Condroperichondrita laringelui: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Condroperichondrita laringelui este o inflamație a perichondrului și a cartilajelor scheletului laringian, cauzată fie de bolile descrise mai sus (amigdalită laringiană, laringobronșită acută, abces laringian submucos), fie rezultată dintr-o leziune traumatică a laringelui cu afectarea membranei mucoase și a perichondrului și infecție secundară, fie ca urmare a ulcerării membranei mucoase în boli precum sifilisul, tuberculoza etc.

Clasificarea condropericondritei laringiene

1. Condropericondrita laringiană primară:
   1. traumatic;
   2. apar ca urmare a unei infecții latente;
   3. metastatice ca complicații ale infecțiilor comune (tifos și febră tifoidă, gripă, pneumonie, sepsis postpartum etc.).
2. Condropericondrita secundară a laringelui:
   1. complicații ale laringitei acute comune;
   2. complicații ale laringitei cronice comune;
   3. complicații ale unor boli specifice ale laringelui.

Cauza condropericondritei laringiene. Streptococii, stafilococii, pneumococii și microorganismele infecțiilor specifice (MBT, treponemul palid, virusurile gripale etc.) sunt considerați agenți cauzali ai condropericondritei laringiene cronice.

Anatomie patologică și patogeneză. Modificările patologice ale cartilajelor laringiene sunt determinate de rezistența diferită la infecție a straturilor exterioare și interioare ale pericondrului. Straturile exterioare sunt mai rezistente la infecție și reacționează la penetrarea acesteia doar cu o oarecare infiltrare și proliferare a celulelor țesutului conjunctiv, în timp ce straturile interioare, care asigură vascularizația și creșterea cartilajelor laringiene, sunt mai puțin rezistente la infecție. Când apare inflamația pericondrului, între aceste straturi, pe de o parte, și cartilaj apare un strat de puroi, care separă pericondrul de cartilaj, ceea ce îl privează de efectul trofic și imunoprotector al pericondrului și, ca urmare, duce la necroza și sechestrarea cartilajului (condrită). Astfel, sunt afectate în principal cartilajele hialine, care nu sunt alimentate cu vase, ci sunt hrănite prin sistemul vascular al pericondrului.

În infecțiile metastatice, procesul inflamator poate începe ca osteomielită în zona insulelor de osificare a cartilajului, formând, așa cum a arătat Liicher, focare inflamatorii multiple.

În majoritatea cazurilor, condropericondita laringelui afectează doar unul dintre cartilajele laringiene (aritenoid, cricoid și tiroidian, mai rar - cartilajul epiglotei). Când cartilajul tiroidian și cricoid sunt afectate, procesul inflamator se poate răspândi la perichondriul extern, care se manifestă prin umflarea suprafeței anterioare a gâtului, adesea hiperemie a pielii și, pe măsură ce boala progresează, fistule purulente pe suprafața acesteia. În funcție de localizarea abcesului subperichondrial, se disting perichondrita internă și externă.

După eliminarea procesului inflamator, se dezvoltă de obicei stenoza cicatricială a laringelui de diferite grade. Trebuie menționat că dezvoltarea unui infiltrat inflamator al perichondriului nu se termină întotdeauna cu un abces; în acest caz, procesul se transformă în perichondrită sclerozantă, care se manifestă prin îngroșarea perichondriului.

Conform lui BM Mlechin (1958), cartilajul aritenoid este cel mai frecvent afectat, apoi cricoidul, mai rar tiroida, iar epiglota este extrem de rar afectată. În condropericondita laringeană primară, abcesul poate atinge dimensiuni mari, în special în cazul inflamației pericondrului extern, deoarece pielea, spre deosebire de membrana mucoasă care acoperă pericondrul intern, împiedică pătrunderea puroiului în exterior și formarea unei fistule pentru o perioadă lungă de timp. Condropericondita secundară a laringelui este lipsită de acest obstacol, prin urmare, în cazul lor, abcesele nu ating dimensiuni mari și pătrund în lumenul laringelui devreme.

Simptome și evoluție clinică a condropericonditei laringiene. Condropericondita laringiană primară este acută, însoțită de temperatură corporală ridicată (39-40°C), frisoane, dispnee inspiratorie, stare generală severă, fenomene inflamatorii pronunțate în sânge. Condropericondita laringiană secundară este mai puțin acută și, de regulă, lentă; în infecțiile specifice, se caracterizează prin simptome corespunzătoare și modificări patologice.

