Pietre la nivelul canalului biliar comun (coledocolitiază): cauze, simptome, diagnostic, tratament

În majoritatea cazurilor, calculii coledocului migrează din vezica biliară și sunt asociați cu colecistită litioasă. Procesul de migrare depinde de raportul dintre dimensiunea calculului și lumenul căilor biliare chistice și comune. Creșterea dimensiunii calculului în canalul coledoc provoacă obstrucția acestuia din urmă și promovează migrarea de noi calculi din vezica biliară.

Calculii secundari (neformați în vezica biliară) sunt de obicei asociați cu obstrucția parțială a căilor biliare din cauza unui calcul neîndepărtat, stricturii traumatice, colangitei sclerozante sau anomaliilor congenitale ale căilor biliare. O infecție poate fi factorul declanșator al formării calculilor. Calculii au culoare maro, pot fi unici sau multipli, au o formă ovală și sunt orientați de-a lungul axei canalului. De obicei, sunt prinși în ampula hepatopancreatică (Vater).

Modificări ale coledocolitiazei

Din cauza efectului de valvă, obstrucția părții terminale a canalului biliar comun de către un calcul este de obicei parțială și tranzitorie. În absența icterului, tabloul histologic din ficat este neschimbat; icterul este însoțit de semne de colestază. În coledocolitiaza cronică, se constată cicatrizare concentrică a căilor biliare, iar în cele din urmă se dezvoltă colangită sclerozantă secundară și ciroză biliară .Colangita este dilatată, pereții săi sunt îngroșați, se observă exfoliere și ulcerații ale membranei mucoase, în special în ampula hepatopancreatică. Colangita se poate răspândi la căile biliare intrahepatice și, în infecțiile severe și de lungă durată, duce la formarea de abcese hepatice, care pe secțiune apar ca niște cavități umplute cu puroi și bilă și care comunică cu căile biliare. Escherichia este cea mai frecventă bacterie izolată din colangită.coli, mai rar - Klebsiellaspp., Streptococcusspp.Bacteroidesspp., Clostridiaspp.

Strangularea sau trecerea calculilor prin ampula lui Vater poate provoca pancreatită acută sau cronică.

Sindroame clinice

Coledocolitiaza poate fi asimptomatică și detectată doar prin studii imagistice în timpul colecistectomiei pentru colecistită cronică calculoasă. În alte cazuri, coledocolitiaza este complicată de colangită acută cu icter, durere și febră. La persoanele în vârstă, boala se poate manifesta doar ca epuizare mentală și fizică. Calculii neîndepărtați ai canalului biliar comun provoacă semne clinice precoce sau târziu după intervenția chirurgicală sau rămân „silenți”.

Colangită cu icter

Tabloul clinic clasic este caracterizat prin apariția icterului, durerilor abdominale, frisoanelor și febrei la femeile în vârstă cu obezitate și antecedente de durere epigastrică, flatulență, dispepsie, intoleranță la alimente grase. Icterul colestatic nu se dezvoltă la toți pacienții, poate fi ușor sau intens. Obstrucția completă a canalului biliar comun este rară, fiind asociată cu fluctuații ale nivelului pigmenților biliari din fecale.

Aproximativ 75% dintre pacienți se plâng de durere în cadranul superior drept al abdomenului sau în regiunea epigastrică, care este severă, cu crampe, cu intervale ușoare și necesită utilizarea de analgezice. În unele cazuri, se observă durere constantă, ascuțită, intensă. Durerea iradiază în spate și omoplatul drept, însoțită de vărsături. Regiunea epigastrică este dureroasă la palpare. O treime dintre pacienți au febră, uneori cu frisoane. Urina este închisă la culoare, culoarea acesteia depinde de gradul de obstrucție a canalului biliar comun.

Culturile biliare arată o creștere a microflorei intestinale mixte, predominant Escherichia coli.coli.

Activitatea fosfatazei alcaline, GGT și nivelul bilirubinei conjugate din ser cresc, ceea ce este caracteristic colestazei. În obstrucția acută, se poate observa o creștere semnificativă pe termen scurt a activității transaminazelor.

Obstrucția canalului pancreatic principal de către un calcul duce la o creștere rapidă a activității amilazei, uneori în prezența simptomelor clinice de pancreatită.

Modificări hematologice. Numărul de leucocite polimorfonucleare este crescut în funcție de acuitatea și severitatea colangitei.

