Stimulatoare cardiace artificiale

Stimulatoarele cardiace artificiale (PA) sunt dispozitive electrice care generează impulsuri electrice trimise către inimă. Electrozii stabilizatori cardiaci sunt implantați prin toracotomie sau acces transvenos, dar unii stimulatori cardiaci temporari de urgență pot avea electrozi plasați pe piept.

Există mai multe indicații pentru utilizarea stimulatoarelor cardiace artificiale, dar acestea includ, în general, bradicardia semnificativă clinic sau blocul atrioventricular de grad înalt. Unele tahiaritmii pot fi întrerupte prin semnale de suprasolicitare care captează ventriculele prin crearea de șocuri scurte, de frecvență mai mare; stimulatorul cardiac artificial încetinește apoi până la rata aleasă. În orice caz, aritmiile ventriculare sunt mai ușor de tratat instrumental cu dispozitive care pot efectua cardioversie, defibrilare și pot servi drept sursă de ritm (defibrilatoare cardioverter implantabile). Tipurile de stimulatoare cardiace artificiale sunt desemnate prin trei până la cinci litere care indică următorii parametri:

• care camere ale inimii sunt stimulate; care camere primesc impulsul;
• cum reacționează stimulatorul cardiac artificial la propriul impuls (menține sau suprimă excitația);
• poate crește ritmul cardiac în timpul exercițiilor fizice (modificare a ritmului cardiac);
• dacă stimularea este multicamerală (în ambele atrii, în ambele ventricule sau cu mai mult de un electrod într-o cameră).

Indicații pentru implantare

Aritmie	Demonstrat (confirmat prin cercetări)	Posibil demonstrat și susținut de cercetări sau experiență
Disfuncția nodului sinusal	Bradicardie cu manifestări clinice, inclusiv omiterea frecventă și simptomatică a nodurilor sinusale și bradicardie, în timpul administrării medicamentelor adecvate (abordările alternative sunt contraindicate). Insuficiență cronotropă simptomatică (frecvența cardiacă nu poate satisface nevoile fiziologice, adică este prea scăzută pentru a efectua activitate fizică)	Ritm cardiac < 40 bătăi pe minut, când manifestările clinice sunt asociate în mod fiabil cu bradicardia. Sincopă de origine neclară cu disfuncție pronunțată a nodului sinusal, înregistrată pe electrocardiogramă sau evocată în timpul studiului electrofiziologic.
Tahiaritmie	TV continuă dependentă de pauză, cu sau fără prelungirea intervalului QT, atunci când este documentată eficacitatea stimulatorului cardiac	Pacienți cu risc crescut cu sindrom QT lung congenital
După infarct miocardic acut	Bloc atrioventricular permanent de gradul doi în sistemul His-Purkinje cu bloc bifascicular sau bloc de gradul trei la nivelul sistemului His-Purkinje sau inferior. Bloc AV tranzitoriu de gradul II sau III la nivelul nodului AV, combinat cu blocarea ramurilor fasciculului His. Bloc AV permanent de gradul II sau III, însoțit de simptome clinice.	Nu
Bloc multifascicular	Bloc AV intermitent de gradul trei. Bloc AV de tip II Bloc bifascicular alternant	Nu există dovezi că sincopa este datorată blocului atrio-ventricular, dar alte cauze posibile (în special TV) au fost excluse. Un interval HF* mult prelungit (>100 ms) la pacienții asimptomatici, detectat întâmplător în timpul examenului electrofiziologic. Bloc intraventricular indus de stimulator cardiac nonfiziologic, detectat întâmplător în timpul testării electrofiziologice
Sindromul sinusului carotidian hipersensibil și sincopa neurocardiogenă	Sincopă recurentă cu stimularea sinusului carotidian. Asistolă ventriculară cu durata > 3 secunde, cu compresie a sinusului carotidian la pacienți care nu iau medicamente care suprimă nodul sinusal sau conducerea AV	Sincopă recurentă fără evenimente declanșatoare evidente și cu o scădere marcată a ritmului cardiac. Sincopă neurocardiogenă recurentă cu manifestări clinice semnificative asociate cu bradicardie, confirmată clinic sau prin testarea cu masă basculantă
După transplantul de inimă	Bradiaritmii cu simptome clinice, suspiciune de insuficiență cronotropă sau alte indicații stabilite pentru stimulare cardiacă permanentă	Nu
Cardiomiopatie hipertrofică	Indicațiile sunt aceleași ca în cazul disfuncției nodului sinusal sau al blocului atrioventricular.	Nu
Cardiomiopatie dilatativă	Indicațiile sunt aceleași ca în cazul disfuncției nodului sinusal sau al blocului atrioventricular.	Refractar la terapia medicamentoasă, însoțit de simptome clinice, cardiomiopatie dilatativă sau ischemică idiopatică cu insuficiență cardiacă de clasă funcțională III sau IV conform NYHA și complex QRS prelungit (130 ms), diametru telediastolic al ventriculului stâng (VS) de 55 mm și fracție de ejecție a VS < 35% (stimulare biventriculară)
Bloc AV	Orice tip de bloc atrioventricular de gradul doi asociat cu bradicardie evidentă clinic. Bloc atrioventricular de gradul trei sau bloc atrioventricular de gradul doi de grad înalt la orice nivel anatomic, dacă este asociat cu următoarele: Bradicardie cu simptome clinice (inclusiv insuficiență cardiacă), dacă se consideră că este asociată cu blocaj; Aritmii și alte afecțiuni care necesită utilizarea de medicamente care provoacă bradicardie; Asistolă documentată ≥3,0 sec sau orice ritm <40 bpm la pacienți treji, asimptomatici; Ablația joncțiunii AV prin cateter; Bloc postoperator care nu s-a remis după intervenție; Boli neuromusculare în care este posibilă progresia necontrolată a tulburărilor de conducere (de exemplu, distrofia musculară miotonică, sindromul Cairns-Sayre, distrofia Erb, boala Charcot-Marie-Tooth cu sau fără manifestări clinice)	Bloc atrioventricular asimptomatic de gradul trei la orice nivel anatomic când frecvența ventriculară în timpul mersului este de 40 de bătăi pe minut, în special cu cardiomegalie sau disfuncție a ventriculului stâng. Bloc asimptomatic de gradul doi tip 2 cu complex QRS îngust (stimulator cardiac indicat pentru complex larg). Bloc asimptomatic de gradul doi tip 1 la sau sub ramura fasciculului, detectat în timpul unui studiu electrofiziologic efectuat pentru alte indicații. Bloc atrioventricular de gradul I sau II cu manifestări clinice sugestive pentru sindromul de stimulator cardiac.

