Pareza corzilor vocale: cauze, simptome, diagnostic

Vorbirea în societatea umană este principalul mijloc de comunicare, care contribuie și la dezvoltarea funcțiilor mentale superioare: gândirea, atenția, memoria etc. Încă de la început, învățăm să înțelegem și să reproducem sunete, cuvinte, fraze. Aceste semnale general acceptate și configurațiile lor facilitează înțelegerea reciprocă între oameni. Omul modern nici măcar nu se gândește cum să-și exprime gândurile, atitudinile, emoțiile în alte moduri, astfel încât acestea să fie inteligibile pentru ceilalți și să ajute la construirea relațiilor. Nu este surprinzător faptul că orice patologii ale aparatului vocal (de exemplu, parezele corzilor vocale), care privează o persoană de capacitatea de comunicare verbală (vorbire) normală, reprezintă o problemă serioasă astăzi, și nu doar de natură medicală.

Un pic de anatomie

Nu este un secret faptul că vorbirea este o caracteristică importantă a oamenilor, care îi distinge de alți reprezentanți ai lumii animale. Aparatul lor de vorbire este o structură complexă, care include organe legate de diverse sisteme funcționale. Aparatul de vorbire este format din 2 secțiuni: centrală și periferică. Secțiunea periferică include:

• aparatul auditiv (urechea externă, medie și internă), care ne permite să auzim sunete și vorbire,
• aparatul vorbirii (aparatul respirator, vocal și articulator) cu ajutorul căruia putem produce diferite sunete, forma diverse combinații de sunete și cuvinte.

Secțiunea centrală a aparatului vorbirii include zonele de vorbire ale creierului și fibrele nervoase care transmit impulsuri de la sistemul nervos central la organele periferice ale respirației și vorbirii implicate în producerea sunetului și în direcția opusă. Acest lucru ne oferă capacitatea nu numai de a pronunța sunete individuale, ci și de a controla pronunția lor, de a analiza și de a forma anumite lanțuri de sunete (cuvinte) pe care le folosim pentru a desemna un anumit obiect, acțiune, caracteristică etc. [ 1 ]

Baza aparatului vocal este laringele, care este alcătuit din cartilaj și mușchi și este acoperit cu o membrană mucoasă. În partea superioară a laringelui, care este practic generatorul de sunet, membrana sa internă formează 2 pliuri formate din țesut conjunctiv muscular și fibros. Părțile de țesut conjunctiv ale pliurilor se numesc corzi vocale, deși cel mai adesea acest termen se referă la pliurile vocale, adică la părțile lor musculare și de țesut conjunctiv.

Datorită mișcărilor articulațiilor laringelui, prezenței mușchilor elastici și a fibrelor nervoase care le inervează, țesutul pliurilor vocale se poate contracta și întinde. Drept urmare, tensiunea corzilor vocale și dimensiunea spațiului dintre ele se modifică, sub influența fluxului de aer expirat, apare vibrația corzilor (atât a întregii lor mase, cât și a părților individuale) și se formează un sunet de diferite tonalități.

Corzile vocale își schimbă poziția și tensiunea sub influența impulsurilor nervoase care provin din partea centrală a aparatului vorbirii. Impulsurile merg de-a lungul fibrelor nervoase. Este clar că orice deteriorare a nervilor care leagă sistemul nervos central și aparatul vocal va afecta cu siguranță calitatea pronunției.

Epidemiologie

Și deși, conform statisticilor, persoanele a căror profesie le cere să vorbească mult caută cel mai adesea ajutor pentru o voce pierdută sau răgușită: profesori, dispeceri, crainici etc., este important să înțelegem că o încărcare mare asupra corzilor vocale este departe de a fi singurul motiv pentru perturbarea formării vocii. Mai mult, în acest caz vorbim despre un tip simplu și reversibil de pareză asociată cu o întrerupere a alimentării cu sânge (din cauza suprasolicitării corzilor, capilarele mici pot exploda, nutriția țesuturilor moi din apropiere se deteriorează, tonusul mușchilor laringelui și al corzilor vocale scade).

Conform cercetărilor, 60% din parezele corzilor vocale sunt asociate cu neoplasme la nivelul laringelui, esofagului sau glandei tiroide și cu operații chirurgicale în aceeași localizare. Mai mult, chirurgia tiroidiană este prioritară. Pareza idiopatică de etiologie incertă este diagnosticată în 20% din cazuri, iar de obicei cauza reală a bolii este o infecție virală. Pareza datorată leziunilor nervoase în timpul operațiilor neurochirurgicale și patologiilor neurologice apare în 5% din cazuri. Bolile infecțioase și inflamatorii ale creierului, gâtului și sistemului respirator provoacă disfuncții ale aparatului vocal în 4-5%. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Benninger și colab. au calculat că paralizia bilaterală a corzilor vocale ar putea fi asociată cu traumatisme chirurgicale în 44% din cazuri, malignitate în 17% din cazuri, secundară intubației traheale în 15% din cazuri, boli neurologice în 12% dintre pacienți și cauze idiopatice în 12% din cazuri.[ 5 ]

Astfel, devine clar că pareza corzilor vocale este o patologie multifactorială care necesită o examinare atentă și identificarea cauzelor bolii. Numai în acest fel, medicul poate înțelege mecanismul tulburării de fonație (producerea sunetului) rezultată și poate prescrie un tratament adecvat (simptomatic și care vizează eradicarea cauzei bolii).

