Osteoartrita și osteoporoza

Studiul relației dintre osteoporoză și bolile reumatice articulare prezintă un mare interes nu numai pentru reumatologi, ci și pentru specialiștii din alte domenii ale medicinei. Alături de inflamație și terapia cu glucocorticoizi, care sunt cei mai universali factori care duc la dezvoltarea osteoporozei secundare în bolile reumatice articulare, există mulți alți factori care influențează formarea sindromului osteopenic la acest grup de pacienți - imobilizarea, patologia concomitentă, în special endocrină etc.

Există o serie de factori comuni care predispun la dezvoltarea atât a osteoartritei, cât și a osteoporozei - sexul feminin, vârsta înaintată, predispoziția genetică (agregarea familială a genei colagenului de tip I etc.), deficitul de estrogen și vitamina D etc. Osteoporoza este diagnosticată la fiecare a 5-a femeie în vârstă de 75 de ani, iar osteoartrita este observată la 1 din 10 persoane peste 50 de ani și la fiecare a doua persoană peste 75 de ani. Ambele boli joacă un rol semnificativ în deteriorarea sănătății publice, ducând la invaliditate precoce și la reducerea speranței de viață.

Osteoporoza este o boală sistemică a scheletului caracterizată prin scăderea masei osoase și modificări microarhitecturale ale țesutului osos, ceea ce duce la creșterea fragilității osoase și la riscul de fracturi (Conferința privind Osteoporoza, Copenhaga, 1990).

Conform experților OMS, osteoporoza ocupă locul trei printre principalele probleme medicale și sociale ale timpului nostru, după bolile cardiovasculare și diabetul zaharat și, potrivit unor cercetători, este cea mai frecventă și gravă boală metabolică a scheletului uman. În primul rând, acest lucru se datorează dezvoltării frecvente și severității complicațiilor sale, printre care cele mai importante sunt fracturile osoase patologice, inclusiv fracturile prin compresie ale corpurilor vertebrale, fracturile oaselor distale ale antebrațului, ale colului femural etc. Aceste complicații duc la dizabilitate și adesea la decesul prematur al pacienților din cauza afecțiunilor concomitente ale sistemelor cardiovascular și respirator. De exemplu, riscul de fractură a colului femural la femeile în vârstă de 50 de ani este de 15,6% și este mai mare decât riscul de cancer mamar (9%). În același timp, riscul de deces este aproximativ același (2,8%). Conform OMS, aproape 25% dintre femeile sub 65 de ani au deja fracturi prin compresie ale vertebrelor, iar 20% au fracturi ale oaselor antebrațului. În plus, pacienții cu osteoporoză prezintă un risc crescut de fracturi non-traumatice (spontane) ale coloanei vertebrale și radiusului (32% și, respectiv, 15,6%). În ultimele decenii, problema osteoporozei a dobândit o semnificație medicală și socială deosebită datorită îmbătrânirii semnificative a populației țărilor înalt dezvoltate și a creșterii corespunzătoare a numărului de femei în perioada climacterică.

Problema osteoporozei este relevantă și în Ucraina datorită îmbătrânirii semnificative a populației - 13,2 milioane (25,6%) sunt persoane cu vârsta de 55 de ani și peste, precum și un procent ridicat de persoane care trăiesc în zone contaminate radioactiv și au o dietă dezechilibrată. Rezultatele studiilor efectuate la Institutul de Gerontologie al Academiei de Științe Medicale din Ucraina au arătat că de la 30 la 80 de ani, densitatea minerală a țesutului osos compact (TCC) scade la femei cu 27%, la bărbați - cu 22%, iar TCC spongios - cu 33 și, respectiv, 25%. Aceasta duce la o creștere semnificativă a riscului de fracturi și la o creștere reală a numărului acestora. Luând în considerare datele studiilor epidemiologice și demografice din Ucraina, se poate prezice că riscul de fracturi există la 4,4 milioane de femei și 235 de mii de bărbați; un total de 4,7 milioane, sau 10,7% din populația totală.

