpură palpabilă”).

Policondrită recidivantă

Este posibilă poliartrita paroxistică predominant migratoare, cu afectarea articulațiilor genunchiului, gleznei și articulațiilor mici ale mâinilor și picioarelor. În unele cazuri, se dezvoltă leziuni persistente ale articulațiilor mari, cu pierderea treptată a cartilajului. Se cunosc leziuni ale articulațiilor costosternale.

Febra reumatică acută

Se caracterizează prin oligo- și poliartrită a articulațiilor mari și medii, leziuni simetrice, intensitate semnificativă a durerii (durere „imobilizantă”), natura migratoare a artritei și dezvoltarea ei inversă spontană.

Dacă situațiile de urgență menționate mai sus lipsesc sau sunt excluse, este necesară o examinare sistematică și consecventă a pacientului, cu un studiu atent și țintit al plângerilor, anamnezei și rezultatelor examinării directe. Vârsta debutului bolii și sexul pacientului au o anumită importanță. De exemplu, se știe că lupusul eritematos sistemic și bolile mixte ale țesutului conjunctiv se dezvoltă predominant la femeile tinere, artrita reumatoidă la femei în general, iar boala Bechterew la bărbații tineri. În unele boli (boala Behcet) se observă o predispoziție etnică.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cum să recunoști poliartrita?

Anamneza este deosebit de importantă în diagnosticarea unui număr de infecții acute premergătoare poliartritei, cum ar fi infecțiile care apar cu exanteme tipice (rubeolă, infecție cu parvovirus) sau manifestate prin afecțiuni intestinale sau urogenitale acute (salmoneloză, dizenterie, chlamidie). Anamneza epidemiologică trebuie luată în considerare, în special în cazul unei șederi recente a pacientului în regiuni nefavorabile infecțiilor artritogene. Uneori, în principal în cazul spondilartritei, anamneza familială are valoare diagnostică. Informații valoroase pot fi obținute din analiza bolilor concomitente și a metodelor de tratament ale acestora (reacții alergice la medicamente, vaccinuri și seruri). Trebuie clarificată localizarea poliartritei, caracteristicile senzațiilor dureroase (durerea nocturnă indică artrită semnificativ pronunțată și/sau leziuni ale structurilor osoase) și alte posibile afecțiuni, cum ar fi paresteziile (leziuni asociate ale sistemului nervos periferic) sau slăbiciunea musculară (în acest caz, trebuie efectuate teste pentru a evalua obiectiv forța mușchilor individuali).

Examinarea directă a unui pacient cu poliartrită

Localizarea poliartritei, combinarea acesteia cu afectarea altor structuri anatomice ale sistemului musculo-scheletic, precum și cu modificări extraarticulare au o anumită valoare diagnostică și diferențială.

• Poliartrita cu leziuni simetrice (sau aproape simetrice) ale articulațiilor pumnului și degetelor (metacarpofalangiene și interfalangiene proximale). Cele mai frecvente cauze sunt artrita reumatoidă (AR), psoriazisul, infecțiile virale acute (parvovirusul B19, rubeola, hepatita B), reacțiile alergice și anafilactice. Poate apărea și în cazul LES, bolii cronice a țesutului atrial (BTC), vasculitei sistemice, hiperparatiroidismului.
• Poliartrita cu afectarea articulațiilor interfalangiene distale ale mâinilor. Cea mai frecventă cauză este psoriazica, în unele cazuri - ReA. Modificări similare pot fi observate în reticulohistiocitoza multicentrică și osteoartroza erozivă.
• Poliartrita cu afectare „axială” a articulațiilor degetelor (afectarea simultană a tuturor celor trei articulații ale unui deget). Cele mai frecvente cauze sunt spondilartrita seronegativă și sarcoidoza.
• Poliartrita cu afectarea articulațiilor mâinilor și edem moale difuz pronunțat (tenosinovită). Cele mai frecvente cauze sunt sinovita simetrică seronegativă remisivă, însoțită de edem moale: artrita reumatoidă (la pacienții vârstnici), polimialgia reumatică, poliartrita, sindromul aponevrozei palmare, bolile cronice ale țesutului articular.
• Poliartrita cu afectarea articulațiilor scheletului axial (articulații sternoclaviculare, articulații sternale, articulații sternocostale, simfiză pubiană, articulații sacroiliace). Cele mai frecvente cauze sunt spondilartrita seronegativă, sindromul SAPHO, bruceloza.
• Poliartrita articulațiilor mari și medii, în principal a extremităților inferioare, combinată cu entezită (în special a zonei călcâiului) și/sau tenosinovită a tendoanelor degetelor (dactilită). Cele mai frecvente cauze sunt spondilartrita seronegativă; sarcoidoza.
• Poliartrita în asociere cu afectarea coloanei lombare și/sau a articulațiilor sacroiliace. Cea mai frecventă cauză este spondilartrita seronegativă.