Cauze pareza corzilor vocale

Pareza este o pierdere parțială a funcțiilor aparatului vocal, care poate fi considerată o boală independentă sau poate apărea pe fondul altor patologii. Cel mai adesea, o astfel de încălcare a fonației se observă pe fondul bolilor inflamatorii ale laringelui:

• Laringita este o inflamație a laringelui cauzată de impactul negativ al infecției, iritației mucoasei laringiene de substanțe chimice inhalate sau acizi care pătrund în cavitatea bucală (de acolo pot pătrunde și în secțiunile inițiale ale laringelui) cu boala de reflux, suprasolicitarea corzilor vocale în timpul vorbitului tare, strigătelor, în timpul exercițiilor vocale. Cauzele pot fi, de asemenea, leziuni traumatice, răspândirea procesului inflamator de la tractul respirator inferior sau superior la mucoasa laringiană, tumori la nivelul gâtului și mediastinului, scăderea tonusului muscular legată de vârstă, în urma căreia alimentele pătrund în tractul respirator și pot provoca inflamație. [ 6 ]
• Laringotraheita este o inflamație a membranei mucoase a laringelui și a secțiunilor inițiale ale traheei adiacente. Este de obicei de origine infecțioasă (de obicei virală, mai rar bacteriană) și apare ca o complicație a bolilor infecțioase și inflamatorii ale nasului, gâtului, bronhiilor și plămânilor. Deși natura alergică a bolii nu poate fi exclusă.

Inflamația este întotdeauna însoțită de tulburări metabolice (edem tisular), hiperemie (înroșirea membranei mucoase din cauza tulburărilor circulatorii) și, ca urmare, scăderea tonusului muscular al laringelui. Nu este surprinzător faptul că, în cazul patologiilor descrise mai sus, se observă o răgușeală sau o îngroșare a vocii, o scădere a intensității acesteia, iar dacă nu se acționează cu atenție în timpul bolii, atunci se observă o lipsă completă a vocii sau vorbire șoptită. [ 7 ]

• Condropericondrita cartilajelor laringiene cu pareze ale corzilor vocale este o boală inflamatorie a țesutului cartilaginos al principalului organ al fonației. Cartilajele cricoid și aritenoid, de care sunt atașate corzile vocale, sunt cele mai susceptibile la boală. [ 8 ] Modificările vocii în acest caz se observă în paralel cu o încălcare a actului de înghițire. Cauza bolii se numește infecție. Acestea pot fi bacterii oportuniste și patogene, virusuri care pătrund și devin active în țesuturile laringelui ca urmare a rănilor prin înjunghiere și împușcare, arsurilor, bolilor respiratorii, infecțiilor interne (tuberculoză, sifilis, pneumonie, tifos), erizipelului. Uneori, condropericondrita laringelui se dezvoltă după traumatisme contondente la nivelul gâtului, ca o complicație după intervenții chirurgicale și manipulări medicale (intubație, bronhoscopie, traheotomie, bougienaj esofagian etc.). [ 9 ] În unele cazuri, boala a fost provocată de radioterapia pentru cancer, care a redus rezistența organismului la infecții. [ 10 ] Dacă boala este neglijată, vocea s-ar putea să nu se recupereze de la sine.

Factori de risc

Factorii de risc pentru o astfel de complicație precum pareza corzilor vocale pot fi considerați orice boală infecțioasă respiratorie (ARI, gripă, amigdalită, bronșită, inflamație și tuberculoză pulmonară, difterie), precum și infecții ale creierului (meningită, meningoencefalită) și ale măduvei spinării (poliomielită).

Tulburările de producere a sunetului pot fi diagnosticate în anumite patologii infecțioase ale tractului gastrointestinal (de exemplu, când tractul respirator este afectat de agentul patogen al febrei tifoide, vocea se schimbă, devine răgușită, înăbușită; în botulism, se observă adesea o voce nazală), tifos, traumatisme craniene grave, formarea de goluri locale în măduva spinării și creier (siringobulbie), infecție sifilitică, paralizie cerebrală.

În patologia autoimună neuromusculară numită „miastenie”, pareza corzilor vocale poate apărea ca urmare a unei tensiuni puternice în mușchii laringelui (conversații lungi sau zgomotoase, mâncat etc.). În poliomiozita severă (leziune inflamatorie a mușchilor striați), țesuturile moi ale gâtului și laringelui se pot inflama, ceea ce este însoțit de o perturbare parțială a funcționalității acestora (slăbire, scăderea tonusului).

Disfuncția mușchilor corzilor vocale poate fi asociată cu tulburări vasculare ale creierului (ateroscleroză cerebrală, accident vascular cerebral), procese tumorale în acesta (în apropierea centrilor vorbirii și a pasajului nervilor responsabili de inervația laringelui) și operații neurochirurgicale (de exemplu, cu leziuni parțiale ale nucleilor nervului vag). Pareza corzilor vocale după intervenția chirurgicală cauzată de deteriorarea nervului vag (nucleii și ramurile sale) este o complicație rară observată la 5-6 pacienți din 100.