În străinătate, problema osteoporozei a fost dezvoltată activ încă din anii '60 ai secolului XX și este unul dintre cele mai costisitoare programe medicale: tratamentul pacienților cu osteoporoză și complicațiile acesteia este un proces lung, nu întotdeauna eficient și care necesită costuri materiale semnificative. Dacă în 1994, finanțarea pentru un astfel de program în Statele Unite se ridica la 10 miliarde de dolari, atunci în 2020, potrivit experților, costul său ar putea crește la 62 de miliarde. Astfel, necesitatea prevenirii și tratamentului osteoporozei și a complicațiilor acesteia este fără îndoială, iar succesul prevenției depinde de momentul diagnosticării osteoporozei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tulburări ale sistemului de remodelare a țesutului osos ca o cauză a osteoporozei

Din punctul de vedere al osteologiei moderne, osul este studiat ca un organ al sistemului musculo-scheletic, a cărui formă și structură sunt determinate de funcțiile pentru care este adaptată structura macroscopică și microscopică. Osul este alcătuit din substanță corticală (compactă) și spongioasă (în schelet, respectiv, constituind 80 și 20% din masă), conținutul acestora depinde de forma oaselor. Țesutul osos este o rezervă mobilă de săruri minerale, iar în metabolismul țesutului osos, ponderea substanței compacte este de aproximativ 20%, iar cea spongioasă - de aproximativ 80%.

Elementele celulare ale țesutului osos care participă la schimbul constant de componente minerale și organice dintre matricea osoasă și fluidul tisular, resorbția pericelulară a substanței osoase fiind o componentă esențială a acestui schimb fiind osteoblastele (formează osul), osteoclastele (distrug osul) și osteocitele.

În timpul vieții unei persoane, are loc o reînnoire constantă a oaselor, care constă în resorbția unor secțiuni individuale ale scheletului cu formarea aproape simultană de țesut osos nou (remodelare). În fiecare an, 2 până la 10% din masa scheletică este reconstruită, iar această remodelare internă este locală și nu modifică geometria sau dimensiunea oaselor. Este tipică unui organism adult, în timp ce un os în creștere este caracterizat prin morfogeneză - creștere în lungime și lățime.

Remodelarea are loc în zone osoase discret localizate - așa-numitele unități de remodelare, al căror număr ajunge la 1 milion în orice moment. Sunt necesare aproximativ 30 de zile pentru resorbția a 100 µm de os, înlocuirea acestei mase osoase cu os nou având loc în decurs de 90 de zile, adică ciclul complet de remodelare este de 120 de zile. La nivel tisular, procesele metabolice din schelet sunt determinate de numărul total de unități de remodelare active (în mod normal, aproximativ 1 milion) și de bilanțul de remodelare - raportul dintre cantitatea de os resorbit și cea nou formată din fiecare unitate. Procesul de remodelare a țesutului osos are loc mult mai activ în oasele trabeculare decât în oasele corticale.

La tinerii practic sănătoși, rata de remodelare osoasă în unitățile de remodelare rămâne constantă: cantitatea de țesut osos resorbită de osteoclaste corespunde practic cu cantitatea formată de osteoblaste. O încălcare a remodelării către predominanța proceselor de resorbție asupra proceselor de formare osoasă duce la o scădere a masei și la o încălcare a structurii țesutului osos. Osteoporoza involutivă se caracterizează prin formarea osoasă redusă, în timp ce într-o serie de boli care provoacă osteopenie secundară se observă o resorbție osoasă crescută.

Osteoporoza este astfel considerată a fi rezultatul unei perturbări a proceselor de remodelare a țesutului osos și apare de obicei mai întâi în țesutul trabecular, mai activ metabolic, unde numărul și grosimea plăcilor scad, iar cavitățile dintre ele cresc din cauza perforării trabeculelor. Aceste modificări se datorează perturbărilor echilibrului dintre adâncimea cavităților resorbite și grosimea plăcilor nou formate.

Procesul de remodelare a țesutului osos este controlat de o serie de factori sistemici și locali, care împreună constituie un sistem de interacțiune ce se repetă în mod repetat la diferite niveluri. Factorii sistemici influențează eliberarea și activarea factorilor locali, care la rândul lor au un efect autocortex sau paracortex asupra țesutului osos.

