Tulburarea secreției salivare: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Senzația de gură uscată - xerostomie, hiposalivație (acești termeni sunt mai des folosiți pentru a desemna stări de secreție scăzută fără manifestări clinice distincte detectate experimental) - sau exces de salivă (sialoree, hipersalivație) - este posibilă atât în cazul unei tulburări de secreție neurogenă (de natură organică sau psihogenă), cât și în cazul diferitelor boli somatice. Hipo- și hipersalivația pot fi constante sau paroxistice; severitatea tulburării, precum și gradul de salivație, depind în mod normal de stările funcționale ale creierului în ciclul somn-veghe. Volumul secreției în timpul somnului este semnificativ mai mic, acesta scade și odată cu atenția direcționată. În timpul alimentației, producția de salivă crește ca urmare a reflexelor condiționate și necondiționate. Reflexele necondiționate apar din receptorii olfactivi, gustativi și tactili. De obicei, se produc 0,5-2 litri de salivă pe zi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Scurt fiziologie a salivației și patogeneza tulburărilor acesteia

Participarea inervației simpatice și parasimpatice în reglarea salivației nu este aceeași, rolul principal aparține mecanismelor parasimpatice. Inervația parasimpatică segmentară este reprezentată în trunchiul cerebral de nucleii salivari secretori (n.salivate rius sup. et inf.). Din trunchiul cerebral, fibrele parasimpatice pleacă ca parte a nervilor glosofaringieni VII și IX, întrerupte sinaptic în ganglionul submandibular și respectiv otic. Glandele salivare submandibulare și sublinguale primesc fibre postganglionare de la ganglionul submandibular, iar glandele parotide - de la ganglionul otic. Fibrele postganglionare simpatice pleacă de la ganglionul cervical superior și se termină în vasele și celulele secretorii doar ale glandelor salivare submandibulare.

Inervația simpatică și parasimpatică a glandelor salivare nu au relații reciproce, adică activarea simpatică periferică nu provoacă supresia periferică a secreției. Orice supresie a secreției, de exemplu în timpul stresului, este mediată de efecte inhibitorii centrale prin reducerea activării căilor eferente. Fibrele aferente fac parte din nervii care inervează mușchii masticatori și fibrele gustative. În mod normal, secreția reflexă de salivă se realizează cu o predominanță a impulsurilor parasimpatice, ceea ce determină creșterea secreției de salivă și vasodilatație ca parte a procesului secretor. Mediatorii din terminațiile nervilor parasimpatici sunt acetilcolina, polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP) și substanța P. Efectul activării simpatice este realizat de mediatorul norepinefrină, în timp ce nu există mobilizare a fluidului, dar compoziția proteică a salivei se modifică prin creșterea exocitozei din anumite celule. Fibrele simpatice se termină în principal în acele celule care primesc inervație parasimpatică, ceea ce asigură un efect sinergic. Deși unele fibre simpatice reglează tonusul vascular, acesta depinde în mare măsură de controlul central independent și nu este implicat direct în mecanismele secretoare reflexe.

Activitatea reflexă a glandelor salivare se poate modifica atunci când orice parte a reflexului este perturbată (partea sa aferentă, centrală sau eferentă), precum și atunci când organul efector este deteriorat.

Aferențarea insuficientă din partea mușchilor masticatori explică xerostomia la bătrânețe și cea care apare în cazul unei diete sănătoase pe termen lung. În cazuri severe, este posibilă atrofierea glandelor salivare.

Salivația reflexă se află sub controlul complex al regiunilor cerebrale superioare, a cărei influență se realizează, în special, în modificările secreției de salivă în funcție de starea funcțională a creierului în ciclul somn-veghe. Exemple de influențe suprasegmentare asupra funcției salivare pot fi, de asemenea, hipo- și hipersalivația psihogenă, supresia unilaterală a secreției în tumorile emisferice, acțiunea centrală a medicamentelor hipotensive, agenților anorexigeni.

Lezarea căilor vegetative eferente explică xerostomia în sindromul de insuficiență autonomă progresivă; în mod similar, uscăciunea gurii este cauzată de denervarea farmacologică cu anticolinergice. Lezarea organului efector, adică a glandelor salivare, provoacă uscăciunea gurii în sindromul Sjögren și xerostomia post-radioterapie. Uscaciunea gurii în diabetul zaharat este asociată cu o scădere a secreției porțiunii lichide a salivei din cauza hiperosmolarității plasmatice, precum și în legătură cu poliuria.

