Picior atârnat unilateral: cauze, simptome, diagnostic

Căderea unilaterală a piciorului poate fi de origine periferică sau centrală, iar din această circumstanță este necesar să se ia în considerare diversele cauze ale acestei afecțiuni. Întrebarea de bază - periferică sau centrală - nu este întotdeauna ușor de rezolvat. Mulți pacienți au suferit un tratament conservator sau chiar chirurgical pentru hernie de disc intervertebral, deși în realitate a existat o monopareză centrală din cauza accidentului vascular cerebral ischemic sau a paraliziei picioarelor încrucișate.

I. Periferic:

1. Neuropatie compresivă (paralizie cu picioarele încrucișate).
   1. Leziuni inflamatorii sau neoplazice ale suprafeței exterioare a piciorului și chistul Baker al articulației genunchiului.
      1. Leziune traumatică a nervului peronier.
   2. Paralizie iatrogenă cauzată de injectarea intramusculară incorectă.
      1. Hernie de disc (radiculopatie L5).
2. Neuropatia diabetică și alcoolică.
3. Sindromul arterei tibiale anterioare.

II. Central:

1. Infarct ischemic și tumoră cerebrală.
2. Pareza postictală.

Următoarele simptome vor ajuta la diferențierea leziunilor centrale de cele periferice:

Circumducția (mișcarea circulară a piciorului) datorată creșterii tonusului extensor indică o pareză centrală, care poate fi observată deja de la intrarea pacientului în cabinet. Ridicarea excesivă a piciorului indică o pareză periferică.

Nivel reflex: se observă un reflex achilian ridicat cu afectarea căilor motorii centrale, o scădere sau absență a reflexului indică o perturbare a arcului reflex periferic. Când nervul peronier este afectat sau leziunea este limitată la rădăcina L5, nu este necesar să ne așteptăm la o modificare a reflexelor. Răspunsul de extensie plantară poate fi absent sau neclar, cu căderea piciorului central.

Mai dificil de evaluat sunt:

Tonus muscular care este adesea normal și nu urmează modelul așteptat, cu o creștere care sugerează afectare centrală și o scădere care sugerează niveluri periferice de afectare. Atrofie musculară care nu ar fi de așteptat în cazul căderii acute a piciorului.

Distribuția tulburărilor senzoriale, dacă există. Regula de bază este că tulburările unilaterale de tip „ciorap” sunt mai caracteristice unei leziuni centrale, spre deosebire de binecunoscutele tipuri de tulburări segmentare periferice.

Desigur, electromiografia și testarea vitezei conducerii nervoase sunt extrem de utile. Cu toate acestea, în multe cazuri, se poate găsi sau sugera o soluție fără teste suplimentare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

I. Piciorul căzut de origine periferică

Dacă se stabilește natura periferică a leziunii, atunci pentru a determina nivelul acesteia este necesar să se evalueze dacă căderea piciorului și a degetelor de la picior este izolată sau dacă există slăbiciune la nivelul altor mușchi. Aceeași întrebare poate fi formulată și altfel: dacă leziunea este limitată la nervul peronier sau se extinde la nervul tibial. Astfel, leziunea mușchilor inervați de o rădăcină lombară sau de două rădăcini adiacente poate fi stabilită chiar înainte de EMG, dar acest lucru necesită un examen detaliat și cunoștințe anatomice. Evaluarea debutului bolii - acut sau gradual - este, de asemenea, foarte utilă (vezi mai jos).

Diagnosticul diferențial include următoarele afecțiuni:

Neuropatie compresivă

„Paralizie cu picioarele încrucișate.” Aceasta este o neuropatie de compresie a nervului peronier, inclusiv a ramurilor superficiale și profunde, care este însoțită de tulburări senzoriale, cum ar fi furnicături, parestezii și hipoestezii. Deși cauza este presiunea repetitivă asupra nervului peronier chiar sub genunchi la persoanele care au obiceiul de a sta cu picioarele încrucișate, debutul slăbiciunii este de obicei acut. Este necesar un istoric detaliat. Același sindrom se dezvoltă în cazul ghemuirii forțate prelungite. Testarea vitezei de conducere nervoasă confirmă diagnosticul prin dezvăluirea unui bloc de conducere la locul leziunii.

Există pacienți care sunt predispuși la paralizii de compresie, iar această afecțiune poate fi familială („paralizii de compresie”). Este necesar să se întrebe despre cazuri similare de slăbiciune acută tranzitorie, de exemplu, care apar în cazul leziunilor nervului ulnar. Pentru a nu rata aceste cazuri cu adevărat rare, este necesar să se clarifice istoricul familial, este recomandabil să se studieze vitezele de conducere ale altor nervi pentru a detecta o încetinire generală a vitezei de conducere. Dacă este posibil, examinați rudele pacientului.

Leziuni inflamatorii sau neoplazice ale aspectului lateral al gambei și chistul Baker al articulației genunchiului. Nervul peronier poate fi afectat de un proces inflamator sau neoplazic pe aspectul lateral al gambei (neuropatie compresional-ischemică a nervului peronier comun al lui Guillain de Seza-Blondin-Walter; paralizie profesională a cercetătorilor de bulbi de lalele). Sindromul se manifestă de obicei prin durere de-a lungul aspectului lateral al gambei și labei piciorului, hipoestezie în zona de inervație a nervului și slăbiciune a grupului muscular peronier. Neuroma sau chistul Baker al articulației genunchiului este o altă cauză rară de afectare a acestui nerv. Primul pas diagnostic este stabilirea nivelului leziunii în apropierea capului peroneului prin examen neurologic și testarea vitezei de conducere nervoasă. Radiografia și ecografia sunt de obicei obligatorii, dar aceste metode suplimentare pot fi aplicate corect numai atunci când localizarea este stabilită clinic.

