Dureri de spate și de picioare

Durerile de spate și de picioare sunt împărțite în următoarele tipuri:

După caracteristicile temporale - acute (cu debut brusc și durată de până la 3 luni), subacute (cu debut lent și aceeași durată), cronice (durată mai mare de 3 luni, indiferent de natura debutului) și recurente.

După caracteristicile localizării și distribuției - durere locală în regiunea lombară inferioară și lombosacrală (cel mai adesea lumbago și lumbodinie), reflectată (durerea este resimțită în zona care are o origine embrionară comună cu țesuturile afectate și este cel mai adesea localizată în zona inghinală, fesieră sau pe suprafața anterioară, laterală și posterioară a coapsei, dar uneori se poate extinde până la genunchi), radiculară (durerea este distribuită de-a lungul distribuției dermatomale a rădăcinilor spinale; pe picior cel mai adesea de-a lungul nervului sciatic) și neurală; în final, există dureri asociate în principal cu patologia organelor interne.

Conform mecanismelor de apariție, toate sindroamele dureroase din literatura internă sunt, de asemenea, împărțite în două grupe: reflexe, care nu prezintă semne de afectare a sistemului nervos periferic și compresive (în principal radiculopatie).

Durerea care nu este asociată cu afectarea rădăcinilor și a nervilor periferici, precum și a organelor interne, este clasificată drept durere musculo-scheletică (nespecifică legată de vârstă sau asociată cu microleziuni sau disfuncții musculo-scheletice, modificări musculo-scheletice). Acesta este cel mai frecvent tip de durere (aproape 98% din toate cazurile de dureri de spate). În ICD 10, sindroamele dureroase nespecifice la nivelul spatelui (cu posibilă iradiere la extremități) sunt clasificate în clasa XIII „Boli ale sistemului musculo-scheletic și ale țesutului conjunctiv”.

Pe lângă luarea în considerare a tipului de durere, este important să se analizeze modelul durerii (natura și distribuția acesteia).

Este important de menționat că terminologia utilizată în literatura rusă pentru a descrie sindroamele de durere dorsală nu îndeplinește întotdeauna cerințele academice, este plină de neologisme și nu este acceptată în majoritatea țărilor dezvoltate. În literatura rusă, termenii „osteocondroză” și „manifestări neurologice ale osteocondrozei spinale” sunt utilizați într-un sens excesiv de larg.

Următoarele caracteristici ale durerii sunt deosebit de importante pentru diagnostic: localizarea și distribuția (zona de iradiere); natura (calitatea) durerii; caracteristicile temporale (cum a început, evoluție intermitentă sau progresivă; perioade de ameliorare, remisie, exacerbare); severitatea sindromului durerii și dinamica intensității durerii; factorii provocatori și amelioratori; manifestările concomitente (senzoriale, motorii, vegetative și de altă natură) (deficit neurologic); prezența altor boli somatice (diabet zaharat, boli vasculare, tuberculoză, artrită, carcinom etc.); este întotdeauna important să se acorde atenție trăsăturilor de personalitate ale pacientului și posibilelor simptome ale dependenței de droguri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

V. Alte cauze ale durerilor de spate și de picioare

Alte cauze ale durerilor de spate și de picioare includ durerea fantomă, durerea referită din boli viscerale (infiltrate inflamatorii și tumori în spațiul retroperitoneal, boli ale tractului gastrointestinal, sistemului genitourinar, anevrism aortic) și afecțiuni ortopedice. Durerea de picioare poate fi cauzată de sindromul patului muscular (de exemplu, „sindromul tibial anterior”), tumora Barre-Masson.

Durerea fantomă, datorită manifestărilor sale clinice specifice, rareori ridică îndoieli diagnostice serioase.

Există câteva semne de avertizare (în istoricul medical și stare generală) care ar trebui remarcate și care pot indica posibile cauze mai grave ale durerilor de spate:

I. În anamneză:

1. Durere crescută în repaus sau noaptea.
2. Creșterea intensității durerii pe parcursul unei săptămâni sau mai mult.
3. Istoric de malignitate.
4. Istoric de boli infecțioase cronice.
5. Istoric de traume.
6. Durata durerii peste o lună.
7. Istoricul tratamentului cu corticosteroizi.

II. În timpul examinării obiective:

1. Febră inexplicabilă.
2. Pierdere în greutate inexplicabilă.
3. Durere la percuția ușoară a proceselor spinoase.
4. Natura neobișnuită a durerii: senzație de curent electric trecător, paroxistică, colorație vegetativă.
5. Iradiere neobișnuită a durerii (cingătoare, perineu, abdomen etc.).
6. Relația durerii cu ingestia de alimente, defecația, actul sexual, urinarea.
7. Afecțiuni somatice asociate (gastrointestinale, genito-urinare, ginecologice, hematologice etc.).
8. Deficit neurologic rapid progresiv.

