Când se efectuează o operație cezariană?

Medicul poate recomanda o cezariană cu mult înainte de naștere (cezariană planificată) sau în timpul travaliului, este posibil să fie nevoit să ia decizia de a efectua această intervenție chirurgicală pentru siguranța mamei și a bebelușului.

O cezariană neplanificată se efectuează în cazul:

• muncă dificilă și lentă;
• încetarea bruscă a travaliului;
• încetinirea sau accelerarea ritmului cardiac al bebelușului;
• placenta previa;
• discrepanță clinică între pelvisul mamei și capul fătului.

Când toate aceste lucruri devin clare dinainte, medicul planifică o cezariană. Vi se poate recomanda o cezariană planificată dacă:

• prezentarea pelviană a fătului la sfârșitul sarcinii;
• boli de inimă (starea mamei se poate agrava semnificativ în timpul travaliului natural);
• infecție maternă și risc crescut de transmitere la copil în timpul nașterii vaginale;
• sarcină multiplă;
• risc crescut de ruptură a inciziei după o cezariană anterioară.

În unele cazuri, o femeie care a mai efectuat o cezariană poate naște singură. Aceasta se numește naștere vaginală după cezariană. Cu toate acestea, numai un medic poate stabili dacă o astfel de naștere este posibilă.

În ultimii 40 de ani, rata cezarienelor a crescut de la 1 din 20 de nașteri la 1 din 4. Experții sunt îngrijorați de faptul că această intervenție chirurgicală se face mai des decât este necesar. Există riscuri asociate cu această procedură, așa că experții recomandă ca cezarienele să fie efectuate doar în situații de urgență și atunci când este indicat clinic.

Cezariană ocupă un loc important în obstetrica modernă:

• utilizarea sa corectă poate avea un impact semnificativ asupra reducerii morbidității și mortalității materne și perinatale;
• Pentru un rezultat favorabil al operației, natura planificată și oportună a intervenției chirurgicale este de mare importanță (absența unei perioade anhidre lungi, semne de infecție a canalului de naștere, travaliu prelungit);
• Rezultatul operației este determinat în mare măsură de calificările și pregătirea chirurgicală a medicilor. Fiecare medic de gardă în spitalul de obstetrică trebuie să fie competent în tehnica intervențiilor chirurgicale, în special în tehnica cezarienei în segmentul inferior al uterului și a amputării supravaginale a uterului;
• Metoda de elecție este cezariană în segmentul uterin inferior cu incizie transversală;
• O cezariană corporală este permisă în absența accesului la segmentul inferior al uterului, cu varice pronunțate în această zonă, miom uterin cervical, cezariene repetate și localizarea unei cicatrici incomplete în corpul uterului, cu placenta previa completă;
• în prezența infecției sau a unui risc ridicat de dezvoltare a acesteia, se recomandă utilizarea cezarienei transperitoneale cu delimitarea cavității abdominale sau a drenajului acesteia. În spitalele cu personal înalt calificat și pregătire chirurgicală adecvată, este posibilă utilizarea cezarienei extraperitoneale;
• În cazul manifestărilor severe de infecție după extracția copilului, este indicată extirparea uterului cu tuburi, urmată de drenajul cavității abdominale prin canalele laterale și vagin.

Indicații extinse pentru cezariană:

• dezlipirea prematură a unei placente situate normal în absența condițiilor pentru o naștere rapidă și blândă;
• placenta previa incompletă (sângerare, lipsa condițiilor pentru o naștere rapidă);
• poziție fetală transversală;
• slăbiciune persistentă a forței de muncă și tratament medicamentos nereușit;
• forme severe de toxicoză tardivă a sarcinii care nu răspund la terapia medicamentoasă;
• vârsta înaintată a primiparei și prezența unor factori nefavorabili suplimentari (prezentație pelviană, inserția incorectă a capului, îngustarea pelvisului, forțe de travaliu slabe, sarcină post-termen, miopie severă);
• prezentarea pelviană a fătului și travaliu complicat indiferent de vârsta mamei (forță de travaliu slabă, îngustarea pelvisului, făt mare, sarcină post-termină);
• prezența unei cicatrici pe uter după o operație anterioară;
• prezența hipoxiei fetale intrauterine care nu poate fi corectată (insuficiență fetoplacentară);
• diabet zaharat la mamă (făt mare);
• istoric pe termen lung de infertilitate în combinație cu alți factori agravanți;
• boli cardiovasculare care nu sunt supuse corecției medicamentoase sau chirurgicale, în special în combinație cu patologia obstetricală;
• fibroame uterine, dacă ganglionii reprezintă un obstacol în calea nașterii unui copil, în cazul hipoxiei fetale cronice în timpul sarcinii, precum și în prezența unor complicații suplimentare care agravează prognosticul nașterii.