Salivarea este posibilă nu numai cu creșterea secreției de salivă, ci și atunci când fluxul normal al acesteia este perturbat. Astfel, decoordonarea mușchilor orali provoacă salivare la copiii cu paralizie cerebrală; tulburările de deglutiție subclinice datorate creșterii tonusului mușchilor axiali pot duce la sialororee în parkinsonism (cu această boală, însă, este posibil și un alt mecanism - activarea mecanismelor colinergice centrale); la pacienții cu sindrom boulevard, salivarea este cauzată de o perturbare a actului reflex de înghițire.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Salivaţie

Salivarea poate apărea atât în cazul unei secreții crescute, cât și în cazul unei secreții normale a glandelor salivare; în acest caz, în funcție de activarea predominantă a mecanismelor parasimpatice sau simpatice, apare secreția de salivă lichidă sau, respectiv, de salivă groasă. Se pot distinge următoarele forme de salivație, cele mai cunoscute.

Hipersalivație psihogenă

Rar observat. Apare fără o cauză aparentă, fără semne de afectare organică a sistemului nervos. Salivația este uneori dramatică; pacientul este obligat să poarte un borcan pentru a colecta saliva. Psihanamneza, trăsăturile demonstrative în prezentarea simptomului, combinarea acestuia cu alte manifestări funcțional-neurologice sau stigmate sunt importante.

Hipersalivație indusă de medicamente

Majoritatea medicamentelor care afectează salivația provoacă xerotomie ușoară sau moderată. În același timp, utilizarea unor medicamente poate fi însoțită de un efect secundar sub formă de salivație. Un efect similar a fost descris în cazul litiului, nitrazepamului - un anticonvulsivant utilizat pentru tratarea diferitelor forme de epilepsie. În acest ultim caz, salivația se dezvoltă ca urmare a unei încălcări a funcției reflexe de înghițire. Întreruperea sau reducerea dozei de medicament elimină de obicei hipersalivația medicamentului.

[ 13 ], [ 14 ]

Hipersalivația în Parkinsonism

Cea mai frecventă formă de hipersalivație, adesea combinată cu alte tulburări autonome caracteristice parkinsonismului (seboree, lăcrimare), poate fi una dintre manifestările timpurii ale bolii. Sialoreea în parkinsonism este cea mai pronunțată noaptea și în decubit dorsal. De regulă, administrarea de medicamente antiparkinsoniene (în special anticolinergice) reduce salivația.

Salivarea în sindromul bulbar și pseudobulbar

În sindromul bulbar și pseudobulbar de diverse etiologii (tumori, siringobulbie, poliomielită, patologie vasculară, boli degenerative), se poate observa salivație, al cărei grad depinde de severitatea afecțiunilor bulbare. Salivația poate fi abundentă (până la 600-900 ml/zi); saliva este groasă. Pacienții sunt forțați să țină o batistă sau un prosop la gură. Majoritatea autorilor explică sialoreea printr-o încălcare a actului reflex de înghițire, în urma căreia saliva se acumulează în cavitatea bucală, deși este posibilă și iritația centrului salivar bulbar.

Salivarea la pacienții cu paralizie cerebrală

Asociată cu decoordonarea mușchilor orali și dificultăți la înghițirea salivei, aceasta complică adesea semnificativ viața pacienților.

Hipersalivația în patologia somatică

Creșterea secreției de salivă se observă în stomatita ulcerativă, invazia helmintică și toxicoza sarcinii.

Xerostomie sau gură uscată

Xerostomia în sindromul Sjögren

O uscăciune constantă și accentuată a gurii este una dintre principalele manifestări ale sindromului Sjögren („sindromul uscat”). Boala se referă la boli autoimune sistemice, observate mai des la femeile de peste 40 de ani. Glandele salivare parotide se umflă periodic. În acest caz, xerostomia este combinată cu xeroftalmie, uscăciune a mucoasei nazale, stomacale și a altor mucoase, sindrom articular, modificări ale reactivității.

Xerostomie indusă de medicamente

Administrarea de medicamente este cea mai frecventă cauză a hipofuncției glandelor salivare. Peste 400 de medicamente (anorexice, anticolinergice, antidepresive, sedative și hipnotice, antihistaminice, hipotensive, diuretice etc.) pot provoca acest efect. De obicei, există uscăciune ușoară sau moderată în gură - în funcție de doză, durata și modul de administrare a medicamentului. Hipofuncția glandelor salivare este reversibilă.

Xerostomie post-radioterapie

Observat după iradierea glandelor salivare în timpul radioterapiei pentru tumorile craniene.

Xerostomie psihogenă

O senzație tranzitorie de gură uscată în caz de îngrijorare sau în situații stresante. Observată de obicei la persoanele anxioase și instabile emoțional.

Gura uscată a fost descrisă și în stările depresive (cu toate acestea, uscăciunea nu este asociată cu administrarea de medicamente).