Lumbagoul în copilărie poate fi cauzat de procese asociate cu neînchiderea arcurilor vertebrale (în forma chistică), sindromul firului terminal rigid, lumbarizarea sau sacralizarea grosieră și alte patologii ortopedice.

Printre posibilele cauze somatice ale durerilor de spate și picioare la adulți, cele mai importante sunt: mielomul, bolile tractului urinar și ale rinichilor, tuberculoza, sifilisul, bruceloza, sarcoidoza, polimiozita, anevrismul aortic disecant, bolile pancreatice, ulcerul duodenal, bolile ginecologice, sarcina ectopică, spondilopatia hormonală, sindroamele iatrogene (complicații post-injectare), coxartroza, ocluzia arterei femurale.

Dureri de spate și de picioare în funcție de sursa durerii:

I. Durere de natură vertebrogenă:

1. Prolaps și protruzie discală.
2. Instabilitatea segmentului spinal și spondilolisteza.
3. Stenoză lombară.
4. Spondilita anchilozantă.
5. Spondilita de altă etiologie.
6. Fractură vertebrală.
7. Tumoră vertebrală (primară sau metastatică), mielom.
8. Boala lui Paget.
9. Boala Recklinghausen.
10. Osteomielita vertebrelor.
11. Osteofite.
12. Spondiloza lombară.
13. Alte sondilopatii și deformități congenitale.
14. Sindromul fațetelor.
15. Osteoporoză.
16. Sacralizare și lombalizare.

Procese patologice la nivelul coloanei vertebrale care pot provoca uneori leziuni prin compresie ale rădăcinilor, membranelor, vaselor și substanței măduvei spinării.

II. Durere de origine non-vertebrogenă:

1. Sindroame de tunel:
   • neuropatia nervului cutanat femural lateral;
   • neuropatie obturatorie;
   • neuropatia nervului sciatic;
   • neuropatie a nervului femural;
   • neuropatia nervului peronier comun și a ramurilor sale;
   • neuropatie a nervului tibial;
   • Metatarsalgia lui Morton.
2. Neuropatii traumatice; ganglionită herpetică (herpes zoster); nevralgie postherpetică.
3. Mononeuropatii și polineuropatii metabolice.
4. Tumori ale măduvei spinării (extra- și intraspinale) și ale caudae equina.
5. Abces sau hematom epidural.
6. Carcinomatoza meningeală sau meningita cronică.
7. Neurinom al rădăcinii spinării.
8. Sindromul durerii regionale complexe (distrofie simpatică reflexă).
9. Sifilis spinal.
10. Durere centrală (talamică).
11. Plexopatii.
12. Sindromul durerii-fasciculării.
13. Siringomielie.
14. „Claudicație intermitentă” a caudae equina.
15. Tulburare circulatorie spinală acută.

III. Sindroame dureroase miofasciale.

IV. Durere psihogenă.

V. Alte motive.

I. Dureri de spate și de picioare de origine vertebrogenă

Deteriorarea unui anumit disc lombar poate fi o constatare radiologică accidentală sau poate provoca o varietate de sindroame dureroase. Durerea locală în regiunea lombară, durerea locală și reflectată, durerea radiculară și un sindrom radicular complet cu simptome de prolaps pot fi observate izolat sau în combinație.

Unele procese patologice la nivelul coloanei vertebrale (în discurile, articulațiile, ligamentele, mușchii și tendoanele acesteia) se manifestă ca dureri musculo-scheletice, tensiune musculară și modificări ale mobilității (blocare sau instabilitate) a segmentului motor spinal (protruzie discală, osteofite, spondiloză lombară, sacralizare și lumbarizare, artropatie fațetară, osteoporoză, unele spondilopatii), în timp ce alte boli duc la leziuni prin compresie ale rădăcinii nervoase, cauda equina, sacului dural, măduvei spinării: hernie de disc; modificări ale coloanei vertebrale legate de vârstă care duc la stenoza canalului spinal; uneori - sindrom fațetar, spondilită; tumori; fracturi prin compresie ale vertebrelor; spondilolisteză; spondilopatii însoțite de deformarea coloanei vertebrale.

Primul grup de afecțiuni (durerile musculo-scheletice) este mult mai frecvent decât al doilea. În cazul durerilor musculo-scheletice, nu se constată nicio corelație între manifestările clinice ale sindromului durerii și modificările morfologice ale structurilor coloanei vertebrale.