Factorii care afectează remodelarea țesutului osos

Factori sistemici	Factori locali
1. Hormoni: Hormonul paratiroidian (PTH) Calcitonină Hormoni tiroidieni Estrogeni Androgeni Glucocorticosteroizi (GCS) Hormonul somatotrop (hormonul de creștere?) 2. Alți factori: Vitamina D ???	Interleukinele TNF (-alfa, -beta) TFR (-alfa, -beta) IFR Factorii de creștere derivați din trombocite FRF A2-Microglobulină LCR macrofag LCR granulocitar-macrofagic Asociat cu hormonii paratiroidieni Peptide U-Interferon Prostaglandine Proteinele morfogenezei osoase Peptidă intestinală vasoactivă Peptida mediată de gena calcitoninei Proteină mare din matricea osoasă Alți factori?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cauze alimentare ale osteoporozei

Se știe că mulți factori alimentari cauzează osteoporoza. Iată-i pe cei mai importanți dintre ei.

Printre factorii alimentari care cresc riscul de a dezvolta osteoporoză se numără:

• Diverse încălcări ale dietei
• Aport insuficient de calciu din alimente
• Aport insuficient de vitamina D
• Dietă bogată în proteine sau fosfat
• Cofeină
• Dietă bogată în sodiu
• Alcool
• Aport scăzut de fluor
• Scorbut
• Deficit de vitamine _B6, B2 _, K
• Deficit de microelemente (bor, zinc etc.).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tulburări ale homeostaziei calciului sau deficitul acestuia

Majoritatea oamenilor de știință recunosc acum că osteoporoza este o boală dependentă de calciu. Din cele 1-1,7 kg de calciu conținute în corpul unui adult, 99% fac parte din schelet, iar 1% circulă în lichidul intercelular. Necesarul zilnic de calciu elementar este de cel puțin 1100-1500 mg, ceea ce este necesar pentru funcționarea normală a organelor și sistemelor implicate în metabolismul mineralelor osoase: tractul digestiv, ficatul, rinichii, serul sanguin și lichidul interstițial.

Deficitul de calciu apare din cauza insuficienței sale nutriționale, a absorbției intestinale afectate sau a excreției crescute. Factorii importanți sunt scăderea absorbției de calciu, concentrațiile scăzute de calcitriol și rezistența țesuturilor țintă la acesta. Drept urmare, resorbția osoasă crește pentru a egaliza balanța de calciu. Cu toate acestea, diferențele de aport de calciu în diferite regiuni ale lumii nu pot explica diferența de risc de fractură între populații. Astfel, fracturile de femur sunt foarte frecvente în țările cu aport ridicat de calciu, cum ar fi Scandinavia și Olanda, și invers, numărul lor este mai mic în țările cu aport scăzut de calciu. Acest fapt confirmă patogeneza complexă a osteoporozei, care include un mecanism dependent de calciu. Pierderea osoasă accelerată poate apărea din cauza sensibilității crescute a țesutului osos la PTH și, în unele cazuri, din cauza sensibilității scăzute a α-hidroxilazei renale la acesta. Ca urmare a remodelării osoase accelerate, balanța scheletică devine negativă; În plus, din cauza formării insuficiente de 1,25-(OH) _2D3, absorbția de calciu în intestin este redusă.

Modificările sensibilității la PTH în organele țintă pot fi datorate deficitului de estrogen, în special în perioada postmenopauză.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Aspecte legate de vârstă în osteoartrita

În prezent, majoritatea cercetătorilor subliniază importanța masei osoase depuse în perioada de formare activă a scheletului și atingerea așa-numitei mase osoase de vârf - PBM (în literatura străină - masă osoasă de vârf). O analiză a stării structurale și funcționale a țesutului osos la copiii și adolescenții din Ucraina, bazată pe densitometrie cu ultrasunete și date OFA, a arătat că principala creștere a masei osoase are loc la copiii de ambele sexe cu vârste cuprinse între 10 și 14 ani. PBM, care depinde de mulți factori, este un factor determinant important al stării structurale și funcționale a sistemului osos la persoanele în vârstă, al dezvoltării osteoporozei involutive (postmenopauză și senilă) și al complicațiilor acesteia. Conform lui PI Meunier și colab. (1997), masa osoasă inițială scăzută provoacă osteoporoză în 57% din cazuri. Această teorie este susținută de apariția mai rară a osteoporozei la populațiile cu masă osoasă mare, cum ar fi rasa negroidă.

