Modificări refractive legate de vârstă

Pentru a înțelege esența modificărilor refracției legate de vârstă, este necesar să se țină cont de faptul că puterea de refracție a aparatului optic al ochiului în raport cu retina depinde în principal de lungimea axei antero-posterioare și de starea aparatului acomodativ.

În tendința generală a modificărilor refracției legate de vârstă, se pot distinge două faze: hipermetropizarea ochiului (slăbirea refracției statice) - în copilăria timpurie și în perioada de la 30 la 60 de ani și două faze de miopizare (creșterea refracției statice) - în a doua și a treia decadă de viață și după 60 de ani.

În primul rând, este necesar să ne concentrăm asupra tiparelor modificărilor legate de vârstă în refracția hipermetropă și miopică. Pacienții cu hipermetropie sunt cei mai sensibili la astfel de modificări ale acomodării. După cum s-a menționat mai sus, la pacienții hipermetropi, mecanismul de acomodare este constant activ, adică atunci când se examinează atât obiecte apropiate, cât și îndepărtate. Cantitatea totală de hipermetropie constă în latentă (compensată de tensiunea de acomodare) și evidentă (care necesită corecție). Raportul dintre aceste componente se modifică din cauza tulburărilor legate de vârstă ale aparatului de acomodare: odată cu vârsta, severitatea hipermetropiei evidente crește. Cu alte cuvinte, ametropia nu crește și nu apare (așa pot pacienții să evalueze subiectiv aceste modificări), ci se manifestă. În același timp, nu apar modificări ale parametrilor principalelor elemente anatomice și optice ale ochiului (lungimea axei anteroposterior, refracția corneeană).

Un mecanism complet diferit de dezvoltare a miopiei și un astfel de fenomen, foarte des observat în practica clinică, este progresia sa. Principalul substrat anatomic al acestui proces este creșterea treptată a lungimii axei antero-posterior a ochiului.

Miopia poate fi congenitală, manifestându-se la preșcolari, dar cel mai adesea apare la vârsta școlară, iar cu fiecare an de școlarizare crește numărul elevilor cu miopie, iar gradul acesteia adesea crește. Până la vârsta adultă, aproximativ 1/5 dintre școlari au alegerea profesiei limitată într-un grad sau altul din cauza miopiei. Progresia miopiei poate duce la modificări severe ireversibile ale ochiului și la pierderea semnificativă a vederii.

E.S. Avetisov (1975) identifică trei legături principale în mecanismul dezvoltării miopiei:

1. muncă vizuală la distanță mică - cazare slăbită;
2. predispoziție ereditară;
3. sclerotică slăbită - presiune intraoculară.

Primele două verigi sunt deja active în stadiul inițial al dezvoltării miopiei, iar gradul de participare al fiecăreia dintre ele poate fi diferit. A treia verigă se află de obicei într-o stare potențială și se manifestă în stadiul miopiei dezvoltate, provocând progresia ulterioară a acesteia. Este posibil ca formarea refracției miopice să înceapă cu legătura specificată.

Odată cu slăbirea capacității de acomodare, creșterea efortului vizual la distanță mică devine o povară insuportabilă pentru ochi. În aceste cazuri, organismul este forțat să modifice sistemul optic al ochilor astfel încât să îl adapteze la lucrul la distanță mică, fără efortul acomodării. Acest lucru se realizează în principal prin alungirea axei antero-posterior a ochiului în timpul creșterii sale și prin formarea refracției. Condițiile igienice nefavorabile pentru lucrul vizual afectează dezvoltarea miopiei doar în măsura în care complică acomodarea și încurajează ochii să se apropie prea mult de obiectul lucrului vizual. Cu acest mecanism de dezvoltare, miopia nu depășește de obicei 3,0 dioptrii.

Slăbiciunea aparatului de acomodare poate fi o consecință a inferiorității morfologice congenitale sau a antrenamentului insuficient al mușchiului ciliar sau a impactului tulburărilor și bolilor generale ale organismului. Alimentarea insuficientă cu sânge a mușchiului ciliar este, de asemenea, un motiv pentru slăbirea acomodării. O scădere a performanței sale duce la o deteriorare și mai mare a hemodinamicii ochiului. Este bine cunoscut faptul că activitatea musculară este un puternic activator al circulației sângelui.