În absența simptomelor de compresie, discul afectat este detectat prin palpare (tensiune musculară locală) sau percuție a proceselor spinoase, precum și prin metode neuroimagistice. Adesea, pacientul adoptă o postură patologică cu trunchiul înclinat spre partea opusă și are mișcări limitate în segmentul spinal. Durerea de spate izolată este mai tipică pentru o ruptură a inelului fibros, sindromul fațetar, în timp ce durerea de-a lungul nervului sciatic indică mai des o proeminență discală sau o stenoză lombară a canalului spinal. Lezarea severă a discului este de obicei precedată de episoade multiple de durere lombară în anamneză.

Există cinci cauze frecvente ale durerilor de spate și ale durerilor de-a lungul nervului sciatic:

1. Hernie de disc.
2. Ruptura inelului fibros.
3. Durere miogenă.
4. Stenoză spinală.
5. Artropatie fațetară.

Hernia de disc se caracterizează prin: antecedente de traumatisme specifice; durerea la nivelul piciorului este mai severă decât cea la nivelul spatelui; sunt prezente simptome de prolaps și semn Lasegue; durerea crește odată cu șezut, aplecarea înainte, tusea, strănutul și îndreptarea piciorului, flexia plantară a piciorului ipsilateral (și uneori contralateral); există dovezi radiologice de afectare a rădăcinii (CT). Manifestările herniei de disc depind de gradul acesteia (protruzie, prolaps), mobilitate și direcție (medială, posterolaterală, foraminală, extraforaminală).

Ruptura inelului fibros se caracterizează prin: antecedente de traumatism; durerea de spate este de obicei mai severă decât durerea de picior. Durerea de picior poate fi bilaterală sau unilaterală. Semnul Lasegue este prezent (dar nu există confirmare radiologică a compresiei rădăcinii). Durerea crește odată cu șezut, aplecarea înainte, tusea, strănutul și îndreptarea piciorului.

Durerea miogenă (durere de origine musculară) este caracterizată de un istoric de întindere musculară; există o asociere între durerea recurentă și întinderea musculară. Întinderea mușchilor lombari paravertebrali („miozită”) provoacă durere. Întinderea fesierului mare provoacă durere în această zonă și la nivelul coapsei. Durerea este unilaterală sau bilaterală, mai degrabă decât la nivelul liniei mediane, și nu se extinde dincolo de genunchi. Durerea și rigiditatea musculară cresc dimineața și după odihnă, precum și la răceală. Durerea crește odată cu efortul muscular prelungit; este cea mai intensă după încetarea efortului muscular (imediat după finalizarea acestuia sau a doua zi). Severitatea simptomelor depinde de gradul de încărcare musculară. Tensiunea locală din mușchii implicați este palpată; durerea crește odată cu contracția activă și pasivă a mușchiului. Tomografia computerizată nu evidențiază patologie.

Stenoza lombară este caracterizată prin dureri de spate și/sau picioare (bilaterale sau unilaterale) care apar după mersul pe o anumită distanță; simptomele se agravează odată cu continuarea mersului. Există slăbiciune și amorțeală la nivelul picioarelor. Aplecarea ameliorează simptomele. Nu există simptome de prolaps. CT-ul poate evidenția scăderea înălțimii discului, hipertrofie a articulației fațetare, spondilolisteză degenerativă.

Artropatie fațetară. Se caracterizează printr-un istoric de traumatisme; tensiune localizată pe o parte a articulației. Durerea apare imediat la extensia coloanei vertebrale; crește odată cu flexia spre partea dureroasă. Se oprește odată cu injectarea unui anestezic sau corticosteroid în articulație.

Un semn Lasegue pozitiv sugerează afectarea rădăcinilor lombosacrale sau a nervului sciatic. În prezența radiculopatiei, natura simptomelor neurologice permite identificarea rădăcinii afectate.

În majoritatea cazurilor, discul L4-L5 (rădăcina L5) sau discul L5-S1 (rădăcina S1) este afectat. Celelalte discuri de la nivel lombar sunt rareori implicate: mai puțin de 5% din totalul cazurilor. Proeminențele sau prolapsurile discurilor lombare pot provoca radiculopatie, dar nu pot provoca mielopatie, deoarece măduva spinării se termină deasupra discului L1-L2.

La determinarea nivelului rădăcinii afectate, se ia în considerare localizarea tulburărilor senzoriale, localizarea tulburărilor motorii (se identifică mușchii în care se detectează slăbiciune, precum și caracteristicile distribuției durerii și starea reflexelor).

Simptomele protruziei discului L3-L4 (compresia rădăcinii L4) includ slăbiciunea mușchiului cvadriceps și scăderea sau absența reflexului genunchiului; este posibilă hiperestezia sau hipoestezia în dermatomul L4.