Hemoculturile se repetă pe tot parcursul perioadei febrile. Este necesar să se determine sensibilitatea microorganismelor identificate la antibiotice. În ciuda predominanței microflorei intestinale în culturi (Escherichia coli)coli, streptococi anaerobi), este necesar să se caute în mod specific alte tulpini neobișnuite (Pseudomonasspp.). La efectuarea ERCP, trebuie prelevată bilă pentru cultură.

Radiografiile abdominale simple pot evidenția calculi la nivelul vezicii biliare sau calculi la nivelul canalului biliar comun, situați mai medial și posterior față de proiecția vezicii biliare.

Ecografia poate evidenția dilatarea căilor biliare intrahepatice, deși acestea nu sunt de obicei dilatate. Calculii terminali ai căii biliare comune sunt adesea imposibil de detectat cu ajutorul ecografiei.

Prezența calculilor se confirmă prin colangiografie (de preferință endoscopică).

Diagnostic

Diagnosticul este de obicei ușor de pus dacă icterul a fost precedat de colică hepatică și febră. Cu toate acestea, variantele clinice cu dispepsie vag exprimată, dar fără sensibilitate la nivelul vezicii biliare, febră, modificări ale numărului de leucocite sau cu icter (uneori mâncărime), dar fără durere, sunt frecvente. În aceste cazuri, diagnosticul diferențial se face cu alte forme de colestază (inclusiv colestază cauzată de o tumoră) și hepatită virală acută. În cazul obstrucției tumorale a canalului biliar, infecția bilei și colangita sunt rare și se dezvoltă de obicei după colangiografie endoscopică sau stentare.

Calculi la nivelul canalului biliar comun neîndepărtați

La aproximativ 5-10% dintre pacienți, colecistectomia cu revizia canalului biliar comun nu reușește să îndepărteze toți calculii. Mai des decât în alte cazuri, calculii din canalele biliare intrahepatice rămân neobservați în timpul intervenției chirurgicale. Durerea care apare la fixarea drenajului în formă de T permite suspectarea prezenței calculilor în canalele biliare, care arată ca niște defecte de umplere pe colangiografii. Sepsisul și colangita se pot dezvolta în perioada postoperatorie, dar în majoritatea cazurilor, calculii neîndepărtați din canalele biliare nu se manifestă timp de mulți ani.

Tacticile de tratament depind de tabloul clinic, vârsta și starea generală a pacientului, echipamentul instituției medicale și disponibilitatea personalului calificat. Prescrierea antibioticelor vizează mai mult tratarea și prevenirea septicemiei decât sterilizarea bilei, iar în cazul obstrucției nerezolvate a canalului biliar comun, aceasta permite obținerea doar a unui efect temporar. Este necesară drenarea canalului biliar comun, corectarea dezechilibrelor apă-electrolitice și, în prezența icterului, administrarea intramusculară a vitaminei K.

Colangită obstructivă purulentă acută

Manifestările clinice ale acestui sindrom sunt febră, icter, durere, confuzie și hipotensiune arterială (pentalogia Reynolds). Ulterior, se dezvoltă insuficiență renală și, ca o consecință a sindromului CID, trombocitopenie. Afecțiunea necesită intervenție medicală urgentă.

Testele de laborator includ hemoculturi, numărătoarea leucocitelor și a trombocitelor, timpul de protrombină și testele funcției renale. Ecografia relevă dilatarea căilor biliare, care pot conține calculi. Chiar dacă rezultatele ecografiei sunt negative , trebuie efectuată colangiografia endoscopică dacă simptomele indică o patologie a căilor biliare.

Tratamentul constă în antibiotice cu spectru larg, decompresie de urgență a căilor biliare și terapie perfuzabilă masivă. În cazul microflorei intestinale gram-negative, se recomandă combinarea aminoglicozidelor (gentamicina sau netilmicina) cu ureidopeniciline (piperacilină sau azlocilină) și metronidazol (pentru anaerobi). În prezența calculilor în canalul biliar comun, care sunt asociați cu majoritatea cazurilor de boală, se efectuează ERCP cu papilo-sfincterotomie și îndepărtarea calculului, cu excepția cazului în care structura căilor biliare și starea sistemului de coagulare împiedică acest lucru. Când nu este posibilă îndepărtarea calculului, se lasă drenaj nazobiliar.

