Metode de analiză a sângelui

În ciuda importanței incontestabile a datelor obținute prin metode speciale, metodele general acceptate de examinare clinică a pacientului pot oferi, de asemenea, informații valoroase.

Reclamații

Majoritatea pacienților au acuze nespecifice și sunt adesea limitate la slăbiciune generală, dureri de cap, dificultăți de respirație, dureri abdominale și sângerări. Adesea există o creștere a temperaturii corpului (de la subfebrilă la febră, însoțită de frisoane și transpirații), pierderea poftei de mâncare și pierderea în greutate (de asemenea, simptome comune ale multor boli ale diferitelor organe și sisteme). Anemia severă este o manifestare caracteristică a pierderii crescute de sânge în bolile de sânge, dar este adesea o consecință a sângerărilor repetate în ulcerele gastrice, hemoroizii și patologia ginecologică.

Pierderea în greutate, adesea combinată cu pierderea poftei de mâncare, este deosebit de pronunțată în bolile maligne ale sângelui (leucemie, limfom). Uneori se observă o modificare particulară (distorsionare) a gustului și mirosului - de exemplu, o pasiune pentru utilizarea cretei, cărbunelui, mirosul de benzină, care se observă la pacienții cu anemie feriprivă (cloroză).

Febra este o manifestare frecventă atât a bolilor hematologice în sine, cât și a complicațiilor lor infecțioase. Starea subfebrilă de natură prelungită se observă în diverse anemii, febra mare este un semn tipic al leucemiei acute și limfogranulomatozei. De obicei, febra de această origine este însoțită de transpirații abundente, frisoane, pierdere în greutate, slăbiciune generală pronunțată și stare generală de rău.

Reclamațiile de sângerare, manifestate prin erupții hemoragice pe piele, sângerări nazale, sângerări gastrointestinale și uterine, sunt destul de tipice în bolile de sânge.

O mărire semnificativă a ficatului și splinei se poate manifesta prin durere, întinderea capsulei, mai ales dacă mărirea organului are loc rapid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Istoric medical

Atunci când se studiază anamneza bolii, este foarte important să se afle posibilele cauze ale acesteia. În acest sens, trebuie avut în vedere faptul că adesea modificările sângelui sunt de natură secundară și reprezintă unul dintre semnele bolii altor organe și sisteme. Se acordă o atenție deosebită posibilelor efecte hematologice ale medicamentelor administrate anterior, inclusiv din proprie inițiativă a pacientului - cu automedicație pe scară largă cu analgezice, laxative, tranchilizante.

Atunci când se clarifică istoricul familial, este important să se afle dacă rudele pacientului au icter, anemie, colelitiază (hemoliză ereditară); în caz de sângerare, trebuie să se întrebe despre manifestări similare la rudele apropiate; este important să se stabilească faptul decesului fraților și surorilor în copilăria timpurie. Prevalența bolii în rândul rudelor de sex masculin din diferite generații este caracteristică în special hemofiliei.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Metode fizice de analiză a sângelui

Se efectuează un examen fizic complet, incluzând elemente ale unui examen general și studiul organelor și sistemelor individuale.

Pielea și membranele mucoase pot fi modificate din cauza modificărilor directe ale proprietăților sângelui care curge prin capilare, precum și a depunerii de pigmenți în piele.

Paloarea poate fi cauzată de anemie, iar roșeața pielii - de eritrocitoză, deși paloarea tranzitorie poate fi asociată cu expunerea la frig, iar tenul eritematos - cu consumul frecvent de alcool, expunerea atât la temperaturi scăzute, cât și ridicate etc. Un semn mai sigur al anemiei și eritrocitozei este culoarea palidă a mucoaselor și a paturilor unghiale. Colorația gălbuie a pielii și a mucoaselor apare adesea odată cu hemoliza.

Peteșiile și echimozele sunt sângerări pe piele din cauza vasculitei sau a tulburărilor de coagulare a sângelui.

Urmele de zgârietură asociate cu mâncărime sunt caracteristice limfogranulomatozei.