Semnele protruziei discului L1-L5 (compresia rădăcinii L5) sunt slăbiciunea mușchilor tibial anterior, extensor al degetelor și hallucis longus. Se evidențiază o slăbiciune caracteristică a mușchilor extensori ai degetelor de la picioare; slăbiciunea acestor mușchi este, de asemenea, evidențiată prin compresia rădăcinii S1. Tulburări de sensibilitate sunt observate în dermatomul L5.

Simptomele protruziei discului L5-S1 (compresia rădăcinii S1) se manifestă prin slăbiciunea mușchilor posteriori ai coapsei (biceps femural, semimembranos, semitendinos), care extind șoldul și flexează piciorul. De asemenea, se evidențiază slăbiciune a mușchilor m. dluteus maximus și gastrocnemius. Reflexul lui Ahile este redus sau absent. Se observă tulburări de sensibilitate în dermatomul S1.

Prolapsul discului central mare poate provoca radiculopatie bilaterală și uneori duce la sindromul acut al caudae equina, cu durere severă, paralizie flască a membrelor inferioare, areflexie și tulburări pelvine. Sindromul necesită intervenție neurochirurgicală rapidă ori de câte ori este posibil.

II. Dureri de spate și de picioare de origine non-vertebrogenă

Principalele sindroame de tunel:

Neuropatia nervului cutanat femural lateral (boala Roth-Bernhardt). Compresia nervului la nivelul ligamentului inghinal este cea mai frecventă cauză a „meralgiei parestezice”. Se observă senzații tipice de amorțeală, arsură, furnicături și alte parestezii la nivelul coapsei anterolaterale, care cresc odată cu compresia părții laterale a ligamentului inghinal.

Diagnostic diferențial cu afectarea rădăcinilor L2g - L3 (care este însoțită, totuși, de pierdere motorie) și coxartroză, în care durerea este localizată în părțile superioare ale suprafeței exterioare a coapsei și nu există parestezii tipice și tulburări senzoriale.

Neuropatia nervului obturator. Un sindrom rar care se dezvoltă atunci când nervul este comprimat de un hematom retroperitoneal, de capul fetal, de o tumoră cervicală sau ovariană și de alte procese, inclusiv cele care îngustează canalul obturator. Sindromul se manifestă ca durere în zona inghinală și în interiorul coapsei, cu parestezii și hipoestezie în treimea medie și inferioară a interiorului coapsei. Poate exista hipotrofie a mușchilor interiori a coapsei și scăderea forței mușchilor care aduc coapsa. Uneori, reflexul adductorilor coapsei este pierdut sau redus.

Neuropatia nervului sciatic (sindromul piriformis). Se caracterizează prin durerea mușchiului piriformis la punctul de ieșire al nervului sciatic și durere surdă de-a lungul spatelui piciorului. În acest caz, zona de sensibilitate scăzută nu se ridică deasupra nivelului articulației genunchiului. Când sindromul piriformis și radiculopatia de compresie a rădăcinilor nervului sciatic sunt combinate, se manifestă hipoestezie de tip lampas cu răspândirea tulburărilor senzoriale și motorii (atrofie) în regiunea fesieră. În cazul compresiei severe a nervului sciatic, sindromul dureros caracteristic (sciatica) este însoțit de o scădere sau pierdere a reflexului lui Ahile. Pareza mușchilor piciorului se dezvoltă mai rar.

Neuropatia nervului femural. Leziunile prin compresie ale nervului femural se dezvoltă cel mai adesea în locul unde nervul trece între oasele pelvine și fascia iliacă (hematom, ganglioni limfatici măriți, tumoră, ligatură în timpul herniotomiei), care se manifestă prin durere în zona inghinală cu iradiere la nivelul coapsei și regiunii lombare, hipotrofie și slăbiciune a mușchiului cvadriceps al coapsei, pierderea reflexului genunchiului, instabilitate la mers. Uneori, pacientul adoptă o poziție caracteristică pe partea dureroasă cu flexia coloanei lombare, precum și a articulațiilor șoldului și genunchiului. Tulburările senzoriale sunt detectate în principal în jumătatea inferioară a coapsei, pe suprafața anterioară și interioară, precum și pe suprafața interioară a tibiei și a piciorului.

Neuropatia nervului peronier comun și a ramurilor sale. Nervul peronier comun și ramurile sale principale (nervii peronieri superficiali, profundi și recurenți) sunt cel mai adesea afectate în apropierea colului peroneului, sub banda fibroasă a mușchiului peronier lung. Se observă parestezii de-a lungul suprafeței exterioare a gambei și a labei piciorului și hipoestezie în această zonă. Compresia sau lovirea în zona capului superior al peroneului provoacă durere caracteristică. Se observă paralizia extensorilor piciorului (piciorul căzut) și mersul corespunzător.