Una dintre cele mai frecvente cauze ale parezei corzilor vocale este considerată a fi procesele tumorale de la nivelul gâtului și mediastinului, care comprimă nervii ce conduc impulsurile către partea periferică a aparatului vorbirii, și traumatismele laringiene, atunci când nervul vag sau ramurile sale sunt lezate: nervul laringian recurent și inferior. Cel mai adesea, vorbim despre lezarea nervului laringian recurent, posibilă în timpul intervențiilor chirurgicale asupra glandei tiroide, intubației, blocului plexului brahial folosind metoda scării, traumatismelor externe ale laringelui. [ 11 ]

Compresia și distrofia nervului recurent sunt posibile în diverse boli ale organelor toracice. Ramurile nervului vag, mergând în direcția opusă (de la organele toracice la faringe și laringe), intră în contact direct cu multe organe vitale (inimă, plămâni, esofag, mediastin, glanda tiroidă). Orice formațiuni și procese patologice din țesuturile acestor organe pot:

• a pune presiune pe un nerv (anevrism aortic, inflamația membranelor sau mărirea camerelor inferioare ale inimii, tumori, gușă, pneumonie cu mărirea acestora, procese exudative și cicatriciale în pleură)
• sau provoacă distrugerea acestuia (boli oncologice: cancer esofagian, procese maligne la nivelul glandei tiroide, mediastinului etc.).

Nervul recurent poate fi, de asemenea, comprimat de ganglionii limfatici măriți (cervicali, peribronșici, mediastinali). [ 12 ]

Creșterea solicitării corzilor vocale și inhalarea de aer rece pe gură provoacă boli inflamatorii ale țesuturilor faringelui și laringelui, care perturbă alimentarea cu sânge și funcționalitatea acestora. O situație identică se observă la inhalarea aerului puternic prăfuit, a fumului, a substanțelor chimice caustice, precum și la intoxicația severă a organismului. În acest caz, se diagnostichează laringita, care are o complicație sub forma parezei corzilor vocale.

Întrucât partea periferică a aparatului vorbitor este direct legată de activitatea sistemului nervos central, orice perturbare a funcționării acestuia poate afecta negativ procesul de formare a sunetului. Pareza corzilor vocale poate fi observată în psihopatie, atacuri isterice, nevroze (de exemplu, sindromul asteno-nevrotic), distonie neurocirculatorie (cunoscută și sub numele de distonie vegetativ-vasculară sau VSD). Uneori, vocea oamenilor dispare sau slăbește foarte mult din cauza nervozității ca urmare a stresului sau a șocului psiho-emoțional sever. [ 13 ]

O altă cauză extrem de rară de paralizie bilaterală recurentă a nervului laringian este sindromul Guillain-Barré (SGB), cea mai frecventă neuropatie demielinizantă dobândită. Deși sindromul Guillain-Barré se prezintă în mod clasic ca pierderea reflexelor tendinoase profunde cu paralizie musculară ascendentă, nervii cranieni pot fi afectați pe lângă nervii periferici. SGB se poate prezenta și cu sindrom de detresă respiratorie care necesită ventilație mecanică, dezvoltarea de aritmii cardiace și instabilitate hemodinamică.[ 14 ]

Patogeneza

Patogeneza bolii numite pareză a corzilor vocale se bazează pe o perturbare a conducerii nervoase (nervul vag și ramurile sale), care transmit impulsuri către țesuturile laringelui, inclusiv țesutul muscular al corzilor vocale. Adică, vorbim despre o perturbare a inervației aparatului vocal, care este cauza unei scăderi a tonusului mușchilor acestuia și se reflectă în forța, sonoritatea și timbrul vocii. Aceste tulburări în logopedie sunt combinate sub o singură denumire - disfonie, iar în cazul absenței complete a vocii, se vorbește despre afonie. [ 15 ], [ 16 ]

Pareza corzilor vocale și consecințele acesteia nu au preferințe de sex sau vârstă. Această patologie poate apărea cu probabilitate egală la bărbați, femei și copii. [ 17 ]

Simptome pareza corzilor vocale

Având în vedere faptul că pareza corzilor vocale este o tulburare multifactorială a funcționalității aparatului vorbirii, se poate suspecta că combinațiile de simptome în diferite tipuri de patologie pot diferi semnificativ. De fapt, dacă excludem simptomele bolii de bază (și slăbirea aparatului musculo-ligamentos al laringelui este adesea observată pe fondul problemelor de sănătate existente), în toate cazurile este vizibil un tablou clinic specific.

Primele semne ale parezei corzilor vocale sunt de obicei modificări ale vocii (sonoritatea, timbrul, tonul acesteia) și probleme respiratorii. Aceste simptome pot fi exprimate în grade diferite. În cazul parezei unilaterale a corzilor vocale, apar modificări neplăcute ale vocii. Aceasta devine neobișnuită, mai răgușită, înăbușită, răgușită. Adesea, se observă o înrăutățire a vocii și un zgomot neobișnuit al sunetelor în timpul unei conversații.

Oboseala rapidă atunci când trebuie să vorbești mult, asociată cu tensiunea la expirare (sunetul se formează la expirare), se explică prin aceleași modificări ale vocii. Formarea sunetelor și cuvintelor la oameni se realizează la nivel reflex. După ce am învățat să vorbim, nu ne mai gândim la cum să reproducem un anumit sunet. Dar odată cu pareza, sunetele se schimbă, sunetul lor devine neobișnuit, așa că o persoană trebuie să solicite mai mult aparatul vocal pentru a reda sonoritatea vocii și a pronunța corect sunetele și cuvintele. Acest lucru duce la oboseală rapidă, disconfort la nivelul laringelui și, uneori, la spasme musculare.