Depistarea anumitor manifestări „extraarticulare” în timpul unei examinări obiective a pacienților este de o importanță deosebită pentru stabilirea afilierii nozologice a poliartritei.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Modificări ale pielii, mucoaselor, unghiilor și țesuturilor moi periarticulare

Psoriazisul pielii și unghiilor. Este necesar să se examineze localizările „ascunse” (scalp, axile, perineu, pliuri fesiere, buric). Cele mai tipice tipuri de leziuni psoriazice ale unghiilor sunt defectele punctiforme multiple (unghii în formă de degetar) și hiperkeratoza subunghială.

Keratodermia tălpilor și palmelor este caracteristică ReA, sindromul SAPHO (pete eritematoase care se transformă în pustule, apoi în papule cornoase în formă de con sau în plăci groase, crustoase).

Erupție eritematoasă maculară morbiliformă pe piept, abdomen și extremități proximale la pacienții cu febră și poliartrită. Tipic sindromului Still. Erupția „înflorește” în timpul vârfului febrei. Fenomenul Koebner este caracteristic: frecarea pielii într-un loc „suspect” duce la formarea unei zone persistente de roșeață, erupția eritematoasă pe obraji și nas („fluture”) este caracteristică LES și este, de asemenea, tipică infecției acute cu parvovirus.

Erupție maculară eritematoasă persistentă sau papule eritematoase cu scuame situate deasupra articulațiilor. Caracteristică dermatomiozitei (adesea combinată cu edem periorbital și modificări eritematoase ale pleoapelor), poate fi observată și în LES, CTD. Leziuni reliefate roșu-violet pe față („lupus chilli”): noduli bruno-albăstrui, mici sau mai mari. Caracteristică sarcoidozei. Nodulii sarcoizi se caracterizează prin prezența „puncurilor de praf” la diascopie.

Livedo reticular (dendritic) este o manifestare tipică a APS, LES și a unor tipuri de vasculită sistemică (poliarterita nodulară).

Purpura palpabilă (erupție hemoragică ușor crescută, neasociată cu trombocitopenie) este caracteristică în principal vasculitei hemoragice, dar poate apărea și în alte vasculite care implică vase de calibru mic: vasculita crioglobulinemică, granulomatoza Wegener, sindromul Churg-Strauss și poliangeita microscopică.

Necroza cutanată punctuală și nedureroasă în zona pulpei degetelor și în jurul patului unghial (arterita digitală) este tipică pentru artrita reumatoidă. Acestea pot fi observate în vasculita sistemică.

Eritemul inelar se observă în LES, boala Lyme. În febra reumatică acută, eritemul inelar (de obicei sub formă de elemente multiple) apare pe pielea trunchiului și a părților proximale ale extremităților, pe față. Poate dispărea în câteva ore, dar poate recidiva sau „persista stabil după ce celelalte manifestări ale bolii au cedat”. Eritemul inelar poate fi unul dintre tipurile de manifestări cutanate în așa-numitul lupus eritematos subacut. În boala Lyme, eritemul inelar (cu un singur element) este o etapă în dezvoltarea unei pete eritematoase difuze care apare la locul mușcăturii de căpușă.