Diagnostic diferențial cu afectarea rădăcinii L5 (radiculopatie cu sindrom de sciatică paralizantă), ale cărei manifestări clinice includ pareza nu numai a extensorilor piciorului, ci și a mușchilor fesieri corespunzători. Aceasta din urmă se manifestă printr-o scădere a forței de apăsare a piciorului extins pe pat în poziție culcată.

Neuropatia nervului tibial de origine compresivă (sindromul de tunel tarsian) se dezvoltă de obicei în spatele și sub maleola medială și se manifestă prin durere la nivelul suprafeței plantare a piciorului și a degetelor de la picioare la mers, adesea cu iradiere ascendentă de-a lungul nervului sciatic, precum și parestezii și hipoestezii în principal la nivelul tălpii. Compresia și lovirea în spatele gleznei, precum și pronația piciorului, cresc paresteziile și durerea și provoacă iradierea acestora la tibie și la picior. Mai rar, funcțiile motorii sunt afectate (flexia și extinderea degetelor de la picioare).

Metatarsalgia Morton se dezvoltă atunci când nervii digitali plantari I, II sau III sunt presați pe ligamentul metatarsian transvers (acesta este întins între capetele oaselor metatarsiene) și se manifestă prin durere în zona părților distale ale oaselor metatarsiene în timpul mersului sau al statului prelungit în picioare. Nervii spațiilor interosose II și III sunt cel mai adesea afectați. Hipestezia în această zonă este caracteristică.

Neuropatiile traumatice ale extremităților inferioare sunt ușor de recunoscut prin prezența unui istoric de traumatisme, iar ganglionita herpetică și nevralgia postherpetică sunt recunoscute prin manifestările cutanate corespunzătoare ale herpesului zoster.

Mono- și polineuropatii metabolice. Unele variante ale polineuropatiei diabetice, cum ar fi mononeuropatia multiplă cu afectarea predominantă a mușchilor proximali (amiotrofia diabetică), sunt însoțite de sindromul durerii severe.

Sindromul durerii în tumorile măduvei spinării (extra- și intraspinale) este recunoscut printr-o evoluție progresivă caracteristică, cu creșterea defectelor neurologice. O tumoră a cozii de cal se manifestă printr-un sindrom dureros pronunțat și persistent în zona rădăcinilor corespunzătoare, hipoestezie a picioarelor și tibiei, pierderea reflexelor achiliene și plantare, parapareză predominant distală și disfuncție a organelor pelvine.

Un abces epidural se caracterizează prin dureri de spate la nivelul leziunii (de obicei în regiunile lombare inferioare și medio-toracice), urmate de apariția unui sindrom radicular dezvoltat și, în final, pareze și paralizie pe fondul simptomelor generale ale procesului inflamator (febră, VSH accelerată). Puncția lombară pentru un abces epidural este o eroare medicală din cauza amenințării meningitei purulente cu defect neurologic invalidant ulterior.

Arahnoidita spinală este adesea detectată ca o constatare radiologică fără semnificație clinică (de obicei după neurochirurgie sau mielografie); rareori, poate progresa. În majoritatea cazurilor, relația dintre sindromul durerii și procesul adeziv din membrane este incertă și discutabilă.

Hematomul epidural se caracterizează prin dezvoltarea acută a sindromului durerii și a simptomelor de compresie a măduvei spinării.

Carcinomatoza meningelui la nivelul sacului dural lombar se manifestă prin sindromul durerii, un tablou de iritație a meningelui și se diagnostichează prin examenul citologic al lichidului cefalorahidian.

Neurinomul radicular spinal se caracterizează prin dureri tipice „țâșnitoare” de intensitate mare, manifestări motorii și senzoriale ale afectării rădăcinii corespunzătoare, adesea un bloc al spațiului subarahnoidian și un conținut ridicat de proteine (în cazul neurinomului radicular lombar).

Sindromul durerii regionale complexe (distrofia simpatică reflexă) este o combinație de senzație de arsură, durere intensă, dureroasă cu tulburări senzoriale (hipestezie, hiperpatie, alodinie, adică percepția stimulilor non-dureroși ca fiind dureroși) și tulburări vegetative-trofice, inclusiv osteoporoză în zona sindromului durerii. Sindromul regresează adesea după blocarea simpatică. Se dezvoltă adesea după microtraumatisme ale membrului sau imobilizarea acestuia și poate fi însoțit de simptome de afectare a nervilor periferici.

