Patogenia infecțiilor tractului urinar

Căile de infecție a tractului urinar

Sunt discutate trei căi de infecție pentru infecția tractului urinar: ascendentă (sau urinogenă), hematogenă și limfogenă.

Calea urinogenă (sau ascendentă) de infecție este cea mai frecventă la copii. Calea ascendentă de infecție este facilitată de colonizarea vestibulului vaginal, a zonei periuretrale, a sacului prepuțial și a părților distale ale uretrei cu microorganisme uropatogene. În mod normal, colonizarea florei uropatogene la fete este împiedicată de microflora vaginală normală, reprezentată în principal de lactobacili care produc acid lactic (reduc pH-ul vaginal) și peroxid de hidrogen, ceea ce creează un mediu nefavorabil pentru creșterea microbilor uropatogeni. Încălcarea microflorei vaginale poate fi asociată cu deficit de estrogen, scăderea secreției locale de IgA. În cazul infecțiilor urinare recurente, nivelul de IgA secretorie scade brusc, iar secreția de lizozim este perturbată. La nou-născuți, concentrația de IgA secretorie în urină este extrem de scăzută, ceea ce servește drept factor de risc pentru dezvoltarea infecțiilor tractului urinar în perioada neonatală.

Pătrunderea microbilor din zona periuretrală în uretră este în mod normal împiedicată de fluxul urinar. Prin urmare, cu cât urinarea este mai frecventă și mai abundentă, cu atât este mai mic riscul de infecție urinară ascendentă. O uretră mai scurtă la fete și turbulența fluxului urinar în timpul urinării facilitează pătrunderea bacteriilor în vezică și se numără printre principalele motive pentru frecvența mai mare a infecțiilor tractului urinar la fete. Alături de urinare și de tulburările de imunitate locală, activitatea sexuală precoce poate facilita pătrunderea microorganismelor în uretră. În timpul actului sexual, deschiderea externă a uretrei este supusă acțiunii mecanice, facilitând pătrunderea microbilor uropatogeni care colonizează zona vaginală.

În țările în care circumcizia este tradițională, incidența infecțiilor tractului urinar la băieți este foarte scăzută.

Calea hematogenă de infecție este cel mai probabilă în infecțiile bacteriene, sepsis și nefrită apostematoasă. Prezența căii limfogene de infecție este controversată. Există o ipoteză despre migrarea limfogenă a microorganismelor asociată cu procesul de translocare a acestora din intestin în ganglionii limfatici mezenterici și fluxul sanguin.

Dezvoltarea infecției în vezica urinară

Pătrunderea bacteriilor uropatogene în vezica urinară nu este întotdeauna însoțită de dezvoltarea unui proces inflamator. Deși urina este un mediu nutritiv bun, la copiii sănătoși tractul urinar este steril, cu excepția părții distale a uretrei. Odată cu spălarea mecanică a microbilor prin fluxul urinar, există o serie de factori de protecție care asigură siguranța mucoasei vezicii urinare. Stratul celular al epiteliului tranzițional este acoperit cu o peliculă de mucopolisaharidă (glicozaminoglican cu proprietăți hidrofile). Stratul de glicozaminoglican previne contactul bacteriilor cu uroepiteliul, complicând aderența acestora. Efectele mecanice și chimice exogene distrug stratul de mucopolisaharidă. Cu toate acestea, în decurs de 24 de ore, acest strat este capabil să se refacă, menținându-și efectul protector.

În mod normal, bacteriile din vezica urinară sunt distruse în 15 minute. Protecția locală a organului este redusă drastic dacă cantitatea de urină reziduală crește. Se știe că concentrația de bacterii din vezica urinară scade de mai multe ori odată cu golirile frecvente, aceasta fiind una dintre modalitățile de prevenire a infecțiilor tractului urinar. Cu toate acestea, la copiii mici (până la 4-5 ani), se observă o incapacitate fiziologică de a goli complet vezica urinară. Golirea incompletă a vezicii urinare este adesea observată pe fondul constipației cronice.

Proprietățile antimicrobiene ale urinei se datorează osmolarității sale ridicate, pH-ului scăzut, conținutului ridicat de uree și acizi organici. Aceste proprietăți sunt semnificativ mai puțin pronunțate la sugari, ceea ce contribuie la o susceptibilitate crescută la infecțiile tractului urinar. Uromucoizii (de exemplu, proteina Tamm-Horsfatt) și oligozaharidele conținute în urina normală previn aderarea tulpinilor de E. coli sensibile la manoză la uroepiteliu.

Microorganismele pot pătrunde în vezică, ocolind uretra, în prezența unor defecte de dezvoltare (de exemplu, fistule vezicovaginale și vezicointestinale).

Dezvoltarea infecției în uretere și parenchimul renal

În mod normal, pătrunderea bacteriilor în uretere și ascensiunea lor spre pelvisul renal sunt împiedicate de închiderea orificiilor ureterale și de peristaltismul lor direcționat distal. Încălcarea acestor factori și orice alte variante de tulburări ale urodinamicii normale care duc la dilatarea ureterelor facilitează transportul ascendent al microorganismelor.

Dezvoltarea infecției în parenchimul renal este însoțită de sinteza de anticorpi antibacterieni îndreptați împotriva antigenelor O și K și a fimbriilor P ale E. coli. Concentrația de anticorpi din serul sanguin este direct legată de severitatea inflamației și de formarea focarelor de contracție a parenchimului renal. Odată cu sinteza anticorpilor, se activează fagocitoza. Ca urmare a agregării intravasculare a granulocitelor și a edemului, se poate dezvolta ischemie locală, ducând la formarea sclerozei. O creștere a concentrației de IgG și IgA stimulează formarea complementului, care la rândul său sporește activitatea mediatorilor inflamatori. Inflamația locală în parenchimul renal previne răspândirea infecției de la locul dezvoltării acesteia. În lumenul tubulilor renali, lizozimul și superoxidaza sunt eliberate sub influența inflamației, ducând la formarea de radicali de oxigen care sunt toxici nu numai pentru bacterii, ci și pentru celulele tubulare.

Papilele renale și medulara sunt cele mai susceptibile la procesul inflamator microbian. Acest lucru se explică prin intensitatea mai mică a fluxului sanguin, pH-ul mai scăzut, osmolaritatea mai mare și concentrația mai mare de amoniu în comparație cu cortexul. Factorii enumerați creează condiții favorabile pentru creșterea bacteriană și suprimă chemotaxia leucocitelor.

Se știe că la nou-născuții, care nu sunt capabili de răspunsuri imune complete, procesul infecțios din parenchimul renal tinde să se generalizeze, având un curs septic; valorile scăzute ale fluxului sanguin renal la această grupă de vârstă predispun la dezvoltarea micșorării renale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]