Tratamente chirurgicale pentru durere

Metodele chirurgicale de tratare a sindroamelor dureroase pot fi împărțite în trei grupe:

• anatomic;
• distructiv;
• metode de neuromodulare

Operațiile anatomice sunt reprezentate de decompresie, transpoziție și neuroliză. Dacă sunt indicate, acestea sunt adesea efectuate în prima etapă a tratamentului chirurgical și sunt în multe cazuri dirijate patogenetic. Este bine cunoscut faptul că cel mai complet rezultat funcțional al tratamentului chirurgical al nevralgiei de trigemen se obține prin decompresia microvasculară a rădăcinii nervului trigemen. În acest caz, această operație este singura justificată patogenetic și permite adesea eliminarea completă a sindromului dureros. Operațiile anatomice și-au găsit o largă aplicare în tratamentul chirurgical al sindroamelor de tunel. Astfel de operații „anatomice” precum meningoradiculoliza, laminectomiile exploratorii cu excizia cicatricilor și aderențelor, în special operațiile repetate de acest fel, nu au fost practic utilizate în țările dezvoltate în ultimii ani. Acestea sunt considerate nu numai inutile, dar adesea provoacă formarea unor aderențe și cicatrici și mai severe.

Operațiile distructive sunt intervenții asupra diferitelor părți ale sistemului nervos periferic și central, al căror scop este de a tăia sau distruge căile de sensibilitate la durere și de a distruge structurile care percep și procesează informațiile dureroase în măduva spinării și creier.

Anterior, se credea că secționarea căilor durerii sau distrugerea structurilor care o percep pot preveni progresia durerii patologice. Mulți ani de experiență în utilizarea operațiilor distructive au arătat că, în ciuda eficienței lor destul de ridicate în perioada incipientă, în majoritatea cazurilor sindroamele dureroase reapar. Chiar și după intervenții radicale care vizează distrugerea și secționarea căilor nociceptive ale creierului și măduvei spinării, o recidivă a sindromului dureros apare în 60-90% din cazuri. Distrugerea structurilor nervoase în sine poate duce la formarea GPUK și, ceea ce este mai important, contribuie la răspândirea activității patologice a neuronilor la „etajele” superioare ale sistemului nervos central, ceea ce în practică duce la o recidivă a sindromului dureros într-o formă mai severă. În plus, operațiile distructive, datorită ireversibilității lor, în 30% din cazuri provoacă complicații severe (pareză, paralizie, disfuncții ale organelor pelvine, parestezii dureroase și chiar disfuncții ale funcțiilor vitale).

În prezent, în țările dezvoltate, operațiile distructive sunt utilizate doar la un număr limitat de pacienți practic condamnați la eșec, cu forme severe de durere cronică care nu răspund la nicio altă metodă de tratament. O excepție de la această regulă este operația DREZ. Este o transecție selectivă a fibrelor senzoriale în zona de intrare a rădăcinilor posterioare în măduva spinării. În prezent, indicațiile pentru operațiile DREZ sunt limitate la cazurile de ruptură preganglionară a trunchiurilor primare ale plexului brahial. Trebuie subliniat faptul că este necesară o selecție atentă a pacienților pentru această operație, deoarece „centralizarea” durerii cu prezența semnelor pronunțate de deaferentare face ca prognosticul unor astfel de operații să fie extrem de nefavorabil.

Neuromodulare - metode de acțiune electrică sau mediatoare asupra sistemului nervos periferic și/sau central, care modulează reacțiile motorii și senzoriale ale organismului prin restructurarea mecanismelor afectate de autoreglare a sistemului nervos central. Neuromodularea este împărțită în două metode principale.

• neurostimulare - stimulare electrică (SE) a nervilor periferici, a măduvei spinării și a creierului;
• o metodă de administrare intratecală dozată a medicamentelor folosind pompe programabile (utilizată mai des pentru sindroamele dureroase oncologice sau când neurostimularea este ineficientă.)

În tratamentul sindroamelor dureroase non-oncologice, cel mai adesea se utilizează metode de neurostimulare, care pot fi împărțite în:

• stimularea electrică a măduvei spinării;
• stimularea electrică a nervilor periferici;
• stimularea electrică a structurilor cerebrale profunde;
• stimularea electrică a cortexului central (motor) al creierului.