Sifilisul spinal (meningomielita sifilitică, pahimeningita spinală sifilitică, sifilisul vascular spinal, tabes dorsalis) poate include dureri la nivelul spatelui și picioarelor în manifestările sale clinice, dar durerea nu este de obicei una dintre principalele manifestări ale neurosifilisului și este însoțită de alte simptome tipice.

Durerea centrală (talamică) se dezvoltă de obicei la pacienții care au suferit un accident vascular cerebral după o perioadă latentă lungă (câteva luni); progresează pe fondul restaurării funcțiilor motorii și se caracterizează printr-o distribuție predominant pe hemitip, cu o nuanță neplăcută de arsură. Durerea centrală a fost descrisă și în localizarea extratalamică a accidentului vascular cerebral. Nu răspunde la administrarea de analgezice. Prezența unui accident vascular cerebral în anamneză și natura sindromului dureros, asemănătoare cu „arsura unei mâini scufundate în apă cu gheață”, determină diagnosticul clinic al acestui sindrom. Alodinia de acțiune (apariția durerii la mișcarea unui membru) este adesea detectată. Durerea de picior în acest sindrom face de obicei parte dintr-un sindrom dureros mai răspândit.

Lezarea plexului (lombar și/sau sacral) poate provoca dureri în regiunea lombară și la nivelul piciorului. În plexopatia lombară, durerea este localizată în regiunea lombară cu iradiere la nivelul zonei inghinale și interiorului coapsei. Se observă tulburări senzoriale în partea anterioară, laterală și interioară a coapsei. Se observă slăbiciune în flexia și adducția șoldului, precum și extensia gambei. Reflexele genunchiului și adductorului sunt reduse pe partea afectată. Astfel, „simptomele de pierdere” motorie și senzoriale în plexopatie indică lezarea mai multor nervi periferici. Slăbiciunea este detectată în principal la nivelul mușchilor proximali: sunt afectați mușchii ileopsoas, fesieri și adductori ai coapsei.

Plexopatia sacrală este caracterizată prin durere în sacrum, fese și perineu, cu durere care iradiază în partea din spate a piciorului. Tulburările senzoriale afectează piciorul, tibia (cu excepția suprafeței interioare) și partea din spate a coapsei. Se observă slăbiciune a mușchilor piciorului și ai flexorilor tibiei. Rotația și abducția șoldului sunt dificile.

Cauzele plexopatiei: traumatisme (inclusiv la naștere și chirurgicale), tumoră retroperitoneală, abcese, boli limfoproliferative, plexopatie lombosacrală idiopatică, vasculită în boli sistemice, anevrisme ale aortei abdominale și ale arterelor pelvine, plexopatie iradiată, hematom datorat tratamentului cu anticoagulante și alte boli ale organelor pelvine. Este necesar un tuș rectal; pentru femei - o consultație cu un ginecolog.

Multe procese patologice (traumatisme, tumori maligne, diabet zaharat etc.) pot afecta sistemul nervos periferic la mai multe niveluri simultan (rădăcini, plex, nerv periferic).

Sindromul de „durere musculară și fasciculații” (sindromul „durere musculară - fasciculații”, „sindromul crampelor și fasciculațiilor”, „boală benignă a neuronului motor”) se manifestă prin crampe (în majoritatea cazurilor - la nivelul picioarelor), fasciculații constante și (sau) miokimie. Crampele cresc odată cu efortul fizic, în cazuri mai severe - deja în timpul mersului. Reflexele tendinoase și sfera senzorială sunt intacte. Se observă un efect bun al carbamazepinei sau antilopsinei. Patogeneza acestui sindrom este neclară. Fiziopatologia sa este asociată cu „hiperactivitatea unităților motorii”.

Siringomielia rareori provoacă dureri în zona lombară și în partea inferioară a membrelor, deoarece forma lombosacrală a acestei boli este rară. Se manifestă prin pareze flasce, tulburări trofice severe și tulburări senzoriale disociate. Diagnosticul diferențial cu tumora intramedulară se rezolvă folosind metode neuroimagistice, examenul lichidului cefalorahidian și analiza evoluției bolii.

„Claudicația intermitentă” a caudei de cal poate fi atât de origine vertebrogenă, cât și non-vertebrogenă. Se manifestă ca durere tranzitorie și parestezii în proiecția anumitor rădăcini ale cozii calului, dezvoltându-se la nivelul membrelor inferioare la stat în picioare sau la mers. Sindromul se dezvoltă în forme mixte de stenoză lombară (o combinație de stenoză și hernie de disc), în care suferă atât rădăcinile, cât și vasele de sânge însoțitoare. Această „claudicație intermitentă caudogenă” trebuie distinsă de „claudicația intermitentă mielogenă”, care se manifestă în principal ca o slăbiciune tranzitorie la nivelul picioarelor. Această slăbiciune este provocată de mers și scade în repaus, poate fi însoțită de o senzație de greutate și amorțeală la nivelul picioarelor, dar nu există un sindrom dureros pronunțat, cum ar fi în cazul claudicației caudogene sau al endarteritei obliterante.