*HB - intervalul de la începutul apariției semnalului în sistemul His până la începutul primului semnal ventricular. Sursa: Gregoratos G. și colab. ACC/AHA/NASPE 2002 Ghid actualizat pentru implantarea de PAC cardiac Vol. 106. -Supl. 16. - P. 2145-2161.

De exemplu, IVR, codificat de WIR, generează (V) și conduce (V) un impuls în ventricul, își suprimă propria excitație (I) și poate crește frecvența în timpul efortului fizic (R).

Cel mai des se utilizează stimulatoarele cardiace cu inducție magnetică (WI) și cu inducție magnetică (DDD). Acestea au același efect asupra supraviețuirii, dar stimulatoarele cardiace fiziologice (AAI, DDD, VDD), în comparație cu WI, reduc riscul de fibrilație atrială și insuficiență cardiacă și îmbunătățesc ușor calitatea vieții.

Progresele în domeniul stimulatoarelor cardiace includ dispozitive cu consum redus de energie, baterii noi și electrozi cu eliberare de micro-glucocorticoizi, care reduc pragul de stimulare, toate acestea crescând longevitatea stimulatorului cardiac. Opțiunea de pornire afectează schimbarea automată a tipului de stimulare ca răspuns la impulsurile trimise (de exemplu, trecerea de la DDDR la WIR în timpul fibrilației atriale).

Disfuncția stimulatorului cardiac poate include creșterea sau scăderea pragului pentru detectarea impulsului detectat, absența stimulului sau a captării, sau rate anormale de stimulare. Cea mai frecventă anomalie este tahicardia. Stimulatoarele cardiace cu frecvență reglabilă pot genera impulsuri ca răspuns la vibrații, activitatea musculară sau atunci când sunt expuse la un câmp magnetic în timpul RMN-ului. În tahicardia dependentă de stimulator cardiac, un stimulator cardiac bicameral care funcționează normal detectează un impuls ventricular prematur sau trimite un impuls care este condus la atriu prin nodul AV sau înapoi de-a lungul căii accesorii, rezultând o stimulare a ventriculelor la o frecvență mare, ciclic. O altă complicație asociată cu un stimulator cardiac care funcționează normal este inhibarea crossover, în care calea ventriculară detectează impulsul de stimulare atrială atunci când se utilizează un stimulator cardiac bicameral. Aceasta duce la inhibarea stimulării ventriculare și la dezvoltarea „sindromului stimulatorului cardiac”, în care întreruperea conducerii prin nodul AV din cauza stimulării ventriculare duce la apariția amețelilor, a instabilității mersului, a simptomelor cerebrale, cervicale (umflarea venelor jugulare) sau respiratorii (dispnee).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Codificarea stimulatoarelor cardiace artificiale

1	II.	Al III-lea	IV.	V.
Stimulat	Perceperea	Răspuns la eveniment	Schimbarea frecvenței	Stimulare multicamerală
A - atrium V - ventricul D - ambele camere	A - atrium V - ventricul D - ambele camere	0 - nu 1 - inhibă stimulatorul cardiac T- stimulează stimulatorul cardiac pentru a excita ventriculele D - ambele camere: stimulii percepuți în ventricul inhibă; amplifică stimulii percepuți în ventricul Percepută în atrium	0 - neprogramabil R - cu capacitatea de a modifica ritmul cardiac	0 - nu A - atrium V - ventricul D - ambele camere

Expunerea la factorii de mediu include expunerea la surse de radiații electromagnetice, cum ar fi un bisturiu chirurgical sau RMN-ul, deși RMN-ul poate fi sigur dacă stimulatorul cardiac și electrozii nu se află în interiorul magnetului. Telefoanele mobile și sistemele electronice de securitate sunt surse potențiale de expunere; telefoanele nu trebuie plasate în apropierea stimulatorului cardiac, dar vorbitul la ele este sigur. Trecerea prin detectoarele de metale nu interferează cu stimulatorul cardiac, cu excepția cazului în care pacientul zăbovește în ele.

Complicațiile implantării de stimulatoare cardiace artificiale sunt rare, dar sunt posibile perforația miocardică, sângerarea și pneumotoraxul. Complicațiile postoperatorii includ infecția, deplasarea electrozilor și stimulatorul cardiac în sine.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]