În străinătate, studiul indicilor de saturație minerală și densitate minerală a măduvei osoase la indivizi de diferite grupe de vârstă, pentru a stabili modele de formare și resorbție a țesutului osos, se desfășoară de peste 20 de ani. În Ucraina, studii similare sunt efectuate la Institutul de Gerontologie al Academiei de Științe Medicale din Ucraina, Centrul Ucrainean de Reumatologie (URC) și Institutul de Patologie a Coloanei Vertebrale și Articulare al Academiei de Științe Medicale din Ucraina. Datele au fost obținute utilizând absorptiometria cu un singur foton (SPA) la URC și la Institutul de Patologie a Coloanei Vertebrale și Articulare al Academiei de Științe Medicale din Ucraina (Harkiv).

Datele din literatura de specialitate disponibile astăzi privind relația dintre osteoporoză și osteoartroză sunt contradictorii. Conform unor cercetători, osteoporoza și osteoartroza apar rareori la aceiași pacienți.

Osteoartrita primară și osteoporoza: asemănări și deosebiri (conform lui Nasonov EL, 2000)

Semn	Osteoporoză	Osteoartrită
Definiţie	Boala metabolică osoasă	Boala metabolică (degenerativă) a cartilajului
Principalul mecanism patogenetic	Întreruperea remodelării țesutului osos (echilibrul dintre resorbția mediată de osteoclaste și formarea mediată de osteoblaste)	Întreruperea anabolismului și catabolismului (echilibrul dintre sinteza și degradarea mediată de condrocite) a țesutului cartilajului
Podea	Femeie	Femeie
Frecvența în populație	Aproximativ 30% (>50 ani)	Aproximativ 10-30% (>65 ani)
Complicații	Fracturi	Disfuncția articulațiilor
Impactul asupra speranței de viață	++ (fracturi de șold); risc crescut de infarct miocardic și accident vascular cerebral	+ (scădere cu 8-10 ani la femei, dar nu la bărbați, pe măsură ce crește numărul articulațiilor afectate); boli ale plămânilor și tractului digestiv
IPC	Redus	Crescut sau normal
Resorbția osoasă a măduvei osoase (Pir, D-Pir)	Crescut	Crescut
Riscul de fracturi scheletice	Crescut	?

Notă: Pyr este piridinolină, D-Pyr este dezoxipiridinolină.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Mecanismele hormonale ale dezvoltării osteoporozei

Majoritatea cercetătorilor recunosc rolul hormonilor în controlul metabolismului și homeostaziei țesutului osos. Se știe că hormonii cu acțiune anabolică (estrogeni, androgeni) stimulează formarea osoasă, iar hormonii antianabolici (de exemplu, GCS) sporesc resorbția osoasă. Potrivit unor cercetători, hormoni precum PTH, calcitonina și vitamina D sunt mai implicați în reglarea homeostaziei calciului decât afectează direct activitatea funcțională a osteoblastelor și osteoclastelor.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Efectul estrogenilor asupra țesutului osos

• Promovează absorbția calciului în intestine, crescând sensibilitatea la vitamina D;
• stimulează legăturile celulare și umorale ale imunității;
• au efect antiresorbtiv (afectează procesele de activare a osteoclastelor);
• stimulează osificarea endocondrală a țesutului cartilajului prin acționarea directă asupra receptorilor condrocitari;
• stimulează eliberarea factorilor supresori ai osteoclastelor de către osteoblaste;
• reduce activitatea PTH și sensibilitatea celulelor țesutului osos la acesta;
• stimulează sinteza și secreția calcitoninei;
• modulează activitatea și sinteza citokinelor (în special IL-6), stimulează sinteza IGF și TGF-beta.

Detectarea unor receptori specifici cu afinitate ridicată pe celulele asemănătoare osteoblastelor indică un efect direct al estrogenilor asupra scheletului. Secreția factorilor de creștere de către osteoblaste și reglarea producției de IL-6 și calcitonină de către estrogeni indică posibilitatea unor efecte paracrine ale estrogenilor asupra țesutului osos.