Cea mai comună dintre metodele de mai sus este stimularea cronică a măduvei spinării (CSCS). Mecanismul de acțiune al CSCS:

1. blocarea electrofiziologică a conducerii impulsurilor dureroase;
2. producerea de mediatori antinociceptivi (GABA, serotonină, glicină, norepinefrină etc.) și întărirea influențelor descendente ale sistemului antinociceptiv;
3. vasodilatație periferică datorată efectelor asupra sistemului nervos simpatic.

Majoritatea autorilor identifică următoarele indicații principale pentru neurostimulare:

• „Sindromul chirurgiei eșuate a coloanei vertebrale” (FBSS), care se traduce prin „sindromul chirurgiei eșuate a coloanei vertebrale”, este numit și „sindromul postlaminectomie”, „sindromul chirurgiei coloanei vertebrale eșuate etc.”
• durere neuropatică cauzată de deteriorarea unuia sau mai multor nervi periferici (după leziuni și leziuni minore, operații, ciupirea (compresia) țesuturilor moi sau a trunchiurilor nervoase în sine, precum și din cauza tulburărilor inflamatorii și metabolice (polineuropatie));
• sindromul durerii regionale complexe (SDRC) tipurile I și II;
• nevralgie postherpetică;
• durere de bont post-amputare;
• sindroame dureroase postoperatorii - post-toracotomie, post-mastectomie, post-laparotomie (cu excepția FBSS și post-amputare);
• durere la nivelul membrelor asociată cu circulația periferică afectată (boala Raynaud, endarterita obliterantă, boala Buerger, sindromul Leriche și altele);
• angina pectorală (implantarea unui sistem de stimulare cronică elimină nu numai durerea, ci și cauza acesteia - spasmul vaselor coronariene și, în consecință, ischemia, fiind adesea o alternativă la operațiile de bypass);
• În cazul durerilor pelvine, metoda HSSM este mai puțin eficientă, însă stimularea cronică (a măduvei spinării sau a ramurilor plexului sacral) se dovedește adesea eficientă în cazurile în care metodele conservatoare sunt neputincioase și nu este indicată intervenția chirurgicală directă asupra organelor pelvine;
• Durere de deaferentare la nivelul membrelor, de exemplu, în cazul leziunilor postganglionice ale plexului brahial sau al leziunilor parțiale ale măduvei spinării. Durerea datorată rupturii preganglionice a ramurilor plexului brahial, spre deosebire de leziunile postganglionice, este mult mai puțin susceptibilă la stimularea electrică a măduvei spinării. Chirurgia DREZ rămâne o operație eficientă în acest caz. Cu toate acestea, având în vedere deficiențele descrise mai sus ale intervențiilor distructive, este recomandabil să se efectueze în cazurile de rezultate nereușite ale electrostimulării cronice. Dezvoltarea ulterioară a metodelor de neurostimulare și, în special, apariția metodei de stimulare electrică cronică a cortexului central al creierului a pus sub semnul întrebării utilizarea operațiilor DREZ sau ineficacitatea HSSM.

În prezent, stimularea electrică a cortexului motor al creierului poate fi o alternativă nedistructivă la operațiile DREZ. Principalele criterii de selecție a pacienților sunt:

• severitatea sindromului durerii și impactul acestuia asupra calității vieții (pe o scală analogică vizuală de la 5 puncte în sus);
• ineficacitatea medicamentelor și a altor metode de tratament conservator (mai mult de 3 luni);
• absența indicațiilor pentru intervenție chirurgicală directă (operații anatomice);
• rezultate pozitive ale testelor de stimulare electrică.

Principalele contraindicații pentru neurostimulare sunt următoarele:

• patologie somatică concomitentă severă;
• dependență de droguri incurabilă;
• antecedente de tentative de suicid însoțite de patologii mintale severe;
• tulburări mintale cu semne evidente de somatizare;
• dizabilitate intelectuală a pacientului care împiedică utilizarea sistemului pentru stimulare electrică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]