Problemele respiratorii asociate cu pareza corzilor vocale se explică prin îngustarea glotei ca urmare a scăderii tonusului muscular al pliurilor. Cert este că traheea nu este doar un organ de fonație, ci și o parte a sistemului respirator. Când suntem tăcuți, acestea sunt deschise, iar aerul poate circula liber în tractul respirator. Pliurile vocale se închid doar în timpul conversației. Dacă tonusul lor este redus ca urmare a slăbirii controlului central sau a trofismului tisular, pliurile rămân închise sau nu se deschid complet nici măcar în timpul tăcerii, ceea ce reprezintă un obstacol în calea fluxului de aer.

În cazul parezei unilaterale a corzilor vocale, care apare atunci când inervația lor este perturbată pe o parte, nu există probleme respiratorii deosebite. O plică vocală funcțională normală permite formarea unui spațiu suficient pentru trecerea liberă a aerului și pronunția, chiar dacă este oarecum distorsionată. După câteva luni, defectele de pronunție devin mai puțin vizibile, deoarece funcția pierdută a pliului afectat este compensată de funcționarea normală a celui sănătos, care acum funcționează pentru două.

Dar când vine vorba de pareza bilaterală, situația este oarecum diferită. Îngustarea glotei pe ambele părți este deja o problemă serioasă pentru respirație, inhalarea și expirarea fiind dificile pentru o persoană. Acest lucru este vizibil mai ales în timpul efortului fizic, când apare dificultăți de respirație sau în timpul unei conversații animate (o persoană vorbește cu aspirație, face pauze frecvente pentru a respira, inhalarea și expirarea sunt neobișnuit de zgomotoase).

În plus, cu corzile vocale slăbite, devine imposibilă pronunțarea majorității, și uneori chiar a tuturor, sunetelor vorbirii. Într-un astfel de caz, pacientul fie vorbește în șoaptă, fie comunică prin gesturi (afonie). Cu toate acestea, lipsa completă a fonației cu pareze este extrem de rară, spre deosebire de paralizia corzilor vocale, când capacitatea de a produce sunete și de a respira depinde complet de poziția pe care o mențin corzile afectate. Astfel, paralizia bilaterală cu corzile închise poate duce la asfixierea bruscă și moartea pacientului.

În ciuda faptului că laringele nu este un organ al sistemului digestiv, mulți pacienți cu pareze ale corzilor vocale, care sunt situate în imediata apropiere a faringelui, au dificultăți la înghițirea alimentelor. Dacă slăbirea funcționalității corzilor vocale este combinată cu o încălcare a inervației epiglotei, care blochează intrarea în laringe în timpul mesei, crește riscul ca alimentele să pătrundă în tractul respirator: laringele și traheea, care pot provoca, de asemenea, asfixie.

Pareza unilaterală a corzilor vocale poate fi însoțită de scăderea funcționalității altor organe din apropiere (limbă, buze) și disfagie (tulburare de înghițire) ca urmare a deteriorării nervilor responsabili de inervația diferitelor organe ale capului și gâtului. Astfel, nervul vag (sau mai degrabă o pereche de nervi) conduce impulsurile de la creier la cavitatea abdominală, iar ramurile sale sunt responsabile de inervația nu numai a aparatului articulator, ci și a altor zone ale capului, gâtului, pieptului și cavității abdominale. Acest nerv conține atât fibre motorii, cât și senzoriale, astfel încât deteriorarea sa poate fi însoțită atât de o încălcare a funcției motorii a organelor, cât și de o scădere a sensibilității acestora (amorțeală).

Când nervul vag și ramurile sale sunt deteriorate, sistemul nervos central pierde parțial sau complet controlul asupra funcționării unei anumite părți a corpului (în special, a laringelui și a organelor cavității bucale), astfel încât eforturile volitive conștiente nu permit corectarea procesului de producere a sunetului într-un timp scurt.

În pareza funcțională care apare la persoanele cu o stare psiho-emoțională instabilă, tabloul clinic poate diferi oarecum. Aceasta include simptome nespecifice, adesea subiective. În marea majoritate a cazurilor, astfel de simptome sunt exprimate mult mai slab decât le descriu pacienții. Pacienții se pot plânge de dureri în gât, gâdilături sau senzații de arsură în gât, un nod în gât etc., precum și de dureri de cap, tulburări de somn, anxietate crescută, care nu sunt direct caracteristice parezei.

Formulare

Varietatea cauzelor parezei corzilor vocale a impus clasificarea parezei în funcție de factorii care o provoacă. Astfel, tulburările de producere a sunetului (disfonia) sunt de obicei împărțite în organice și funcționale. Tulburările organice includ cazuri de disfuncție a aparatului vocal cauzată de boli inflamatorii, neoplasme la nivelul corzilor vocale și tulburări motorii (pareza și paralizia mușchilor laringelui și ai corzilor vocale în special).

Dacă nu există semne de inflamație, forma și culoarea corzilor vocale sunt normale, dar există disfuncție vocală, otorinolaringologii vorbesc despre disfonie funcțională cauzată de o relație incorectă între procesele de excitație și inhibare din creier sau tulburări psihogene funcționale.

Anterior, se obișnuia să se împartă pareza corzilor vocale și a laringelui în 2 tipuri:

• miogenic (miopatic)
• neurogen (neuropatic).