Chirurgul trebuie să asigure decompresia căilor biliare prin orice metodă are la dispoziție. În prezent, decompresia endoscopică este considerată metoda de elecție, deși este asociată cu o mortalitate semnificativă (5-10%). Dacă decompresia endoscopică este imposibilă, se utilizează drenajul transhepatic percutan al căilor biliare. Cu drenajul „deschis”, rata mortalității este semnificativ mai mare decât cu drenajul minim invaziv și este de 16-40%. De obicei, după decompresie, septicemia și toxemia dispar rapid. Dacă acest lucru nu se întâmplă, este necesar să se verifice permeabilitatea drenajului și, de asemenea, să se excludă alte cauze ale sepsisului, cum ar fi empiemul vezicii biliare și abcesul hepatic.

Tratamentul cu antibiotice este continuat timp de o săptămână, ceea ce este deosebit de important pentru calculii biliari, deoarece colangita poate fi complicată de empiem al vezicii biliare.

Intervenții precum colangiografia fără drenaj sau endoprotezarea zonei stenozate pot duce la dezvoltarea colangitei purulente pe fondul stricturii tumorale a canalului biliar comun. Tacticile de tratament pentru aceste complicații includ, de asemenea, administrarea de antibiotice și decompresia căilor biliare.

Colangită acută

Simptomele colangitei acute:

Starea de rău și febra sunt urmate de frisoane cu transpirații abundente (febră biliară intermitentă Charcot). Unele componente ale triadei Charcot (febră, durere, icter) pot lipsi. Examenul de laborator include determinarea numărului de leucocite, indicatori ai funcției renale și hepatice și hemoculturi. Ecografia poate evidenția leziuni ale căilor biliare.

Alegerea antibioticelor depinde de starea pacientului și de ghidurile instituției medicale. Ampicilina, ciprofloxacina sau o cefalosporină sunt de obicei suficiente. Momentul colangiografiei este determinat în funcție de răspunsul la antibiotice și de starea pacientului. Calculii sunt îndepărtați după sfincterotomia endoscopică. Dacă calculii nu pot fi îndepărtați, bila este drenată printr-un dren nazobiliar sau o endoproteză, indiferent dacă vezica biliară a fost îndepărtată sau nu. Problemele legate de colecistectomie sunt discutate mai jos.

Folosind analiza multivariată într-un grup mixt de pacienți care au fost supuși tratamentului chirurgical și minim invaziv, au fost identificate caracteristicile asociate cu un prognostic nefavorabil al colangitei: insuficiență renală acută, abces hepatic sau ciroză concomitentă, colangita în prezența stenozei tumorale înalte a tractului biliar sau după colangiografie transhepatică percutană (CPT), colangita la femei și la vârsta peste 50 de ani.

Coledocolitiază fără colangită

În coledocolitiaza fără colangită, sunt indicate colangiografie endoscopică planificată, papilo-sfincterotomie, îndepărtarea calculilor și antibiotice profilactice. Calculul poate fi îndepărtat fără papilo-sfincterotomie, cel mai adesea folosind dilatarea sfincterului cu balon. Pancreatita se dezvoltă în 4-10% din cazuri. Se așteaptă rezultatele studiilor randomizate, care până în prezent indică faptul că papilo-sfincterotomia este inadecvată.

Boala biliară și pancreatita acută

Calculii biliari din canalul biliar comun pot provoca pancreatită acută dacă pătrund în ampula lui Vater. Aceștia rareori ating dimensiuni mari și, de obicei, trec în duoden, după care inflamația dispare. Dacă calculii rămân prinși în papilă, simptomele pancreatitei se intensifică. Pancreatita asociată cu calculi biliari este diagnosticată prin modificările testelor funcției hepatice, în special prin creșterea activității transaminazelor, și prin ecografie. CPRE precoce și papilo-sfincterotomia cu îndepărtarea calculilor s-au dovedit a reduce incidența colangitei și a altor complicații la pacienții cu pancreatită severă. Momentul acestei intervenții și selecția pacienților necesită studii suplimentare.

Nămolul biliar poate provoca, de asemenea, un atac de pancreatită acută.

Pietre mari ale canalului biliar comun

După papilo-sfincterotomie, calculii cu diametrul mai mare de 15 mm pot fi dificil sau imposibil de îndepărtat folosind un cateter standard cu coș sau cu balon. Deși unii calculi pot trece de la sine, chirurgul poate utiliza una sau alta tehnică alternativă, în funcție de abilitățile și preferințele sale.

Este posibilă spargerea mecanică a pietrei, dar capacitatea de a îndepărta fragmente depinde de dimensiunea și forma acestora, precum și de designul coșului. Cu noile modele de coșuri, litotripsia mecanică are succes în 90% din cazuri.