Modificările formei unghiilor, îngroșarea lor și apariția striațiilor sunt semne ale deficitului de fier.

Apariția ulcerelor pe mucoasa bucală este caracteristică agranulocitozei. În leucemie, sunt posibile infiltrarea gingiilor, hiperemia și sângerarea. O limbă cu papile netezite se găsește în deficitul de fier și anemia pernicioasă.

Ganglionii limfatici sunt adesea implicați în procesul patologic. Este recomandabil să se palpeze ganglionii limfatici secvențial, începând cu occipitalul, apoi palpați submandibularul, submentalul, cervicalul, supraclavicularul, axilarul, cotul și inghinalul. Palparea trebuie efectuată cu mișcări circulare ușoare ale vârfurilor degetelor. Acordați atenție dimensiunii, consistenței și durerii acestora. Mărirea ganglionilor cervicali și supraclaviculari poate fi de natură regională (mai des în cazul amigdalitei și prezenței dinților cariați). Ganglionii localizați în zona toracică la rădăcinile plămânilor pot fi detectați radiologic, iar în cavitatea abdominală - cu ajutorul tomografiei computerizate sau a ultrasunetelor. Mărirea ganglionilor limfatici este caracteristică leucemiei, în principal leucemiei limfocitare cronice, precum și limfogranulomatozei.

Modificările osoase sunt destul de frecvente. Durerea osoasă poate fi atât generalizată (în leucemie), cât și localizată (în mielom și metastaze osoase). Este recomandabil să se palpeze suprafața osoasă pentru a identifica posibile focare de boală.

Mărirea ficatului este detectată atât prin metode fizice (palpare, percuție), cât și instrumentale (ecografie și tomografie computerizată). Hepatomegalia este detectată în leucemie și hemoliză.

Examinarea splinei este foarte importantă. Cea mai fiabilă metodă pentru detectarea unei spline mărite este palparea. Percuția acestui organ este mai puțin concludentă (vezi capitolul despre bolile hepatice). În mod normal, splina nu poate fi palpată. Se acordă atenție dimensiunii splinei, consistenței și durerii acesteia. În cazul splenomegaliei severe, polul inferior poate proemina mult de sub arcul costal stâng. Uneori este recomandabil să se palpeze splina într-o poziție atât pe partea dreaptă, cât și pe spate.

În cadranul superior stâng al abdomenului se poate palpa o formațiune asociată cu alte organe (rinichi, lobul stâng al ficatului, pancreas, colon). Uneori este dificil să le distingem de splină, iar în aceste cazuri, trebuie utilizate ecografia și alte metode instrumentale pentru a identifica formațiunea palpabilă.

În bolile de sânge, sistemul nervos este adesea afectat, în special în cazul deficitului de vitamina B12, leucemiei și diatezei hemoragice.

Metode suplimentare de cercetare

În bolile sistemului hematopoietic se utilizează următoarele metode speciale de cercetare: analize clinice generale ale sângelui, examinarea puncțiilor de măduvă osoasă, a ganglionilor limfatici, a splinei. Se utilizează metode de cercetare histologice, citochimice, citogenetice, radiologice, ecografice, cu radioizotopi.

Un test de sânge general determină conținutul de hemoglobină, numărul de eritrocite, alți indicatori, adesea leucocite, trombocite, calculează formula leucocitară și determină VSH-ul. Această analiză poate fi completată prin determinarea numărului de reticulocite.

De obicei, se examinează sânge capilar, obținut prin înțeparea cărnii degetului patru al mâinii stângi, sau sânge din vena ulnară. Se folosesc ace de scarificare, care apoi sunt spălate și sterilizate prin fierbere sau plasare într-o dulap de uscare la 180 °C timp de 2 ore.

Pielea de la locul injectării se șterge cu un tampon de bumbac îmbibat în alcool, apoi cu eter. Este mai bine să se injecteze la o adâncime de 2-3 mm.

Este recomandabil să se recolteze sânge dimineața, pe stomacul gol. Totuși, dacă este necesar, analiza de sânge poate fi efectuată în orice moment al zilei.