Tulburarea circulatorie spinală acută se manifestă prin parapareză inferioară flască dezvoltată brusc (deși gradul de severitate poate varia), disfuncție a organelor pelvine, tulburări senzoriale. Sindromul durerii precede sau însoțește adesea prima etapă a cursului accidentului vascular cerebral spinal.

IV. Durere psihogenă în spate și picior

Durerea psihogenă în regiunea lombară și extremitățile inferioare face de obicei parte dintr-un sindrom dureros mai generalizat și se observă în tabloul tulburărilor comportamentale asociate cu tulburări emoțional-de personalitate (nevrotice, psihopatice și psihotice). Sindromul dureros face parte din acuzele somatice din tulburările depresive, hipocondriace sau de conversie, instalațiile de chirie, stările de anxietate.

Durerile de spate și de picioare pot fi un simptom al schizofreniei, tulburărilor de personalitate și demenței.

Durerea strict localizată în absența tulburărilor mintale necesită căutări persistente ale surselor somatice ale sindromului durerii.

Dureri de spate și picioare în funcție de topografie

I. Dureri de spate (dorsalgie)

Durerea predominantă în partea superioară sau mijlocie a spatelui poate fi cauzată de boala Scheuermann, spondiloza toracică sau boala Bechterew. Poate fi rezultatul activității musculare excesive, al sindromului scapulocostal sau al neuropatiei traumatice a nervilor intercostali. Durerea interscapulară severă poate fi un semn al unei tumori spinale, spondilitei, hematomului epidural sau mielitei transverse incipiente.

Durerile lombare au cel mai adesea cauze ortopedice: osteocondroză; spondiloză; spondilolisteză și spondiloliză; fenomenul Boostrup - o creștere a dimensiunii verticale a proceselor spinoase ale vertebrelor lombare, ceea ce duce uneori la contactul dintre procesele vertebrelor adiacente; sacroileită; coccigodinie. Bărbații tineri pot avea boala Bechterew care implică articulația sacroiliacă (durere nocturnă în poziție culcată). Degenerarea și deteriorarea discului reprezintă o cauză frecventă a durerilor lombare. Alte cauze posibile: chist arahnoidian în regiunea sacrală, sigilări musculare locale în mușchii fesieri, sindromul piriformis.

II. Durere în picior

Durerea care iradiază din regiunea lombară spre coapsa superioară este cel mai adesea asociată cu iritația nervului sciatic sau a rădăcinilor acestuia (de obicei, din cauza proeminenței sau prolapsului unei hernii de disc la nivelul coloanei lombare). Durerea radiculară lombosacrală poate fi o manifestare a leptomeningitei adezive cronice sau a unei tumori. O imagine similară se observă și în cazul tumorilor plexului sacral (de exemplu, în cazul tumorii retroperitoneale). Spre deosebire de deteriorarea rădăcinilor, compresia acestui plex provoacă tulburări de transpirație (fibrele sudomotorii ies din măduva spinării prin rădăcinile anterioare L2 - L3 și trec prin plex). Tulburările de transpirație sunt, de asemenea, caracteristice neuropatiei ischemice a nervului sciatic (vasculită). În cazuri rare, durerea în această localizare este o manifestare a unei tumori a măduvei spinării. Alte cauze: sindromul piriformis, bursita fesieră, claudicația intermitentă cauditorie (varicele epidurale sunt în prezent mai puțin cunoscute).

Durerea în zona laterală a coapsei poate fi cauzată de iradierea pseudoradiculară în afecțiunile articulației șoldului (distribuție a durerii asemănătoare cu cea a șoldului). O astfel de durere poate fi asociată și cu deteriorarea rădăcinilor lombare superioare (de exemplu, cu o hernie de disc) și se manifestă prin lumbago acut, sindromul vertebral corespunzător, slăbiciunea mușchiului cvadriceps al coapsei, scăderea reflexului genunchiului, durere la rotirea piciorului îndreptat și deficit senzorial în zona rădăcinii L4. Durerea arzătoare în zona laterală a coapsei este caracteristică meralgiei parestezice Roth-Bernard (sindromul de tunel al nervului cutanat lateral al coapsei).