Xantelasmele, xantoamele la nivelul articulațiilor și tendoanelor se observă în hipercolesterolemie.

Ulcerele și necroza cutanată în zona tibiei sunt caracteristice pentru artrita reumatoidă, boala Crohn, vasculita sistemică, în special vasculita crioglobulinemică.

Ulcerele dureroase, recurente, auto-vindecătoare, în zona organelor genitale externe și a scrotului sunt tipice pentru boala Behcet.

Hiperpigmentarea difuză a pielii cu o nuanță de bronz este un semn de hemicromatoză.

Colorația albăstrui-violet, gri-ardezie a auriculelor și cartilajelor nazale este patognomonică pentru ocronoză (caracterizată și prin colorarea închisă a urinei, transpirației și lacrimilor).

Îngroșarea localizată a pielii și a țesuturilor moi în zona articulațiilor interfalangiene proximale ale mâinilor. Există două variante:

• „vârfurile degetelor fibroase” (îngroșarea se observă doar pe partea din spate a articulației);
• pahidactilia (îngroșarea se observă pe întregul perimetru al articulației).

Eritemul nodos se observă în multe boli, dar în combinație cu poliartrita este caracteristic în primul rând sarcoidozei. Se observă rar în bolile reumatice.

Tofii subcutanați gutoși, localizați de obicei în zona articulațiilor cotului, pe auricule, pe degete, sunt nedureroși. Conținutul albicios și sfărâmicios poate fi observat prin piele. Cel mai la îndemână obiect pentru confirmarea diagnosticului de gută (examinarea conținutului la microscopul polarizor pentru detectarea cristalelor de urați).

Nodulii reumatoizi sunt de obicei localizați în articulațiile cotului, pe suprafața extensoare a antebrațelor, pe degete. Sunt nedureroși și sunt detectați la pacienții cu o variantă seropozitivă de artrită reumatoidă. Pot fi localizați subperiostal, caz în care sunt imobili. Noduli similari extern pot fi întâlniți în amiloidoză, gută, hipercolesterolemie, LES, calcificarea țesuturilor moi, granulom inelar (o boală a pielii) și reticulohistiocitoză multicentrică.

Stomatita aftoasă recurentă este tipică pentru boala Behcet. Poate fi diagnosticată în LES, boala Crohn.

Eroziunile nedureroase ale mucoasei orale sunt caracteristice ReA. Modificări focale ale mucoasei orale sunt posibile în cazul psoriazisului.

Balanita circinată (în formă de inel) (vezicule cu formare ulterioară de eroziuni nedureroase) este caracteristică ReA.

Maculele sau papulele hemoragice, simple sau multiple, nedureroase, sunt caracteristice gonoreei. O erupție cutanată similară poate fi observată și în sepsisul meningococic.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Modificări oculare

• Iridociclita (uveita anterioară) este caracteristică spondilartritei seronegative, artritei juvenile și bolii Behcet.
• Keratoconjunctivita uscată este tipică pentru sindromul și boala Sjögren.
• Conjunctivita acută este caracteristică pentru ReA.
• Episclerita și sclerita pot fi observate în artrita reumatoidă și vasculita sistemică.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Cercetare de laborator

Testele de laborator minime necesare utilizate pentru diagnosticul și diagnosticul diferențial al bolilor inflamatorii articulare al căror simptom principal este poliartrita includ hemoleucograma completă, analiza citologică a lichidului cefalorahidian, testul biochimic de sânge (concentrația de acid uric, colesterol, creatinină, calciu, fosfor, fier, activitatea transaminazelor, fosfatază alcalină, creatin kinază etc.), determinarea CRP, reumatoidelor și ANF în serul sanguin. Alte teste (microbiologice, imunologice, analiza lichidului cefalorahidian pentru cristale etc.) se efectuează după cum este indicat.