Metodele de determinare a nivelului de hemoglobină, numărarea globulelor roșii, a leucocitelor, a trombocitelor și a leucocitelor sunt discutate în detaliu în publicații speciale, inclusiv o descriere a metodelor moderne de numărare a acestor particule folosind contoare electronice speciale (Celloscope, Coulter).

În ciuda importanței enorme a testelor de sânge periferic, trebuie subliniat faptul că rezultatele unei hemoleucograme complete ar trebui evaluate doar împreună cu toate celelalte date clinice, în special în timpul monitorizării dinamice a pacientului.

O creștere a numărului de globule roșii din sânge (eritrocitoză) poate fi pe termen scurt (de exemplu, în timpul efortului fizic intens, în zonele muntoase) sau poate fi de natură mai lungă (insuficiență pulmonară cronică, malformații cardiace congenitale, eritremie, tumori renale). De obicei, în ambele cazuri, se observă o creștere a conținutului de hemoglobină.

Numărul de eritrocite și nivelul hemoglobinei scad în anemie (în special rapid în hemoliza severă, sângerări), precum și în infecțiile acute și cronice (gripă, sepsis etc.), insuficiență renală cronică și, bineînțeles, sub influența diferitelor medicamente (cloramfenicol, citostatice etc.). În mai multe dintre aceste situații, se observă o modificare a numărului de reticulocite; scăderea lor în anemia aplastică, feriprivă și megaloblastică, leucemie; creșterea lor în hemoliză, anemia posthemoragică acută; de interes clinic este apariția reticulocitozei semnificative în timpul observației dinamice la câteva zile după administrarea vitaminei B12 _în cazul anemiei pernicioase (criză reticulocitară în ziua 7-10 de tratament).

Un semn al maturării insuficiente a eritrocitelor este apariția așa-numitei granularități bazofile în eritrocite, caracteristică în special anemiei asociate cu intoxicația cu plumb. În cazul tulburărilor de eritropoieză, în sângele periferic se pot găsi nuclei de globule roșii - normoblaste.

De o mare importanță clinică sunt modificările morfologice frecvente ale globulelor roșii, cum ar fi prezența globulelor roșii de diferite dimensiuni (anizocitoză), care poate fi combinată cu modificări ale formei acestora (poikilocitoză), predominanța globulelor roșii mici (microcitoză) sau mari (macrocitoză) (mai puțin de 6 μm sau respectiv mai mult de 8 μm, cu un diametru mediu normal al globulelor roșii de 7,2 μm). Determinarea diametrului globulelor roșii permite înregistrarea grafică a distribuției globulelor roșii în funcție de dimensiune, sub forma așa-numitei curbe Price-Jones, care relevă în mod deosebit de clar micro- și macrocitoza. De obicei, aceste afecțiuni sunt însoțite de o modificare a conținutului de hemoglobină al globulelor roșii, determinată de indicele de culoare (sau, ceea ce devine din ce în ce mai frecvent, de conținutul ponderal de hemoglobină din globulele roșii - raportul dintre conținutul de hemoglobină dintr-un litru de sânge și numărul de globule roșii din același volum, o celulă roșie conținând în mod normal 27-33 ng de hemoglobină). Microcitoza relevă o scădere, în timp ce macrocitoza relevă o creștere a conținutului de hemoglobină într-un eritrocit. Astfel, cea mai frecventă anemia feriprivă este de obicei însoțită de microcitoză și un conținut scăzut de hemoglobină într-un eritrocit.

Este important să se determine raportul dintre volumul de globule roșii și volumul de plasmă - acest indicator se numește numărul de hematocrit sau hematocrit. Au fost create centrifuge speciale în care se plasează un tub de hematocrit. În urma studiului, se determină ce parte a sângelui este alcătuită din globule roșii. Folosind metoda electronică-automată cu ajutorul dispozitivelor Coulter și Celloskop, hematocritul se măsoară simultan cu calcularea volumului mediu al globulelor roșii și a volumului total de globule roșii, după care, cunoscând volumul de sânge, se determină hematocritul. Când sângele se îngroașă (cu vărsături, diaree, alte situații cu pierdere mare de lichide), volumul de globule roșii crește din cauza scăderii volumului de plasmă.