Cea mai simplă metodă, în special la pacienții cu risc crescut, este inserarea unei endoproteze permanente sau temporare (pentru decompresie înainte de revizia „deschisă” sau endoscopică a canalului biliar comun). Complicațiile precoce se observă în 12% din cazuri, rata mortalității fiind de 4%. Complicațiile tardive includ colica biliară, colangita și colecistita.

Litotriția extracorporală cu unde de șoc poate distruge 70-90% dintre calculii mari din canalul biliar comun, după care, la majoritatea pacienților, aceștia sunt evacuați prin orificiul de sfincterotomie. Mortalitatea în primele 30 de zile după procedură nu depășește 1%.

Pietrele pot fi dizolvate cu metilbutil eter, deși administrarea medicamentului printr-un tub nazobiliar este asociată cu anumite dificultăți tehnice.

Litotripsia electrohidraulică și litotripsia cu laser prin intermediul unui endoscop sunt în curs de dezvoltare.

Îndepărtarea pietrelor printr-un canal de drenaj în formă de T

Calculii pot fi îndepărtați prin canalul tubului de drenaj în formă de T la 77-96% dintre pacienți. În 2-4% din cazuri, manipularea este complicată de colangită, pancreatită și ruptură de canal. Tubul în formă de T trebuie lăsat la locul său timp de 4-5 săptămâni după operație, astfel încât în jurul său să se poată forma un canal fibros. Această metodă de îndepărtare a calculilor este o completare a papilo-sfincterotomiei endoscopice și îi crește eficiența cu până la 75%. La pacienții vârstnici, precum și în cazurile de intoleranță la drenajul în formă de T, diametru insuficient sau direcție nefavorabilă a canalului său, se alege o metodă endoscopică.

Pietre intrahepatice

Calculii intrahepatici sunt deosebit de frecvenți în anumite regiuni, cum ar fi Brazilia și Orientul Îndepărtat, unde sunt cauzați de infestări parazitare. De asemenea, se formează în obstrucția biliară cronică din cauza stricturii anastomozei biliodigestive, a colangitei sclerozante primare sau a bolii Caroli și sunt un tip de calculi pigmentari maronii. Adăugarea unei infecții secundare duce la formarea de abcese hepatice multiple.

Introducerea transhepatică percutanată a unor catetere cu diametru mare, dacă este necesar în combinație cu chirurgia „deschisă”, permite îndepărtarea calculilor la 90% dintre pacienți, ceea ce în majoritatea cazurilor duce la dispariția simptomelor. Colangioscopia transhepatică percutanată permite îndepărtarea calculilor din canalul intrahepatic la peste 80% dintre pacienți. La 50% dintre pacienții cu stricturi ale căilor biliare, calculii recidivează.

Sindromul Mirizi

Un calcul în canalul cistic sau în gâtul vezicii biliare poate provoca obstrucție parțială a canalului hepatic comun, ceea ce duce la dezvoltarea colangitei recurente. Un ulcer de presiune poate forma o conexiune cu canalul hepatic comun.

Afecțiunea este diagnosticată prin colangiografie endoscopică sau percutanată. Ecografia evidențiază calculi în afara canalului hepatic. Tratamentul implică îndepărtarea vezicii biliare, a canalului cistic și a calculilor.

Hemobilia

Hemoragia în căile biliare se poate dezvolta după biopsie hepatică chirurgicală și punctivă, ca o complicație a anevrismului arterei hepatice sau a ramurilor acesteia, tumori extra- și intrahepatice ale căilor biliare, colelitiază, invazie helmintică și abces hepatic, rareori - varice în hipertensiunea portală și uneori în cancerul hepatic primar. În prezent, 40% din cazurile de hemobilie sunt iatrogene (după biopsie hepatică, colangiografie transhepatică percutană - PTC și drenaj biliar).

Se observă durere cauzată de trecerea cheagurilor prin canalele biliare, icter, vărsături cu sânge și melenă. Cantități mici de sângerare pot fi detectate printr-un test de scaun pentru sânge ocult.

Combinația dintre sângerarea gastrointestinală și colică biliară, icter, sensibilitate sau o masă palpabilă în cadranul superior drept al abdomenului sugerează hemobilie.

ERCPG sau PTC pot evidenția cheaguri în canalele biliare comune. Hemobilia se vindecă adesea spontan, dar în alte cazuri este indicată embolizarea ghidată angiografic. Dacă sângerarea și atacurile de colică biliară nu se opresc, poate fi necesară o explorare „deschisă” și drenaj al canalului biliar comun.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]