Indicațiile pentru cezariană s-au schimbat semnificativ în ultimul deceniu. Astfel, conform autorilor străini moderni, utilizând un material clinic amplu, s-a constatat că în 9,5% din cazuri s-a efectuat prima cezariană, iar în 4% - una repetată. Cele mai frecvente indicații pentru cezariană (slăbiciunea travaliului, pelvisul clinic îngust, prezentația pelviană a fătului, intervenția chirurgicală repetată și suferința fetală) au rămas neschimbate în perioada analizată.

În ciuda faptului că frecvența prezentației pelviane rămâne în limita a 4%, frecvența cezarienelor în acest caz a crescut în ultimii 10 ani și a ajuns la 64%. Frecvența cezarienelor repetate pentru perioadele menționate mai sus a fost de 2,6%, 4% și, respectiv, 5,6%. În ultimii 4 ani, s-a observat o stabilizare a acestui indicator. În același timp, rolul monitorizării fetale în creșterea frecvenței cezarienelor atât în SUA, cât și în alte țări rămâne controversat: odată cu începerea utilizării monitoarelor, s-a observat o creștere a frecvenței operațiilor pentru suferință fetală la 26%, iar în anii următori s-a înregistrat o scădere până la nivelul existent înainte de monitorizarea în timpul travaliului. S-a observat o scădere a mortalității perinatale de la 16,2% la 14,6%, în ciuda unei scăderi paralele a frecvenței primei cezariene. Unii autori consideră că extinderea indicațiilor pentru cezariană nu duce întotdeauna la o îmbunătățire a rezultatelor peri- și postnatale. Extinderea indicațiilor pentru cezariană este necesară numai pentru anumite tipuri de patologii - prezentarea pelviană a fătului, cicatrice pe uter etc.

Rezumând datele din literatura de specialitate privind diverse metode de naștere, se pot sublinia o serie de aspecte importante. Astfel, mortalitatea perinatală a copiilor născuți prin cezariană variază între 3,06 și 6,39%. Morbiditatea în rândul nou-născuților născuți prin cezariană, conform lui Beiroteran și colab., este de 28,7%. Primul loc este ocupat de patologia respiratorie, apoi de icterul, infecția și traumatismele obstetricale. Acești copii prezintă un risc crescut de a dezvolta sindromul de suferință, care, conform lui Goldbeig și colab., este asociat cu operația în sine, ceilalți factori fiind de importanță secundară.

Nou-născuții născuți prin cezariană prezintă hiperkaliemie asociată cu permeabilitate alterată a membranelor celulare sub influența medicamentelor utilizate în timpul anesteziei. Procesele metabolice și endocrine sunt afectate. Predomină legătura adrenală a sistemului simpatico-adrenal, ceea ce nu exclude prezența unei situații stresante pentru făt, asociată cu o schimbare rapidă a condițiilor de viață fără adaptare prealabilă, care apare, fără îndoială, în timpul nașterii fiziologice. Nou-născuții născuți prin cezariană au, de asemenea, un nivel scăzut de hormoni steroizi, care sunt necesari pentru resinteza surfactantului, al cărui timp de degradare este de 30 de minute, ceea ce duce la dezvoltarea sindromului de stres și a bolii membranei hialine.

Conform lui Krause și colab., acidoza metabolică a fost detectată la 8,3% dintre copiii născuți prin cezariană, ceea ce este de 4,8 ori mai mare decât la copiii născuți vaginal.

Impactul cezarienei asupra mamei este, de asemenea, nefavorabil. De aceea, în ultimii ani, vocile unui număr de medici au insistat din ce în ce mai mult asupra oportunității de a restrânge indicațiile pentru cezariană și de a găsi metode raționale de desfășurare a travaliului prin canalul natural. Se crede că cezariană crește morbiditatea și mortalitatea maternă, durata șederii mamelor în spital, este o metodă de naștere costisitoare și prezintă un pericol în timpul sarcinilor ulterioare. Potrivit oamenilor de știință suedezi, rata mortalității materne cauzată de operație a fost de 12,7 la 100.000 de cezariene, iar pentru nașterea vaginală rata mortalității a fost de 1,1 la 100.000 de nașteri.