Xerostomie în disautonomia totală tranzitorie acută

În 1970, a fost descrisă pentru prima dată afectarea selectivă a fibrelor vegetative (simpatice și parasimpatice) de natură infectios-alergică cu recuperare ulterioară. Disfuncția parasimpatică, pe lângă xerostomie, se manifestă prin scăderea secreției de lacrimi, lipsa răspunsului pupilar la lumină, scăderea activității tractului gastrointestinal, detrusor al vezicii urinare, ceea ce duce la golire insuficientă etc. Disfuncția simpatică se manifestă prin dilatarea insuficientă a pupilelor la întuneric, hipotensiune ortostatică cu leșin, ritm cardiac fix, lipsa transpirației etc.

Xerostomie în glossodinie

Tulburările de salivație sunt observate la 80% dintre pacienții cu glossodinie; cel mai adesea aceste tulburări sunt reprezentate de hiposalivație, care poate fi prima manifestare a bolii (înainte de dezvoltarea fenomenelor algice). Gura uscată deranjează cel mai adesea noaptea.

Xerostomie în absența congenitală a glandelor salivare

Absența congenitală a glandelor salivare este o patologie rară care uneori este asociată cu o scădere a producției de lacrimi.

Xerostomie din cauza masticației limitate

Salivația insuficientă și senzația de uscăciune a gurii se pot dezvolta la persoanele care țin dietă și consumă doar alimente pasate și lichide, de exemplu, după intervenții chirurgicale maxilo-faciale, la persoanele în vârstă. Cu respectarea prelungită a unei astfel de diete, este posibilă atrofierea glandelor salivare.

Xerostomia în diabetul zaharat

Gura uscată poate fi una dintre primele manifestări ale bolii; setea, creșterea poftei de mâncare, poliuria și alte manifestări ale diabetului apar simultan.

Xerostomia în bolile gastrointestinale

Hiposalivația poate fi observată în gastrita cronică și hepatocolecistita.

Hiposalivație în unele leziuni cerebrale focale

Secreția salivară în tumorile emisferice și abcesele cerebrale scade pe partea leziunii, în timp ce în tumorile subtentoriale există o supresie bilaterală a secreției, mai pronunțată pe partea tumorii. Cea mai pronunțată supresie a secreției se observă la pacienții aflați în stare gravă, aparent din cauza efectului tumorii asupra trunchiului cerebral. Supresia completă a secreției este un semn prognostic extrem de nefavorabil. Cu toate acestea, trebuie reținut că scăderea secreției salivare detectată experimental în tabloul clinic ocupă un loc foarte modest pe fondul defectelor neurologice macroscopice.

Tratamentul tulburărilor de salivație

Alegerea terapiei pentru hipersalivație și efectul acesteia depind în mare măsură de forma hipersalivației.

Hipersalivația indusă de medicamente necesită, de obicei, doar întreruperea sau reducerea dozei de medicament.

În hipersalivația psihogenă se utilizează agenți farmacologici (tranchilizante, antidepresive - amitriptilina este preferabilă, deoarece are activitate anticolinergică), diverse forme de psihoterapie; în special, a fost descrisă ameliorarea prin hipnoterapie.

Salivația în parkinsonism scade de obicei semnificativ în urma terapiei antiparkinsoniane (în special atunci când se utilizează anticolinergice în doze tipice pentru această boală), dar uneori este dificil de tratat.

Au fost create programe speciale pentru a învăța copiii să corecteze salivația la copiii cu paralizie cerebrală. În cazurile severe, este indicat tratamentul chirurgical. Diverse metode de tratament chirurgical includ îndepărtarea glandelor salivare, punctarea canalelor, transpoziția acestora și diverse proceduri de denervare a glandelor salivare.

Tratamentul xerostomiei poate avea ca scop:

1. pentru a elimina cauza hipofuncției glandelor salivare (tratamentul bolii de bază în sindromul Sjögren; reducerea dozei, modificarea regimului de administrare a medicamentelor sau întreruperea acestora; insulinoterapie în diabetul zaharat; extinderea dietei, exerciții care implică mușchii masticatori în xerostomia deaferentantă);
2. pentru stimularea funcției glandelor salivare: pilocarpină (capsule a câte 5 mg o dată pe zi, sublingual: la această doză nu se observă niciun efect notabil asupra tensiunii arteriale și a ritmului cardiac); acid nicotinic (0,05-0,1 g de 3 ori pe zi), vitamina A (50.000-100.000 UI/zi), iodură de potasiu (0,5-1 g de 3 ori pe zi, sub formă de amestec);
3. pentru modificarea consistenței salivei: bromhexină (1 comprimat de 3-4 ori pe zi).

Ca terapie de substituție, se utilizează următoarele: diverse compoziții de salivă artificială atunci când alte forme de tratament sunt ineficiente (în principal pentru sindromul Sjögren, forme severe de xerostomie post-radioterapie).