În condropericondita externă a laringelui, se observă durere moderată la înghițire, fonare și tuse, durere în partea anterioară a gâtului la întoarcerea capului. Pe măsură ce tabloul clinic se agravează, aceste dureri se intensifică și radiază la ureche. Durerea apare la palparea laringelui. Fluctuația este determinată în zona abcesului format. În locul celei mai mari subțieri a pielii se formează o pată albăstruie apoi gălbuie, apoi abcesul, dacă nu este deschis la timp, se sparge de la sine cu formarea unei fistule purulentă. Aceasta duce la o îmbunătățire a stării generale a pacientului, la o scădere a temperaturii corpului și la recuperare.

Condropericondita internă acută a laringelui este mult mai severă. Se caracterizează printr-o creștere rapidă a semnelor de stenoză laringiană: respirația devine zgomotoasă, stridor, frecventă; hipoxia crește atât de rapid încât uneori este necesară efectuarea unei traheotomii la patul pacientului. Semnele caracteristice ale acestei forme de condropericondită a laringelui nu sunt atât răgușeala și slăbiciunea vocii, cât o modificare a timbrului acesteia dincolo de recunoaștere, în special în cazul condropericonditei laringelui a cartilajelor aritenoide cu implicarea pliurilor ariepiglotice în procesul inflamator. O pătrundere a puroiului în lumenul laringelui aduce ușurare numai dacă cea mai mare parte a conținutului abcesului este expulzată ca urmare a tusei. Dacă abcesul este golit în timpul somnului, atunci există riscul de pneumonie de aspirație sau chiar asfixie ca urmare a spasmului laringian.

Tabloul endoscopic al condropericonditei interne a laringelui este extrem de divers și depinde de localizarea procesului patologic. Membrana mucoasă este hiperemică, proeminentă sub formă de formațiune sferică sau sub formă de infiltrate rotunjite care netezesc contururile cartilajelor afectate. Abcesele perichondritice de pe suprafața interioară a cartilajului tiroidian protrud membrana mucoasă în laringe și provoacă îngustarea acestuia. Uneori este vizibilă o fistulă intralaringiană, cel mai adesea în zona comisurii anterioare (termenii „anterior” și „comisură posterioară” sunt adesea folosiți, adăugând un omagiu tradiției, dar, de fapt, există o singură comisură în laringe, situată în colțul cartilajului tiroidian; cuvântul comisură înseamnă fuziune, conexiune, nu există alte astfel de formațiuni anatomice în laringe; conceptul de „comisură posterioară” este incorect, deoarece cartilajele aritenoide situate acolo nu sunt conectate anatomic și există o distanță semnificativă între ele care se schimbă în timpul fonației și respirației, ceea ce este complet necaracteristic comisurilor adevărate).

În condropericondita difuză a laringelui, starea generală a pacientului devine extrem de gravă și poate fi agravată de sepsis, hipoxie generală și necroză a cartilajului cu formarea de sechestre. În timpul laringoscopiei, sechestrele sunt detectate ca fragmente cartilaginoase albicioase de diferite forme, cu margini subțiate, ciobite, care sunt supuse topirii purulentă. Pericolul sechestrelor constă în transformarea lor reală în corpuri străine, ale căror consecințe sunt imprevizibile.

Cazurile de recuperare după condropericondita gangrenoasă difuză a laringelui se termină cu un proces cicatricial și colapsul pereților acestuia, ceea ce provoacă ulterior sindromul de stenoză laringiană, manifestat prin hipoxie cronică și consecințele la care duce această afecțiune.