Efectele indirecte ale estrogenilor, în special influența lor asupra hemostazei, sunt, de asemenea, importante. Astfel, se știe că dozele mari din aceste medicamente reduc activitatea antitrombinei III, iar dozele mici (în special formele transdermice) accelerează declanșarea sistemului fibrinolitic de aproximativ 8 ori. Acest lucru este important într-o serie de cazuri de sindrom de rinite biliară (RZS), când sistemul hemostatic este predispus la hipercoagulare. În plus, estrogenii reduc riscul de cardiopatie ischemică și riscul de infarct miocardic recurent (cu 50-80%), tulburările climacterice (la 90-95% dintre femei), îmbunătățesc tonusul muscular, pielea, reduc probabilitatea proceselor hiperplazice în uter și glandele mamare, tulburările urogenitale etc.

Dovezi ale efectului estrogenului asupra țesutului osos

• Pierdere osoasă mai semnificativă la femeile aflate la postmenopauză.
• Producția de steroizi anabolizanți la femeile aflate la postmenopauză scade cu 80% (la bărbați - cu 50%), în timp ce producția de corticosteroizi - doar cu 10%.
• Printre pacienții cu osteoporoză presenilă, există de 6-7 ori mai multe femei decât bărbați.
• Femeile cu menopauză precoce (inclusiv cea indusă artificial) pierd masa osoasă mai repede decât femeile de aceeași vârstă cu menopauză fiziologică.
• Osteoporoza sau hipostoza sunt semne frecvent observate de hipogonadism.
• Terapia de substituție estrogenică a dus la o reducere a pierderii BRC postmenopauză și, ca urmare, la o reducere a incidenței fracturilor în ultimii 10 ani.

Deoarece deficitul de estrogen are ca rezultat un dezechilibru local al unităților de remodelare, modificările metabolice care cresc rata de remodelare osoasă vor contribui la accelerarea pierderii osoase în viitor.

Având în vedere că unul dintre principalele mecanisme patogenetice ale dezvoltării osteoporozei primare este deficitul de estrogen, una dintre cele mai eficiente metode de prevenire și tratament al bolii este terapia de substituție hormonală (TSH).

La începutul anilor '20, R. Cecil și B. Archer (1926) au descoperit că în primii 2 ani după menopauză, 25% dintre femei dezvoltă simptome de artrită degenerativă. Ulterior s-a stabilit că, dacă osteoartroza (ca și osteoporoza) este înregistrată la bărbați și femei cu aproximativ aceeași frecvență înainte de vârsta de 50 de ani, atunci după 50 de ani incidența osteoartrozei (așa-numita artrită menopauză) crește brusc la femei, dar nu și la bărbați. Mai mult, conform celor mai recente date, HRT ajută la reducerea incidenței coxartrozei și gonartrozei, iar HRT pe termen lung afectează progresia modificărilor degenerative ale articulațiilor într-o măsură mai mare decât o cură scurtă de HRT. Toate cele de mai sus indică faptul că deficitul de estrogen joacă un rol important în dezvoltarea nu numai a osteoporozei, ci și a osteoartrozei, HRT având un efect benefic asupra progresiei ambelor boli.

Hormonii care au un efect pozitiv asupra țesutului osos includ androgenii, în special la femei imediat după menopauză, când există o scădere bruscă (în medie de 80%) a producției de steroizi anabolizanți (la bărbații de aceleași grupe de vârstă, în medie de 50%). Aceștia cresc masa minerală a osului, acționând direct asupra receptorilor celulelor osoase și stimulează biosinteza proteinelor în osteoblaste, promovând includerea calciului și fosforului. Progestagenii au un efect similar asupra țesutului osos. Având în vedere că țesutul osos are receptori doar pentru estradiol, efectul progestagenilor asupra țesutului osos este mai puternic decât cel al estrogenilor.

O proprietate importantă a hormonilor menționați mai sus este efectul lor asupra receptorilor corticosteroizi din țesutul osos, care concurează cu corticosteroizii exogeni (vezi mai jos). De asemenea, aceștia stimulează sinteza proteinelor în osteoblaste și osificarea intramembranară.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Efectul glucocorticosteroizilor asupra țesutului osos

GCS, în prezent cel mai puternic dintre medicamentele antiinflamatoare disponibile, au fost utilizate pentru a trata o gamă largă de boli de peste 40 de ani. În cazul osteoartritei, vorbim în principal despre utilizarea locală (intraarticulară sau periarticulară) a acestor hormoni. Cu toate acestea, nu trebuie subestimat efectul sistemic al GCS asupra organismului, care se manifestă chiar și cu utilizarea lor locală și, în unele cazuri, este destul de pronunțat.