Leziune traumatică a nervului peronier

Orice tip de leziune la genunchi sau fractură proximală de fibulă poate duce la deteriorarea nervului peronier, iar în aceste cazuri diagnosticul este ușor de pus. În schimb, leziunea prin compresie a nervului cauzată de un gips este adesea trecută cu vederea de medic, care nu acordă atenție plângerilor pacientului de parestezie și durere pe dosul piciorului între primul și al doilea deget de la picior sau slăbiciune a extensiei primului deget de la picior (neuropatie peronieră).

Paralizie iatrogenă cauzată de injectarea intramusculară incorectă. Un alt exemplu de leziune iatrogenă este injectarea intramusculară incorectă în regiunea fesieră. Împărțirea nervului sciatic în ramurile sale principale, nervii peronier și tibial, apare uneori suficient de sus încât doar nervul peronier este afectat. Aproximativ 10% dintre pacienți nu prezintă parestezii sau durere în timpul sau imediat după injectare, iar debutul slăbiciunii poate fi întârziat. Există o modalitate simplă de a diferenția o leziune la nivelul rădăcinilor lombare de o tulburare de-a lungul traiectoriei nervului sciatic. Rădăcinile lombare nu poartă fibre simpatice pentru a inerva glandele sudoripare. Acestea părăsesc măduva spinării nu mai jos decât nivelul L-2 și se unesc cu nervul sciatic doar în pelvis, unde merg la periferie. Absența transpirației în zona inervată de nervul sciatic sau de ramurile sale indică în mod clar o leziune periferică.

Hernie de disc

Căderea unilaterală a piciorului poate fi o consecință a unei hernii de disc. Debutul bolii nu este întotdeauna brusc și dureros, iar prezența tensiunii în mușchii spatelui și un semn Lasegue pozitiv nu sunt obligatorii. Dacă este afectată doar a cincea rădăcină lombară (radiculopatie L5), reflexul genunchiului poate fi păstrat, deși sunt prezente toate simptomele de mai sus. Mușchii inervați de a cincea rădăcină, însă, nu sunt identici cu cei inervați de nervul peronier. Aceste afecțiuni pot fi distinse pe baza unui examen amănunțit și a cunoștințelor de anatomie.

Neuropatia diabetică și alcoolică

În cele din urmă, trebuie menționat că există cazuri de polineuropatie, când pacientul prezintă doar o cădere unilaterală a piciorului, în timp ce afectarea altor nervi este subclinică. Acest lucru se observă în diabetul zaharat și alcoolismul cronic. În acest caz, există, cel puțin, o scădere bilaterală a reflexelor achiliene.

Sindromul cutiei musculare (sindromul arterei tibiale anterioare)

Numele sindromului se referă la afectarea ischemică a mușchilor extensorilor lungi ai piciorului și ai degetelor de la picioare (mușchii tibiali anteriori și extensor digital comun). Aceștia se află într-un canal îngust format dorsal de suprafața anterioară a tibiei și ventral de fascia întinsă. Suprasolicitarea acestor mușchi poate duce la umflarea lor edematoasă. Deoarece fascia limitează spațiul, umflarea duce la compresia capilarelor și, în final, la necroza ischemică a mușchilor, împreună cu afectarea ischemică a nervului tibial anterior. Un mecanism similar (umflarea și ischemia țesutului muscular) se observă în cazul tensiunii musculare excesive, de exemplu, în timpul unui meci de fotbal sau în timpul mersului prelungit.

La examinare, se evidențiază o umflare dureroasă a regiunii pretibiale, urmată de slăbiciune a extensiei, care crește până la slăbiciune completă în câteva ore. De regulă, nu există pulsații în artera dorsală a piciorului. Diagnosticul trebuie stabilit înainte de apariția paraliziei musculare, deoarece doar tratamentul chirurgical este eficient - disecția extinsă a fasciei pentru decompresie.

Plexopatia lombară poate duce, de asemenea, la căderea piciorului.

II. Piciorul căzut de origine centrală

Mai multe dintre leziunile corticale și subcorticale descrise se pot prezenta cu căderea piciorului.

Infarct ischemic și tumoră cerebrală

Debutul acut implică dezvoltarea unui infarct ischemic, în timp ce dezvoltarea cronică este tipică pentru o tumoră cerebrală. Nivelurile tensiunii arteriale pot fi înșelătoare, deoarece pacienții hipertensivi pot dezvolta, de asemenea, tumori cerebrale primare sau metastatice. Pe de altă parte, cefaleea și afectarea cognitivă pot apărea doar într-un stadiu avansat al creșterii tumorii cerebrale. Prin urmare, ambele alternative ar trebui întotdeauna luate în considerare și, dacă este posibil, ar trebui efectuată neuroimagistica. Având în vedere opțiunile de tratament, această măsură este pe deplin justificată.

Pareza postictală

Orice slăbiciune tranzitorie poate fi un fenomen postparoxistic în cazurile în care o criză epileptică (parțială sau generalizată) nu a fost recunoscută. În aceste cazuri, nivelurile serice de creatin kinază sunt adesea crescute. Semnele focale în timpul sau după criză ar trebui să determine o căutare atentă a unei leziuni ocupante de spațiu sau vasculare în creier. Este necesară căutarea activității epileptice pe EEG.