Rezultatele studiului leucocitelor au o mare semnificație clinică - numărul total de leucocite și procentul formelor lor individuale.

Modificarea numărului total de leucocite, fie în sus (leucocitoză), fie în jos (leucopenie), poate fi un semn diagnostic important în sine, a cărui valoare crește odată cu analizele de sânge repetate (o creștere a acestor modificări indică cu siguranță progresia procesului). Însă studiul combinat al leucogramei - formulei leucocitare (procentul de forme individuale de leucocite din sângele periferic) este deosebit de important, deoarece leucocitele reacționează la modificările externe și interne mai devreme și mai rapid decât alte elemente ale sângelui. Leucocitoza este caracteristică infecțiilor bacteriene acute. În acest caz, o deplasare a formulei spre stânga - o creștere a conținutului de forme tinere de neutrofile (neutrofile în bandă), apariția neutrofilelor tinere indică un stadiu incipient al procesului. Leucocitoza neutrofilă crescută este caracteristică proceselor inflamatorii localizate (abcese pulmonare etc.), inclusiv celor cu dezvoltarea necrozei tisulare (arsuri, infarct miocardic), tumorilor maligne în perioada de degradare, precum și reumatismului, intoxicațiilor endogene și exogene (uremie, acidoză diabetică, intoxicații cu ciuperci etc.), efectelor medicamentoase (corticoizi). Trebuie menționate în special bolile mieloproliferative (mieloleucemie cronică, eritremie), în care, pe lângă leucocitoză, există și modificări ale formulei leucocitare. Reacțiile leucemoide seamănă cu modificările sanguine din leucemie (leucocitoză semnificativă cu „întinerire” a formulei), dar sunt de natură reactivă, fiind asociate, de exemplu, cu tumori.

Eozinofilia apare în alergii (astm bronșic, intoleranță la medicamente), infestări parazitare (trichineloză, ascaridioză etc.), boli de piele (psoriazis, pemfigus), tumori și alte boli (periarterita nodoasă); bazofilia apare în mieloleucemie, eritremie; într-o boală rară, mastocitoza, există infiltrarea diferitelor organe de către aceste celule; monocitoza se observă în endocardita infecțioasă, tuberculoză și boli sistemice (lupus sistemic, artrită reumatoidă).

Limfocitoza este caracteristică infecțiilor bacteriene virale și cronice, leucemiei limfatice și limfoamelor.

Leucopenia este un semn caracteristic al unor infecții (în principal virale), al expunerii la radiații ionizante, al multor medicamente (în principal imunosupresoare), al aplaziei măduvei osoase, al bolilor sistemice autoimune (lupus eritematos sistemic etc.), al redistribuirii și sechestrării leucocitelor în organe (șoc anafilactic, sindrom Felty, splenomegalie de diverse origini). Trebuie menționată în mod special agranulocitoza, care poate fi mielotoxică (radiații, agenți citostatici) și imună (lupus eritematos sistemic, leziuni induse de medicamente).

Modificările calitative ale leucocitelor au o semnificație clinică mai mică. Granularea toxică a neutrofilelor se observă în infecții severe și toxicoze. Fenomenul celulelor LE se observă în lupusul eritematos sistemic și include apariția „celulelor lupice” (celule LE) - leucocite neutrofile care includ material nuclear omogen fagocitar. În plus, apar corpi hematoxilini (material nuclear) și „rozete” - formațiuni de neutrofile care înconjoară materialul nuclear într-un inel.

VSH-ul depinde în cea mai mare măsură de compoziția proteică a plasmei sanguine, în special de conținutul de fibrinogen și imunoglobuline. Gradul de accelerare depinde de relația dintre conținutul unor proteine. VSH-ul crește în special vizibil atunci când proteinele - paraproteinele - apar în plasmă, ceea ce este tipic, de exemplu, pentru mielom. În prezent, se pot identifica paraproteinele.