Scheletul, fiind organul țintă al sindromului de Glasgow (SGC), este cel mai des afectat. Clinic, tulburarea metabolismului calciului indusă de SGC se manifestă prin osteopenie, osteoporoză osoasă (OP), necroză osoasă aseptică, hiperparatiroidism, miopatie, calcificare tisulară și alte afecțiuni.

Prin separarea proceselor de formare și resorbție osoasă, GCS provoacă o pierdere osoasă rapidă, inhibând direct formarea osoasă și reducând astfel sinteza principalelor componente ale matricei, inclusiv colagenul și proteoglicanii. Tulburările homeostaziei calciului și fosforului se numără printre cele mai frecvente consecințe ale terapiei cu GCS. Tulburarea metabolismului fosfor-calciu indusă de aceasta din urmă este asociată atât cu acțiunea directă a medicamentelor asupra țesuturilor și organelor, cât și cu o tulburare a funcțiilor hormonilor de reglare a calciului. Veriga principală în acest proces patologic este inhibarea absorbției calciului și fosforului în intestin, asociată cu o încălcare a metabolismului sau a acțiunii fiziologice a vitaminei D. O scădere a absorbției calciului în intestin ca urmare a inhibării sintezei proteinei care leagă calciul, responsabilă de transportul activ al calciului în peretele intestinal, duce la o creștere a excreției de calciu prin urină, un bilanț negativ al calciului și o creștere a resorbției osoase.

Deficitul secundar de calciu contribuie la dezvoltarea hiperparatiroidismului, care agravează demineralizarea scheletică și duce la modificări ale matricei organice a CT și la pierderi crescute de calciu și fosfor în urină. În plus, GCS reduc secreția de hormoni sexuali prin inhibarea secreției de gonadotropină hipofizară, precum și printr-un efect negativ direct asupra producției de estrogeni și testosteron.

Conform lui S. Benvenuti, ML Brandi (1999), efectul GCS asupra proceselor de diferențiere a celulelor țesutului osos depinde de dozele utilizate, tipul de GCS, durata utilizării medicamentului (expunere) și specificitate. Astfel, s-a demonstrat că după administrarea intraarticulară a GCS se observă o scădere a nivelului de piridinolină și dezoxipiridinolină.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Metabolismul vitaminei D

Metaboliții vitaminei D se leagă specific de receptorii cu afinitate ridicată în situsurile receptorilor și apar în nucleii celulelor și organelor țesutului țintă (os, intestin, glande endocrine etc.). Experimentele in vivo au arătat că l,25-(OH) _2D și 25-(OH)D se leagă de celulele osoase izolate și de homogenatele osoase. Studiile care au utilizat vitamina D radiomarcată au arătat că aceasta din urmă este localizată în osteoblaste, osteocite și condrocite. Vitamina D induce atât mineralizarea, cât și resorbția țesutului osos, așa că este considerată în prezent un hormon steroid sistemic prin efectul său asupra osului. În plus, s-a dovedit că vitamina D influențează sinteza colagenului și a proteoglicanilor, ceea ce determină efectul său suplimentar asupra procesului de formare a oaselor. Mecanismul de acțiune al vitaminei D este, de asemenea, asociat cu creșterea transportului de calciu și fosfor în intestin, reabsorbția calciului în rinichi, prin urmare, hipovitaminoza D este însoțită de demineralizarea semnificativă a țesutului osos. În biopsii, se constată straturi osteoide largi din cauza calcificării insuficiente. Deficitul cronic de vitamina D duce la osteomalacie, care poate complica evoluția osteoporozei. Hipomineralizarea progresivă a oaselor agravează proprietățile biomecanice ale acestora și crește riscul de fracturi. Excesul de vitamina D duce la creșterea resorbției osoase. Se știe că intoxicația cu vitamina D este însoțită de hipercalcemie, hiperfosfatemie, hipercalciurie și hiperfosfaturie.