Astfel, riscul mortalității materne după cezariană în Suedia este de 12 ori mai mare decât după nașterea vaginală. Toate decesele, cu excepția unuia, au fost asociate cu intervenții chirurgicale de urgență. Cele mai frecvente cauze de deces după cezariană au fost tromboembolismul pulmonar, embolia cu lichid amniotic, coagulopatia și peritonita. În același timp, trebuie menționat că, conform datelor cercetărilor, gradul de risc pentru viața și sănătatea unei femei în timpul cezarienei este foarte mare, ceea ce impune ca acest tip de naștere să fie efectuat doar pentru indicații justificate, dacă este posibil, refuzându-se operația în cazul unui interval anhidric lung, prezența unui număr mare (10-15) de examinări vaginale în perioada preoperatorie. Potrivit autoarei, în ultimii ani a fost posibilă reducerea frecvenței cezarienelor în clinică de la 12,2% la 7,4%. Sunt luate în considerare problemele legate de costurile economice ridicate ale intervenției chirurgicale, al cărei cost în Elveția este de aproape 3 ori mai mare decât cel al nașterii spontane fără complicații.

O altă dificultate este că nici măcar utilizarea cezarienei extraperitoneale nu este întotdeauna o metodă chirurgicală de prevenire a infecției. Astfel, medicii, pentru a testa ipoteza că cezariana extraperitoneală poate fi o măsură de prevenire a infecției, pe baza propriilor date, ajung la concluzia că cezariana extraperitoneală în sine, chiar și efectuată de chirurgi experimentați, nu previne infecția în comparație cu cezariana transperitoneală. Cu toate acestea, odată cu aceasta, pareza intestinală se observă mai rar, femeile aflate în travaliu trec mai repede la o dietă normală, durata spitalizării este redusă și sunt necesare mai puține analgezice în perioada postoperatorie. Prin urmare, în cazul cezarienei extraperitoneale, riscul de endometrită este redus în mod fiabil doar în cazul terapiei antibacteriene. Întrucât rata cezarienelor a crescut semnificativ în ultimii 5 ani, iar în multe spitale una din 4-5 femei însărcinate naște abdominal, unii obstetricieni consideră acest fenomen ca fiind pozitiv și o consecință naturală a abordării obstetrice moderne, în timp ce obstetricienii mai conservatori, potrivit lui Pitkin, consideră acest fapt alarmant. Astfel de tendințe, subliniază Pitkin, se bazează mai des pe factori emoționali decât pe motive subiective.

Conform cercetărilor, o cezariană este asociată cu o scădere semnificativă a imunității mediate celular și o recuperare mai lentă decât după o naștere fiziologică. Imunodeficiența parțială observată la femeile în travaliu și la naștere după o cezariană este unul dintre motivele sensibilității crescute a femeilor în travaliu la infecții.

În ciuda utilizării pe scară largă a antibioticelor pentru profilaxie, un număr semnificativ de femei dezvoltă infecții postpartum. Dintre complicațiile ulterioare ale cezarienei, cel mai adesea se observă infertilitatea. Complicațiile septice severe după cezariană sunt observate la 8,7% dintre femei. Complicațiile postoperatorii apar în timpul cezarienei la 14% dintre femei. 1/3 din complicații sunt procesele inflamatorii și infecțiile tractului urinar.

Astfel, impactul cezarienei atât asupra mamei, cât și asupra fătului nu este indiferent; prin urmare, în ultimii ani, a existat o tendință de limitare a indicațiilor pentru această operație. Frecvența generală a cezarienelor fără a afecta fătul poate fi redusă cu 30%. Medicii obstetricieni ar trebui să evalueze cu atenție indicațiile pentru fiecare cezariană pe baza utilizării metodelor de evaluare fetală, încercând să se nască prin canalul natural cât mai des posibil.

În ultimul deceniu, au fost obținute date noi în multe domenii ale perinatologiei clinice, care nu au fost încă acoperite în mod adecvat în dezvoltarea indicațiilor pentru cezariană în interesul fătului. Extinderea indicațiilor pentru nașterea abdominală în interesul fătului a necesitat o evaluare aprofundată și cuprinzătoare a stării sale intrauterine folosind metode moderne de cercetare (cardiotocografie, amnioscopie, amniocenteză, echilibru acido-bazic și gaze sanguine ale mamei și fătului etc.). Anterior, problema cezarienei în interesul fătului nu putea fi rezolvată la nivelul adecvat, deoarece perinatologia clinică a început să se dezvolte abia în ultimele două decenii.

Care sunt riscurile unei cezariene?

Majoritatea mamelor și a bebelușilor se descurcă bine după o cezariană. Însă cezariană este o procedură chirurgicală majoră, așa că riscurile sunt mult mai mari decât în cazul unei nașteri vaginale.

Complicații:

• infecția zonei inciziei peretelui uterin;
• pierdere majoră de sânge;
• formarea cheagurilor de sânge;
• traume la mamă sau copil;
• efecte negative ale anesteziei: greață, vărsături și dureri de cap severe;
• Dificultăți de respirație la copil dacă cezariană este efectuată mai devreme decât era programat.

Dacă o femeie rămâne din nou însărcinată după o cezariană, există un risc mic de ruptură a placentei sau placenta previa în timpul unei nașteri vaginale.