VSH-ul este influențat și de pH-ul plasmatic (scade în acidoză, crește în alcaloză); în anemie, VSH-ul crește, iar în eritrocitoză, acesta încetinește.

Examinarea măduvei osoase este utilizată pe scară largă în practica clinică. Materialul pentru studiul acesteia se obține prin puncționarea oaselor spongioase, de obicei a sternului în treimea superioară a corpului (puncție sternală), a iliumului (biopsie trefină). Necesitatea acestor studii apare în diverse situații: anemie, a cărei natură rămâne neclară (în ciuda diverselor studii neinvazive); leucemie, pancitopenie, proces tumoral (pentru excluderea sau confirmarea metastazelor).

Examinarea citochimică a leucocitelor este utilizată pentru a identifica, în special, leziunile tumorale ale sângelui. De o importanță deosebită sunt diferențele de granule din unele tipuri de granulocite în diferite stadii ale diferențierii lor, care sunt detectate în mod special eficient folosind anticorpi monoclonali împotriva proteinelor membranare, care facilitează distingerea subpopulațiilor de limfocite. Sângele pacienților este examinat pentru conținutul de peroxidază, fosfatază alcalină, esteraze și o serie de alte enzime din leucocite.

Cercetările citogenetice sunt efectuate pentru a identifica anomalii în numărul și morfologia cromozomilor celulari. Astfel, apariția cromozomului Philadelphia în leucemia mieloidă cronică este bine cunoscută.

Studiul sindromului hemoragic este, de asemenea, important, deoarece tulburările de coagulare a sângelui cu dezvoltarea sângerărilor pot fi asociate cu o deficiență a numărului de trombocite, modificări ale coagulabilității datorate încălcării conținutului factorilor de coagulare umorali din sânge și „fragilitate” patologică a vaselor de sânge.

Manifestările clinice ale sindromului hemoragic ne permit uneori să presupunem cauzele acestuia. Astfel, peteșiile (mici hemoragii pe piele) sunt adesea asociate cu lipsa trombocitelor sau cu deteriorarea peretelui vascular, hemoragiile subcutanate mari (echimoze) ne permit să presupunem o tulburare de coagulare a sângelui datorată unei boli hepatice, iar hemartrozele indică hemofilie.

Combinarea peteșiilor mici și a echimozelor este posibilă datorită prezenței unor leziuni vasculare, cel mai probabil de natură complexă imună.

Telangiectaziile de pe buze și mucoase pot explica hemoptizia, sângerările intestinale, hematuria.

În procesul de coagulare a sângelui, un rol important joacă trombocitele care circulă în sânge, care sunt formate din megacariocitele din măduva osoasă.

Numărarea trombocitelor se face într-un frotiu de sânge la 1000 de eritrocite. Cunoscând numărul de eritrocite din 1 µl de sânge, se determină și numărul de trombocite. Se utilizează, de asemenea, numărătoare electronice automate precum „Celloscope” și „Culter”.

O scădere a numărului de trombocite (trombocitopenie) și sângerarea rezultată se dezvoltă semnificativ mai des decât trombocitoza și apar în boala Werlhof, în bolile autoimune, la medicamente și la expunerea la radiații.

Starea hemostazei microcirculatorii plachetare este reflectată de indicatori precum durata sângerării conform lui Duke I și retracția cheagului de sânge.

Rezistența capilară se evaluează folosind „simptomul ciupirii”: apare o hemoragie la locul ciupirii. „Simptomul garou” are o semnificație similară: un tonometru este aplicat pe umăr timp de 3 minute la o presiune de 50 mm Hg; cu un simptom pozitiv, apare un număr semnificativ de peteșii.

Folosind dispozitive speciale, este posibil să se studieze proprietăți ale trombocitelor precum agregarea și aderența.

Hemostaza coagulării este caracterizată printr-un indicator integral al coagulării - timpul de coagulare al sângelui integral. Determinarea timpului de trombină și protrombină, a indicelui de protrombină și a unei serii de alți indicatori sunt, de asemenea, de importanță clinică.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]