Durerea care iradiază de-a lungul suprafeței anterioare a coapsei este cel mai adesea cauzată de deteriorarea predominantă a nervului femural (de exemplu, după repararea herniei sau alte intervenții chirurgicale în abdomenul inferior). O astfel de afectare se manifestă prin slăbiciunea mușchiului cvadriceps al coapsei, scăderea sau pierderea reflexului genunchiului, tulburări senzoriale tipice pentru boala nervului femural.

Diagnosticul diferențial între leziunea radiculară a L3-L4 și compresia tumorală a plexului lombar este adesea foarte dificil. Durerea severă cu atrofie a mușchilor coapsei este cel mai adesea cauzată de neuropatia proximală asimetrică în diabetul zaharat. Durerea extrem de severă în această zonă, care apare împreună cu pareza m. cvadriceps femural, poate fi cauzată de hematom retroperitoneal (de obicei în timpul tratamentului cu anticoagulante).

Durerea în articulația genunchiului este de obicei asociată cu afecțiuni ortopedice (rotula, menisc, afecțiuni ale genunchiului și uneori ale articulației șoldului). Paresteziile și durerea în zona de inervație a nervului obturator se pot răspândi uneori în regiunea medială a articulației genunchiului (cancer de prostată sau alte organe pelvine, fractură a osului pelvin), ceea ce este însoțit și de slăbiciune a adductorilor șoldului.

Durerea în zona tibiei poate fi bilaterală: sindromul picioarelor neliniștite, sindromul durerii musculare și al fasciculațiilor, polineuropatia cronică. Sindromul durerii unilaterale este uneori asociat cu sindromul patului muscular.

Claudicația intermitentă caudogenă (vezi mai sus) poate fi unilaterală sau bilaterală. Sindromul mialgic la nivelul tibiei este tipic pentru infecțiile care afectează tractul respirator superior (miozită acută). Sindromul dureros este tipic pentru crampele nocturne (poate fi unilateral sau bilateral). Alte cauze: endarterită obliterantă (caracterizată prin absența pulsului pe a.dorsalis pedis, claudicație intermitentă tipică, tulburări trofice), stenoză lombară, sindroame de tunel la nivelul picioarelor (vezi mai sus), ocluzia arterei tibiale anterioare (obstrucție arterială acută).

Durerea în zona piciorului este cel mai adesea cauzată de motive ortopedice (picioare plate, „pinteni”, hallux valgus etc.). Durerea bilaterală la nivelul piciorului poate lua forma unor parestezii arzătoare în polineuropatie sau poate fi o manifestare a eritromelalgiei (idiopatice și simptomatice). Durerea unilaterală la nivelul piciorului este caracteristică sindromului de tunel tarsian și metatarsalgiei Morton.

III. Sindroame dureroase miofasciale la nivelul spatelui și piciorului

Sursa acestui grup de sindroame dureroase sunt mușchii regiunii lombare și fesiere, de obicei însoțiți de durere într-o altă localizare (durere reflectată). Este necesar să se caute puncte declanșatoare în zona mușchilor coapsei și tibiei și să se analizeze modelul durerii pentru un diagnostic precis al sindromului miofascial.

Coccigodinia (sindromul planșeului pelvin) este cel mai adesea un sindrom miofascial în zona mușchiului perineal, manifestat prin spasmul local al acestuia cu scurtarea ligamentelor pelvine.

Teste diagnostice pentru durerile de spate și picioare:

1. Examinare neuroortopedică.
2. Radiografie a coloanei lombare și sacrale cu teste funcționale.
3. Tomografie computerizată
4. Imagistica prin rezonanță magnetică
5. Mielografie (mai rar utilizată în prezent).
6. Ecografia organelor abdominale
7. Tomografie cu emisie de pozitroni
8. Analize clinice și biochimice ale sângelui
9. Calciu, fosfor și fosfatază alcalină și acidă
10. Analiza urinei
11. Examinarea și cultura lichidului cefalorahidian
12. EMG

Pot fi necesare următoarele: test de toleranță la glucoză, electroforeză a proteinelor serice, test de coagulare, radiografie a membrului, examinare cu ultrasunete a fluxului sanguin (precum și a organelor abdominale și pelvine), arteriografie, scintigrafie osoasă, biopsie a ganglionilor limfatici (mușchi, nervi), tensiune arterială la nivelul membrelor inferioare (anevrism disecant), rectoscopie, consultație cu un terapeut și alte studii (după cum este indicat).

Durerile de spate în timpul sarcinii pot avea și alte cauze: hernie de disc (crește în picioare și în șezut, scade în decubit); liza țesutului osos din simfiza pubiană (durerea se intensifică la ridicarea în picioare și la mers); osteoporoză tranzitorie a șoldului; disfuncția articulației sacroiliace.