Sunt posibile atât tipurile de moștenire autosomal dominante, cât și cele autosomal recesive ale miopiei. Frecvența acestor tipuri de moștenire variază semnificativ. Al doilea tip este deosebit de frecvent în izolatele caracterizate printr-un procent ridicat de căsătorii consangvine. În cazul unui tip de moștenire autosomal dominant, miopia apare la o vârstă mai înaintată, are o evoluție mai favorabilă și, de regulă, nu atinge grade ridicate. Miopia moștenită de un tip autosomal recesiv se caracterizează prin polimorfism fenotipic, debut mai precoce, o tendință mai mare la progresie și dezvoltare a complicațiilor, o combinație frecventă cu o serie de boli oculare congenitale și o evoluție mai severă în generația următoare comparativ cu cea anterioară.

Când sclera slăbește din cauza unei perturbări a fibrilogenezei, care poate fi congenitală sau poate apărea ca urmare a unor boli generale ale organismului și a unor modificări endocrine, se creează condiții pentru un răspuns inadecvat la stimulul de creștere a globului ocular, precum și pentru întinderea treptată a acestuia sub influența presiunii intraoculare. Presiunea intraoculară în sine (chiar și crescută), în absența slăbiciunii sclerei, nu este capabilă să ducă la întinderea globului ocular și nu este importantă doar, și poate nu atât de mult, presiunea intraoculară statică, ci și presiunea intraoculară dinamică, adică „tulburările” fluidului ocular în timpul mișcărilor corpului sau ale capului. La mers sau la efectuarea oricăror procese de lucru legate de controlul vizual, aceste mișcări se efectuează în principal în direcția antero-posterioară. Deoarece există un obstacol în partea anterioară a ochiului sub forma unui inel „acomodativ”, fluidul intraocular în timpul „tulburărilor” afectează în principal peretele posterior al ochiului. Mai mult, de îndată ce polul posterior al ochiului capătă o formă mai convexă, în conformitate cu legile hidrodinamicii, acesta devine locul cu cea mai mică rezistență.

Alungirea excesivă a globului ocular are un efect negativ în primul rând asupra coroidei și retinei. Aceste țesuturi, fiind mai diferențiate, au o capacitate plastică mai mică decât sclera. Există o limită fiziologică a creșterii lor, dincolo de care apar modificări sub forma întinderii acestor membrane și apariția tulburărilor trofice la nivelul acestora, care servesc drept bază pentru dezvoltarea complicațiilor observate în gradele ridicate de miopie. Apariția tulburărilor trofice este facilitată și de hemodinamica redusă a ochiului.

Au fost identificate câteva caracteristici ale patogenezei miopiei congenitale. În funcție de origine, se disting trei forme:

• miopie congenitală care se dezvoltă ca urmare a discrepanței dintre componentele anatomice și optice ale refracției, care este rezultatul combinării axei relativ lungi a ochiului cu o putere de refracție relativ puternică a mediilor sale optice, în principal a cristalinului. În absența slăbiciunii sclerei, o astfel de miopie nu progresează de obicei: alungirea ochiului în timpul creșterii este însoțită de o scădere compensatorie a puterii de refracție a cristalinului;
• miopie congenitală cauzată de slăbiciune și elasticitate crescută a sclerozei. O astfel de miopie progresează rapid și este una dintre cele mai nefavorabile forme din punct de vedere al prognosticului;
• Miopia congenitală cu diverse malformații ale globului ocular. În astfel de cazuri, refracția miopică cauzată de discorelația anatomică și optică este combinată cu diverse modificări patologice și anomalii ale dezvoltării ochiului (strabism, nistagmus, coloboame ale membranelor oculare, subluxație și opacificare parțială a cristalinului, atrofie parțială a nervului optic, modificări degenerative ale retinei etc.). Odată cu slăbirea sclerei, o astfel de miopie poate progresa.

În ceea ce privește schimbarea refracției spre miopie la persoanele de peste 60 de ani, nu toți autorii o menționează. Rămâne deschisă întrebarea dacă această schimbare este o tendință naturală legată de vârstă sau dacă se explică prin numărul relativ mare de persoane dintre cei examinați cu cataractă incipientă, care, după cum se știe, se caracterizează prin umflarea cristalinului și o creștere a puterii sale de refracție.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]