Vitamina D acționează asupra resorbției osoase împreună cu PTH, iar experimentele pe animale și observațiile clinice au relevat existența unei relații reciproce între ele: 1,25-(OH) _{2D3controlează} secreția și sinteza PTH (stimulul pentru creșterea secreției este scăderea nivelului de calciu din sânge), iar PTH este principalul factor hormonal care reglează sinteza Ia-hidroxilazei renale. Apariția hiperparatiroidismului secundar în prezența deficitului de vitamina D poate fi explicată prin această interacțiune.

Sinteza și metabolismul vitaminei D în organism sunt supuse influenței involutive din cauza următorilor factori:

• Deficit de estrogen (datorat scăderii nivelului de calcitonină, care are capacitatea de a stimula indirect formarea de 1,25-(OH), D3 _, precum și nivelul activității 1-α-hidroxilazei în rinichi).
• O scădere a capacității pielii de a produce vitamina D odată cu vârsta (până la vârsta de 70 de ani - de peste 2 ori).
• Modificările involutive ale rinichilor (nefroscleroza) duc la o scădere a activității sistemelor enzimatice implicate în metabolismul vitaminei D.
• Scăderea odată cu vârsta a numărului de receptori de calcitriol din intestin.

O scădere a formării de calcitriol, legată de vârstă, prin principiul feedback-ului, duce la o creștere a sintezei de PTH. La rândul său, excesul acestuia din urmă crește resorbția osoasă și duce la rarefierea acesteia.

Prin urmare, deficitul de vitamina D este unul dintre principalii factori în dezvoltarea aproape tuturor formelor de osteoporoză.

În ultimii ani, au apărut date care arată că vitamina D este implicată nu doar în metabolismul osos, ci și al țesutului cartilajului. Aceasta stimulează sinteza proteoglicanilor de către condrocite și modulează activitatea metaloproteinazelor implicate în distrugerea cartilajului. De exemplu, nivelurile scăzute de 24,25- și 1,25-vitamina D sunt asociate cu o activitate crescută a metaloproteinazelor, în timp ce nivelurile normale reduc activitatea acestor enzime in vitro. Astfel, nivelurile scăzute de vitamina D pot spori producția de enzime distructive și pot reduce sinteza proteoglicanilor matriceali, ceea ce, la rândul său, duce la pierderea țesutului cartilajului. De asemenea, trebuie subliniat faptul că, într-un stadiu incipient al osteoartritei, tulburarea metabolismului cartilajului dependent de vitamina D poate fi însoțită de remodelarea și îngroșarea țesutului osos subcondral. Aceasta determină o scădere a capacității de amortizare a osului subcondral și o accelerare a modificărilor degenerative ale cartilajului.

Studii recente au arătat că, la pacienții cu gonartroză, aportul alimentar scăzut de vitamina D și nivelurile serice scăzute de 25-vitamina D sunt asociate cu un risc de 3 ori crescut de progresie a modificărilor radiografice la nivelul articulațiilor genunchiului, un risc de 3 ori crescut de osteoartrită și un risc de 2 ori crescut de pierdere a cartilajului (măsurat prin îngustarea spațiului articular). Femeile în vârstă cu niveluri serice scăzute de 25-vitamina D au o incidență de 3 ori mai mare a coxartrozei (măsurată prin îngustarea spațiului articular, dar nu și a osteoartritei) comparativ cu femeile cu niveluri normale de vitamina D. Mai mult, s-a sugerat recent că pierderea osoasă și modificările degenerative ale coloanei vertebrale sunt procese patogenetic interconectate care au o tendință comună de a progresa odată cu vârsta. Se crede că deficitul de calciu și vitamina D duce la o sinteză crescută de PTH, care, la rândul său, provoacă o depunere excesivă de calciu în cartilajul articular.

Recomandările Academiei Americane de Științe privind norma aportului adecvat de vitamina D la diferite grupe de vârstă, necesitatea creșterii aportului zilnic de vitamina D la 400 UI (la bărbați) și 600 UI (la femei) la grupele de vârstă 51 ani - 70 ani și peste, sunt importante pentru prevenirea nu numai a osteoporozei, ci și a osteoartritei.