Hipoxia, sau privarea de oxigen, este o stare patologică generală a organismului care apare atunci când există o alimentare insuficientă cu oxigen a țesuturilor organismului sau când utilizarea acestuia este afectată. Hipoxia se dezvoltă atunci când există un conținut insuficient de oxigen în aerul inhalat, de exemplu la urcarea la o înălțime (hipoxie hipoxică) ca urmare a unor tulburări respiratorii externe, de exemplu în bolile plămânilor și ale tractului respirator (hipoxie respiratorie), în tulburările circulatorii (hipoxie circulatorie), în bolile sângelui (anemie) și unele intoxicații, de exemplu cu monoxid de carbon, nitrați sau methemoglobinemie (hipoxie hemică), în tulburările respiratorii tisulare (intoxicație cu cianură) și unele tulburări ale metabolismului tisular (hipoxie tisulară). În hipoxie, apar reacții adaptative compensatorii, care vizează restabilirea consumului de oxigen de către țesuturi (dificultăți de respirație, tahicardie, creșterea volumului minim al circulației sanguine și a vitezei fluxului sanguin, creșterea numărului de eritrocite din sânge datorită eliberării lor din depozit și creșterea conținutului de hemoglobină din acestea etc.). Odată cu adâncirea stării de hipoxie, când reacțiile compensatorii nu pot asigura un consum normal de oxigen de către țesuturi, apare o privare energetică a acestora, în care cortexul cerebral și centrii nervoși ai creierului suferă în primul rând. Hipoxia profundă duce la moartea organismului. Hipoxia cronică se manifestă prin oboseală crescută, dificultăți de respirație și palpitații la efort fizic minor, scăderea capacității de muncă. Acești pacienți sunt epuizați, palizi, cu o colorare cianotică a marginii buzelor, ochi adânciți, stare mentală deprimată, somn neliniștit, superficial, însoțiți de coșmaruri.

Diagnosticul condropericonditei laringiene. Pericondrita primară nu este practic diferențiată de laringita edematoasă septică și de flegmonul laringian, apariția ulcerelor pe membrana mucoasă facilitează diagnosticul condropericonditei laringiene. Edemul suprafeței anterioare a gâtului, prezența fistulelor purulente și a sechestrelor sunt semne fiabile ale acestei boli. Diagnosticul este completat de un tablou clinic sever, simptome de sufocare și hipoxie acută. Un ajutor important în diagnosticul diferențial, alături de laringoscopia directă, este examinarea cu raze X a laringelui, în care edemul inflamator, precum și edemul neinflamator, se diferențiază destul de ușor de leziunile traumatice și tumorale. Se utilizează metoda tomografiei și proiecția laterală, care dezvăluie zone de distrugere a cartilajelor laringiene și evaluează dinamica modificărilor patologice în condropericondita laringiană.

Diagnosticul diferențial pentru condropericondita laringelui se efectuează cu tuberculoza, sifilisul, cancerul laringian, în special în cazurile în care apare un proces inflamator secundar (superinfecție) cu aceste boli. În prezența fistulelor externe, condropericondita laringelui se diferențiază de actinomicoză.

Tratamentul condropericonditei laringiene în stadiul de debut se efectuează cu doze masive de antibiotice cu spectru larg în combinație cu hidrocortizon, antihistaminice și tratament decongestionant. În cazul unui abces și sechestre, tratamentul chirurgical se efectuează prin metodă externă sau endoscopică, al cărei scop este de a deschide abcesul (flegmonul) și de a îndepărta sechestrele cartilaginoase. În multe cazuri, înainte de intervenția chirurgicală principală, se efectuează o traheotomie inferioară pentru a administra anestezie endotraheală, a preveni pătrunderea puroiului în trahee și a întâmpina dificultăți semnificative cu chirurgia endolaringiană, efectuată în absența anesteziei generale. Intervenția chirurgicală se efectuează extrem de moderat. Cu acces extern, se încearcă să nu se deterioreze pericondrul intern al laringelui și invers, cu abord endolaringian - pericondrul extern. În timpul chiuretajului, al cărui scop este de a îndepărta părțile neviabile ale țesutului cartilaginos, se încearcă să nu se deterioreze cartilajele care au un aspect normal, în special cele care asigură funcția fonatorie și respiratorie a laringelui. După deschiderea abcesului și golirea acestuia prin aspirație, în cavitatea rezultată se introduce pulbere antibiotică amestecată cu sulfanilamidă.

Prognosticul este mai favorabil pentru condropericondita laringeană cu o dezvoltare lentă a procesului inflamator și chiar și pentru formele mai acute, dacă se efectuează un tratament adecvat din timp. În formele comune de condropericondită laringeană, prognosticul este precaut și chiar discutabil. În unele cazuri, în stări de imunodeficiență (SIDA, leucemie, slăbirea organismului de o boală infecțioasă cronică de lungă durată), prognosticul este adesea pesimist. Prognosticul pentru funcția vocală și respiratorie este întotdeauna precaut, deoarece chiar și tratamentul la timp și corect al condropericonditei laringeene nu duce niciodată la rezultate satisfăcătoare în acest sens.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]