Modificările miogene au fost cele din straturile interioare ale țesutului muscular al laringelui, cauzate de inflamații acute și cronice, suprasolicitare a aparatului vocal, intoxicație etc., adică tulburări ale vascularizației și nutriției mușchilor. Pareza neuropatică a fost considerată a fi pareza cauzată de slăbiciunea mușchilor corzilor vocale din cauza unei perturbări a inervației acestora (compresie, leziuni, disfuncție nervoasă). [ 18 ]

Astăzi, unii oameni de știință clasifică pareza miopatică a corzilor vocale drept disfonie funcțională de tip hipotonic și o consideră o tulburare temporară de fonație care se restabilește prin acțiune locală asupra mușchilor. Și doar acele afecțiuni patologice care sunt asociate cu o tulburare a nervului vag și a ramurilor sale, adică patologii neurogene, sunt considerate pareză laringiană.

Formele neuropatice de pareze pot fi atât organice, cât și funcționale, adică apar din cauza tulburărilor neuropsihiatrice. Tulburările organice sunt împărțite în patologii de origine centrală și periferică.

Pareza de origine centrală, ale cărei cauze sunt bolile creierului și operațiile asupra acestuia, reprezintă doar 10% din numărul total. Acestea includ: afectarea cortexului emisferelor cerebrale, căile corticonucleare (fascicule de fibre nervoase care transmit impulsuri către nucleii motori ai nervilor cranieni, în acest caz vorbim în principal despre fibrele care merg către centrii nervoși ai nervului vag) sau direct către nucleii acestui nerv situat în medula oblongata. Acestea apar ca urmare a ischemiei cerebrale, a tumorilor din aceasta, a traumatismelor craniene grave, a proceselor infecțioase și inflamatorii din creier și măduva spinării. Slăbiciunea funcțională a corzilor vocale poate fi diagnosticată în paralizia cerebrală, scleroza multiplă sau poate fi rezultatul unor erori în timpul intervențiilor neurochirurgicale.

Pareza de origine periferică apare ca urmare a deteriorării nervilor care transmit informații de la creier la ligamente și spate. Acești nervi sunt tocmai ramurile nervului vag. Cauze: leziuni nervoase, compresia acestuia de către diverse neoplasme și organe mărite ale pieptului, ganglioni limfatici, metastaze ale tumorilor canceroase etc.

Se face, de asemenea, o distincție între pareza congenitală și cea dobândită. În primul caz, patologia este provocată de o perturbare a formării diferitelor părți ale aparatului vorbitor în perioada prenatală (infecții, intoxicații, deficit de vitamine la femeia însărcinată în stadii incipiente, traumatisme fetale) sau leziuni la naștere care duc la o perturbare a inervației părții periferice a aparatului vorbitor la sugar. Slăbiciunea dobândită a aparatului vocal este o consecință sau o complicație a altor procese patologice sau rezultatul suprasolicitării aparatului vocal, deși în majoritatea cazurilor vorbim despre impactul mai multor factori provocatori în același timp, de exemplu, conversația activă și inhalarea de aer rece, suprasolicitarea mușchilor corzilor vocale pe fondul unei tulburări existente a sistemului nervos central etc.

Pareza corzilor vocale poate fi fie unilaterală (considerată cea mai frecventă și caracterizată prin deteriorarea corzii vocale drepte sau stângi), fie bilaterală [ 19 ], când sunt afectate ambele corzi vocale. În ciuda varietății cauzelor și factorilor care pot provoca pareza corzii vocale stângi sau drepte [ 20 ], patologia unilaterală este considerată mai puțin periculoasă, deoarece privește în principal tulburările de fonație și problemele psihologice asociate.

În cazul slăbirii bilaterale a ligamentelor, care se dezvoltă ca o complicație după operațiile la nivelul gâtului și glandei tiroide, pe fondul leziunilor, intubației, bolilor neurodistrofice și neuromusculare, vorbim nu doar despre o simplă încălcare a formării sunetului, ci și despre o patologie a funcției respiratorii, care este considerată o situație care pune viața în pericol.

Complicații și consecințe

Vorbirea umană este capacitatea de a comunica pe deplin și complet cu alți reprezentanți ai propriei specii, capacitatea de a-și transmite gândurile într-o formă inteligibilă și de a primi informații utile de la alte persoane. Persoanele cu tulburări de fonație (din diverse motive) nu resimt o scădere a înțelegerii vorbirii altor persoane, dar incapacitatea de a-și exprima gândurile clar și inteligibil devine cu siguranță o problemă psihologică serioasă. Acest lucru este vizibil mai ales dacă activitatea profesională a unei persoane impune cerințe în ceea ce privește pronunția.

Un profesor cu voce răgușită întâmpină dificultăți în a vorbi și a menține atenția elevilor, ceea ce implică o încălcare a disciplinei și a asimilării materialului prezentat. Un logoped fără o pronunție clară a sunetelor nu își poate învăța elevii să vorbească corect. Un cântăreț cu disfonie nu are dreptul să înceapă deloc să lucreze, ceea ce este însoțit de o anumită nemulțumire din partea conducerii și a sponsorilor. Astfel, pareza corzilor vocale și încălcarea rezultată a funcției vocale nu numai că limitează posibilitățile de comunicare normală, dar pot provoca și dizabilități ale unei persoane, în special în cazul disfuncțiilor nervilor asociate cu deteriorarea acestora (procese distrofice, rezecție neglijentă), care sunt adesea ireversibile.