Doza recomandată de vitamina D (Holick MF, 1998)

Vârstă	Recomandările din 1997 ME (mcg/zi)	Doza maximă de ME (mcg/zi)
0-6 luni	200 (5)	1000 (25)
6-12 luni	200 (5)	1000 (25)
1 an - 18 ani	200 (5)	2000 (50)
19 ani - 50 de ani	200 (5)	2000 (50)
51 de ani - 70 de ani	400 (10)	2000 (50)
> 71 de ani	600 (15)	2000 (50)
Sarcină	200 (5)	2000 (50)
Lactație	200 (5)	2000 (50)

În practica clinică, în prezent se utilizează predominant derivați sintetici ai vitaminei D - calcitriolul și alfacalcidolul, care au apărut pe piața ucraineană, iar acesta din urmă este considerat cel mai promițător medicament din acest grup (bine tolerat de pacienți, cazurile de hipercalcemie și hipercalciurie sunt rare).

Calcitriolul se leagă direct de receptorii intestinali ai vitaminei D și, prin urmare, are un efect mai local, promovând absorbția intestinală a calciului și nu afectează semnificativ sinteza PTH.

Spre deosebire de calcitriol, alfacalpidolul este inițial transformat în ficat pentru a forma metabolitul activ 1,25 (OH) ₂ D, astfel încât efectele sale asupra sintezei PTH și absorbției calciului sunt comparabile, indicând acțiunea sa mai fiziologică. Dozele zilnice de medicament sunt de 0,25-0,5 mcg pentru prevenirea osteoporozei induse de GCS și de 0,75-1 mcg în cazurile de osteoporoză stabilită în mod fiabil.

Un medicament combinat eficient este Nycomed calciu-D3, care conține 500 mg de calciu elementar și 200 UI de vitamina D într-un singur comprimat. Administrarea a 1 sau 2 comprimate din acest medicament (în funcție de obiceiurile alimentare, vârstă și nivelul de activitate fizică) acoperă complet necesarul zilnic recomandat pentru aceste substanțe și este absolut sigur chiar și în cazul utilizării pe termen lung.

Aspecte imunologice în osteoartrita

În prezent, rolul semnificativ al mediatorilor sistemului imunitar (citokine și factori de creștere) în reglarea locală a proceselor de remodelare a celulelor kinaselor kystice (KTK) este incontestabil. Se consideră că tulburările sistemului mediator imunitar joacă un rol important în patogeneza osteoporozei secundare pe fondul sindromului de rinite sclerotică (RZS).

Având proprietăți morfologice similare cu unele linii celulare stromale ale măduvei osoase, osteoblastele sunt capabile să sintetizeze citokine (CSF, interleukine). Aceasta din urmă sugerează participarea osteoblastelor atât în procesul de remodelare a țesutului osos, cât și în mielopoieză. Deoarece osteoclastele provin din unități hematopoietice formatoare de colonii de granulocite-macrofage (CFU), care sunt precursori ai monocitelor/macrofagelor, etapele incipiente ale hematopoiezei și osteoclastogenezei sunt reglate într-un mod similar. Citokinele, care joacă simultan un rol principal în reglarea reacțiilor inflamatorii locale și sistemice în diverse boli umane, participă la dezvoltarea osteoclastelor - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, FIO, factori de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage (GM-CSF). De asemenea, este important faptul că acțiunea citokinelor cu proprietăți osteoclastogene (IL-6 și IL-11) și osteoblastogene (LIF) este mediată de mecanisme moleculare similare, și anume, modularea glicoproteinei 130 (GP-130), care este implicată în transmiterea semnalului de activare mediat de citokine către celulele țintă. Este de remarcat faptul că estrogenii suprimă expresia GP-130 în celulele măduvei osoase, în timp ce 1,25(OH) _2D3și PTH sporesc expresia acesteia în celulele măduvei osoase. Prin urmare, modificările nivelurilor hormonale (inclusiv cele pe fondul răspunsului de fază acută asociat cu inflamația autoimună în boala reumatoidă) pot afecta sensibilitatea precursorilor osteoclastelor și osteoblastelor la efectele citokinelor implicate în procesul de remodelare a țesutului osos.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]