Disfonia nu are cel mai bun efect asupra copiilor, mai ales dacă o astfel de tulburare a apărut la o vârstă fragedă, când copilul abia învață să vorbească. Cu cât problema este rezolvată mai repede, cu atât va avea mai puține consecințe. La urma urmei, stereotipurile incorecte dezvoltate despre pronunția sunetelor vor fi ulterior foarte greu de schimbat, în ciuda funcției vocale restabilite. Acest lucru va crea dificultăți în comunicare, în înțelegerea cuvintelor și în înțelegerea materialului educațional. [ 21 ]

Este deosebit de dificil pentru persoanele care își pierd complet vocea. Devin practic muți, păstrându-și în același timp auzul și înțelegerea vorbirii. Această afecțiune este dificilă din punct de vedere psihologic pentru majoritatea pacienților: se retrag, încearcă să limiteze contactele și devin deprimați.

Pareza cauzată de boli infecțioase și inflamatorii sau tulburări neuropsihiatrice este de obicei reversibilă, iar cu un tratament adecvat vocea se restabilește rapid. Cu toate acestea, pacienții nu solicită întotdeauna ajutor special, așteptându-se ca boala să dispară de la sine și să declanșeze patologia. Însă, cu cât corzile vocale se confruntă mai mult timp cu o lipsă de oxigen și nutrienți, cu atât le va fi mai greu să se recupereze după boală. [ 22 ]

Tratamentul complet al tulburărilor neuropsihiatrice este imposibil fără participarea unor specialiști (psiholog, psihiatru), iar fără stabilizarea sistemului nervos central, revenirea vocii poate dura foarte mult timp.

Diagnostice pareza corzilor vocale

Pareza corzilor vocale este o patologie care poate avea cauze complet diferite, fără legătură între ele. Manifestările sale externe sub formă de disfonie (afonie) pot spune puțin despre factorii care au dus la perturbarea producției vocii. Și este prea devreme pentru a pune un diagnostic bazat doar pe aceasta, deoarece slăbiciunea mușchilor corzilor vocale nu apare de la sine. Trebuie considerată o complicație a patologiilor existente și a modificărilor funcționale ale organelor cauzate de tulburări metabolice, infecții, intoxicații, leziuni ale nervilor în timpul intervențiilor chirurgicale etc.

Adică, disfonia, care este tocmai principalul simptom al parezei cordonului ombilical, este considerată o boală independentă doar în cazuri izolate. De exemplu, cu slăbiciune a corzilor vocale la nou-născuți. Dar chiar și în acest caz, este o consecință destul de îndepărtată a tulburărilor intrauterine care au dus la astfel de anomalii în dezvoltarea copilului.

În majoritatea cazurilor, pacienții solicită asistență medicală nu atât din cauza disfoniei în sine (cu excepția cazului în care este o formă pronunțată sau vocea este folosită de o persoană ca instrument de lucru), cât din cauza tulburărilor de respirație și înghițire, suspectând boli cardiopulmonare, difterie, amigdalită, crup (la un copil) etc. În unele cazuri, pareza corzilor vocale este diagnosticată pe neașteptate, în paralel cu boala de bază, despre care este necesar să se consulte un medic (acest lucru se întâmplă adesea în cazul bolilor respiratorii, patologiilor endocrine, proceselor tumorale, bolilor de inimă, esofagului etc.).

Fie ce-o fi, diagnosticul tulburării de formare a vocii și identificarea cauzelor acestui proces începe cu o vizită la medic. Mai întâi, pacienții contactează un terapeut care decide dacă poate pune un diagnostic pe cont propriu (de exemplu, cu disfonie datorată bolilor infecțioase și inflamatorii ale gâtului și sistemului respirator) sau dacă va fi necesar ajutorul unor specialiști în specialitate: otorinolaringolog, neurolog, neurochirurg, psihiatru, pneumolog, endocrinolog etc. Dacă vorbim despre disfonie pe fondul suprasolicitării mușchilor aparatului vocal, poate fi necesară o consultație și ajutorul unui foniatru, la care apelează de obicei persoanele care se ocupă profesional de voce.

Când se prezintă la medic pentru prima dată, specialiștii se bazează pe plângerile pacientului, pe examinarea vizuală a gâtului și pe anamneză. Informațiile despre bolile trecute și existente, intervențiile chirurgicale efectuate permit o orientare rapidă în situație și restrâng gama de cauze posibile ale disfoniei, insuficienței respiratorii și disfagiei, care sunt manifestări ale parezei corzilor vocale. Astfel, o tendință spre patologii psihogene permite presupunerea unei pareze funcționale, iar operațiile la nivelul toracelui, mediastinului, inimii, glandei tiroide, esofagului, precum și intervențiile neurochirurgicale pot fi considerate o posibilă cauză a leziunilor organice ale nervului vag sau recurent.

Însă aceste informații nu sunt suficiente. Nici testele de laborator nu pot dezvălui o imagine clară a patologiei. Cu ajutorul lor (analiza de sânge) este posibilă doar determinarea prezenței proceselor inflamatorii în organism și a unor tulburări metabolice (de exemplu, niveluri crescute de glucoză în diabet).

Testele speciale prescrise atunci când se suspectează boli maligne (biopsia și examinarea histologică a biopsiei) oferă doar posibilitatea de a diferenția o tumoră malignă de una benignă, dar nu sunt un indicator al faptului că neoplasmul a cauzat perturbarea funcționalității corzilor vocale și a pronunției.

Diagnosticul instrumental joacă un rol decisiv în diagnosticarea parezei corzilor vocale și a laringelui. Cea mai simplă și mai accesibilă metodă utilizată de otorinolaringologi este laringoscopia - examinarea gâtului și a laringelui cu ajutorul unor instrumente. Laringoscopia indirectă folosește o oglindă și o lanternă frontală pentru iluminare. Laringoscopia directă se efectuează folosind un laringoscop introdus în laringele pacientului (atât o procedură diagnostică, cât și terapeutică), care permite vizualizarea atât a corzilor vocale, cât și a părții interne a laringelui. [ 23 ]

Laringoscopia permite detectarea focarelor inflamatorii, a modificărilor membranei mucoase a laringelui, a hemoragiilor mici și mari care nu sunt sesizabile în timpul unei examinări normale. Poate fi utilizată pentru a evalua starea pliurilor vocale: poziția lor în timpul respirației și fonației, modificări patologice ale mișcării, culoarea, forma, dimensiunea glotei.

Un stroboscop electronic este utilizat pentru a determina natura vibrațiilor corzilor vocale. Acesta permite evaluarea prezenței sau absenței vibrațiilor corzilor vocale în timpul reproducerii sunetului, uniformitatea și sincronicitatea vibrațiilor existente în frecvență și amplitudine, identificarea închiderii incomplete a corzilor, forma glotei etc.

Pentru o mai mare obiectivitate a studiului, se poate prescrie videolaringoscopia sau examinarea videolaringostroboscopică, care permite afișarea pe monitor a unei imagini mărite a laringelui, înregistrarea acesteia și documentarea informațiilor pentru discuții ulterioare între specialiști.

O metodă relativ nouă pentru studierea caracteristicilor fonației vocii este glotografia. Un glotograf este un dispozitiv care generează curenți de frecvență ultra-înaltă și măsoară rezistența atunci când acești curenți trec prin laringe. Funcționalitatea corzilor vocale poate fi evaluată prin modificarea intensității curentului. Pe monitorul dispozitivului, se poate observa o curbă care la persoanele sănătoase se caracterizează printr-o ciclicitate pronunțată și uniformitate a ciclurilor individuale. În diverse patologii, curba prezintă anumite abateri: periodicitatea este perturbată, fazele de oscilație nu sunt determinate, apar fragmente specifice cu dinți. [ 24 ]

Dacă medicul detectează o închidere deficitară a corzilor vocale, mobilitate limitată a uneia dintre ele (sau a ambelor) sau alte anomalii care permit suspectarea unei deficiențe a țesutului muscular sau a unei reglări nervoase insuficiente, pacientul este trimis pentru un examen suplimentar. Se utilizează metode care ajută la evaluarea contractilității mușchilor laringieni (electromiografie) și a caracteristicilor transmisiei neuromusculare (electroneurografie). Cu toate acestea, electromiografia nu oferă suficiente informații despre oscilațiile corzilor vocale și indică o pareze laringiene, care poate fi combinată cu slăbirea corzilor vocale, iar neurografia este relevantă doar în cazul unei naturi neurogene a patologiei și este prescrisă după consultarea unui neurolog. [ 25 ]

Dacă se suspectează o pareză de geneză centrală (bulbară, asociată cu patologii ale rahidianului, unde se află nucleul nervului vag, sau corticală, asociată cu leziuni ale cortexului cerebral și ale căilor sale de conducere), este necesară o examinare amănunțită a structurilor cerebrale pentru a depista prezența tumorilor, hemoragiilor și proceselor degenerative. Un astfel de studiu este posibil utilizând tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică a creierului, precum și scanarea structurilor cerebrale (MSCT), efectuată în cazuri de traume, pentru a identifica anomalii de dezvoltare, hemoragii acute. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Dacă medicul suspectează o pareze periferică a corzilor vocale, adică cea cauzată de compresia ramurilor nervului vag în drumul său spre aparatul vocal, se prescrie o radiografie toracică generală, o tomografie a mediastinului sau esofagului, un diagnostic ecografic al inimii și al glandei tiroide.

Radiografia și tomografia laringelui ajută la evaluarea imaginii de ansamblu a organului, dar nu oferă posibilitatea de a determina natura mișcărilor corzilor vocale, așa că astfel de studii sunt mai relevante pentru identificarea tumorilor și a proceselor degenerative în țesuturile laringelui sau în apropierea acestuia. [ 29 ], [ 30 ]

Dacă examinarea pacientului nu evidențiază modificări morfologice (structura și forma corzilor vocale sunt normale, nu s-au constatat tulburări organice în organism care ar putea afecta funcția de producere a sunetului), medicul concluzionează că pareza ar putea fi funcțională. În acest caz, nu ar fi superfluu să se consulte un psiholog și un psihiatru, să se efectueze teste psihologice cu diagnosticarea posibilelor tulburări psiho-emoționale.

Diagnostic diferentiat

O atenție deosebită se acordă diagnosticului diferențial, deoarece este mult mai ușor să se diagnosticheze pareza sau paralizia corzilor vocale decât să se determine cauza acesteia. Asuzitatea și răgușeala vocii pot fi observate atât în patologiile respiratorii, care reprezintă o situație frecventă și nu necesită un tratament specific (adesea sunt suficiente procedurile standard pentru tratarea durerilor în gât), cât și în tulburările neurologice, care pot fi identificate doar cu ajutorul unor studii instrumentale speciale. Prin urmare, în stabilirea adevăratei cauze și a imaginii patologiei, un rol important îl joacă comunitatea medicilor din diverse domenii.

Pareza corzilor vocale trebuie distinsă de paralizia acestora. În primul caz, vorbim despre pierderea incompletă a funcțiilor nervilor care inervează corzile vocale, adică despre slăbirea funcționalității acestora. În cazul paraliziei corzilor vocale, inervația este absentă, ceea ce este vizibil în timpul microlaginoscopiei (deplasarea mucoasei laringiene din cauza tonusului scăzut al mușchilor corzilor vocale) și electroglotografiei.

Necesitatea diferențierii patologiei miopatice de cea neurogenă este asociată cu diferite abordări ale tratamentului bolilor de diverse etiologii. Și, în unele cazuri, vorbim despre o încălcare a inervației nu atât a corzilor vocale, cât a aparatului articulator. Cauzele patologiei pot fi aceleași (deteriorarea sau compresia nervilor), dar pe lângă nervul vag, în acest caz, se ia în considerare patologia nervilor glosofaringian și hipoglos (părțile lor periferice și nucleii situați în medulara oblongată). Aici, există și o pronunție incorectă a sunetelor individuale, o modificare a intensității și timbrului vocii.

Profilaxie

Diagnosticul de „pareză a corzilor vocale” sună oarecum amenințător, așa că s-ar putea crea impresia că vorbim despre o patologie severă, ireversibilă a aparatului vorbirii. De fapt, prognosticul bolii și abordarea tratamentului acesteia depind de severitatea afecțiunii.

Pareza miopatică, care se dezvoltă ca o complicație a laringitei și a altor boli infecțioase și inflamatorii ale tractului respirator sau ca urmare a solicitării excesive a corzilor vocale, este tratată destul de ușor cu metode simple și trece fără consecințe. Tulburările funcționale ale aparatului vocal, care apar pe fondul stresului și al tulburărilor nervoase, nu sunt, de asemenea, considerate ireversibile. Funcția de vorbire este restabilită pe măsură ce starea psiho-emoțională se stabilizează (în unele cazuri chiar trece fără tratament).

În majoritatea cazurilor de pareze neurogene, pacientul reușește să-și restabilească vocea și pronunția corectă, dar nu se mai vorbește despre restabilirea abilităților vocale. Mai mult, unii pacienți continuă să prezinte defecte de pronunție și se determină unele dificultăți în controlul aparatului vocal. În cazul afecțiunilor organice severe, dificil de tratat, se observă o scădere a funcției vocale pe termen lung, ceea ce duce la atrofierea mușchilor corzilor vocale și la tulburări de fonație persistente. [ 31 ]

Prevenirea disfuncțiilor corzilor vocale constă în îngrijirea vocii, prevenirea și tratarea promptă a bolilor infecțioase și inflamatorii ale gâtului și tractului respirator și menținerea în bună stare a sistemelor nervos și endocrin.

În copilărie, disfonia apare de obicei pe fondul laringitei, așa că părinții ar trebui să acorde o atenție deosebită asigurării că micuțul nu se supraîncălzește înainte de a ieși afară, nu bea apă cu gheață, nu încearcă să folosească țurțuri pe post de înghețată, vorbește mai puțin în frig etc. De la o vârstă fragedă, este necesar să le explicăm copiilor într-o formă ușor de înțeles ce poate duce o astfel de nepăsare, deoarece doar conștientizarea consecințelor periculoase ale acțiunilor lor funcționează mai bine decât simplele prelegeri și pedepse.

Adulții sunt adesea nepăsători în ceea ce privește aerul pe care îl respirăm. Lucrând în condiții de praf, la uzine chimice, în laboratoare, ateliere, aceștia nu respectă întotdeauna cerințele de protejare a sistemului respirator. Însă iritanții pot afecta cu ușurință funcționalitatea atât a aparatului respirator, cât și a celui vocal, ceea ce va schimba natura vorbirii și capacitățile acesteia. Necesitatea purtării de respiratoare, bandaje din tifon de bumbac și alte echipamente de protecție se datorează necesității de a proteja sistemul respirator și formarea vocii, care sunt vitale pentru oameni. Aceasta este prevenirea multor boli, inclusiv pareza laringelui și a corzilor vocale, care se caracterizează prin disfonie sau afonie.

Persoanele din anumite profesii, în special profesorii, a căror voce este un factor decisiv în educația și creșterea tinerei generații, cu toată dorința, nu sunt întotdeauna capabile să mențină sănătatea corzilor vocale. În acest caz, accentul va trebui pus pe prevenirea complicațiilor parezei corzilor vocale, adică a proceselor distrofice ca urmare a disfuncției pe termen lung a aparatului vocal. Este mai bine să aveți grijă și să vorbiți mai puțin în perioada acută a bolii, ceea ce va ajuta corzile să se recupereze mai repede. În caz contrar, puteți aștepta mult timp pentru ca vocea să se refacă și, de asemenea, trebuie să fiți pregătiți ca aceasta să prezinte ulterior unele caracteristici neplăcute.

Diagnosticarea precoce a patologiei numite „pareză a corzilor vocale” este cheia tratamentului eficient al aparatului vocal (precum și al altor sisteme asociate cu acesta) și a restaurării vocii. Prin urmare, trebuie să consultați un medic la primele semne ale tulburărilor de fonație: modificări ale timbrului și sonorității vocii, intensității, ritmului acesteia, mai ales dacă apar în perioada postoperatorie sau pe fondul unor boli organice ale creierului. Dar nici pareza miopatică nu trebuie tratată cu neglijență, deoarece disfuncția aparatului vocal pe o perioadă lungă de timp, afectarea respirației și nutriției țesuturilor aparatului vocal în bolile inflamatorii pot provoca dezvoltarea unor procese degenerative care afectează calitatea vocii, funcția comunicativă și viața pacientului în general.