Infecția meningococică la copii

Infecția meningococică este o boală infecțioasă acută cu manifestări clinice variind de la nazofaringită și transmitere asimptomatică până la forme generalizate - meningită purulentă, meningoencefalită și meningococemie cu afectarea diferitelor organe și sisteme.

Codul ICD-10

• A39.0 Meningită meningococică.
• A39.1 Sindromul Waterhouse-Friderichsen (adrenalită hemoragică meningococică, sindrom adrenal meningococic).
• A39.2 Meningococemie acută.
• A39.3 Meningococemie cronică.
• A39.4 Meningococemie, nespecificată (bacteriemie meningococică).
• A39.5 Cardiopatie meningococică (cardită meningococică, endocardită, miocardită, pericardită).
• A39.8 Alte infecții meningococice (artrită meningococică, conjunctivită, encefalită, neurită optică, artrită postmeningococică).
• A39.9 Infecție meningococică, nespecificată (boală meningococică).

Epidemiologie

Sursa de infecție o reprezintă bolnavii și purtătorii de bacterii. Persoana bolnavă este cea mai contagioasă la începutul bolii, în special atunci când există fenomene catarale în nazofaringe. Purtătorii sănătoși fără fenomene inflamatorii acute ale nazofaringelui sunt mai puțin periculoși, frecvența purtătorilor depășește frecvența bolilor de 1000 de ori sau mai mult.

Infecția se transmite prin picături aeriene (aerosoli). Sensibilitatea este scăzută. Indicele de contagiozitate este de 10-15%. Există o predispoziție familială la infecția meningococică. Creșteri periodice ale incidenței se observă la fiecare 8-30 de ani, ceea ce se explică de obicei printr-o modificare a agentului patogen (majoritatea epidemiilor majore au fost asociate cu meningococul de grup A; în ultimii ani, creșterile incidenței se datorează adesea meningococilor de grup B și C). Un prevestitor al unei creșteri a incidenței este creșterea numărului de purtători de meningococ.

Rata de incidență atinge vârful în februarie-mai; 70-80% din totalul cazurilor apar la copiii sub 14 ani, iar printre aceștia cel mai mare număr de cazuri sunt copiii sub 5 ani. Copiii din primele 3 luni de viață se îmbolnăvesc rareori. Cazuri ale bolii au fost descrise și în perioada neonatală. Infecția intrauterină este posibilă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauze infecție meningococică

Agentul cauzal al infecției meningococice este meningococul, din genul Neisseria - Neisseria meningitidis, un diplococ gram-negativ care posedă endotoxină și o substanță alergeică. Proprietățile serologice ale tulpinilor individuale de meningococ sunt eterogene. Conform reacției de aglutinare, meningococii sunt împărțiți în serogrupuri N, X, Y și Z, 29E și W135.

Cele mai virulente tulpini de meningococ sunt cele din serogrupurile A, care sunt deosebit de invazive. A fost dovedită capacitatea meningococilor de a forma forme L, care pot provoca o evoluție prelungită a meningitei meningococice.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

În patogeneza infecției meningococice, agentul patogen, endotoxina sa și substanța alergenică joacă un rol.

Porțile de intrare pentru meningococi sunt membranele mucoase ale nazofaringelui și orofaringelui. În majoritatea cazurilor, nu apar fenomene patologice la locul penetrării meningococice. Acesta este așa-numitul transport sănătos. În alte cazuri, apar modificări inflamatorii ale membranei mucoase a nazofaringelui - neofaringită meningococică. La unii pacienți, meningococii depășesc barierele locale și pătrund în sânge. Aceasta poate fi bacteriemie tranzitorie, neînsoțită de manifestări clinice, sau apare meningococemie (sepsis meningococic). În aceste cazuri, meningococul este transportat prin fluxul sanguin către diverse organe și țesuturi: piele, articulații, glandele suprarenale, coroidă, rinichi, endocard, plămâni etc. Meningococul poate depăși bariera hematoencefalică și poate provoca leziuni ale meningelui și țesutului cerebral cu dezvoltarea unui tablou clinic de meningită purulentă sau meningoencefalită.

Simptome infecție meningococică

Perioada de incubație este de la 2-4 până la 10 zile.

Esofarengită acută

Neofaringita acută este cea mai frecventă formă de infecție meningococică, reprezentând până la 80% din toate cazurile de infecție meningococică. Boala debutează acut, cel mai adesea cu o creștere a temperaturii corpului la 37,5-38,0 °C. Copilul se plânge de dureri de cap, uneori amețeli, dureri în gât, dureri la înghițire, congestie nazală. Se observă letargie, adinamie și paloare. La examinarea faringelui, se detectează hiperemie și umflarea peretelui faringian posterior, granularitatea acestuia - hiperplazia foliculilor limfoizi, umflarea crestelor laterale. Poate exista o cantitate mică de mucus pe peretele faringian posterior.

Adesea, boala apare cu o temperatură corporală normală, o stare generală satisfăcătoare și simptome catarale foarte slabe în nazofaringe. Uneori se observă leucocitoză neutrofilică moderată în sângele periferic. În jumătate din cazuri, tabloul sanguin nu se modifică.

[ 11 ], [ 12 ]

Meningococcemie

Meningococemia (bacteriemia meningococică, sepsisul meningococic) este o formă clinică de infecție meningococică, în care, pe lângă piele, pot fi afectate diverse organe (articulații, ochi, splină, plămâni, rinichi, glandele suprarenale).

Boala debutează acut, adesea brusc, cu o creștere a temperaturii corpului până la valori mari. Pot apărea frisoane, vărsături repetate, dureri de cap severe, care la copiii mici se manifestă ca un țipăt ascuțit. În cazuri mai severe, este posibilă pierderea conștienței, la copiii mici - convulsii. Toate simptomele clinice se agravează în 1-2 zile. La sfârșitul primei - începutul celei de-a doua zile a bolii, apare o erupție hemoragică pe piele. Apare pe tot corpul deodată, dar mai abundent pe picioare și fese. Dimensiunea elementelor erupției variază de la hemoragii punctuale la hemoragii mari, de formă neregulată, în formă de stea, cu necroză în centru. În locurile cu leziuni extinse, necroza este ulterior respinsă și se formează defecte și cicatrici. În cazuri deosebit de severe, este posibilă gangrena vârfurilor degetelor, a picioarelor și a urechilor. În aceste cazuri, vindecarea este lentă. Există hemoragii la nivelul scleroticei, conjunctivei și mucoaselor cavității bucale. Adesea, erupția hemoragică este combinată cu rozeolă sau rozeolo-papulară.

Sunt posibile leziuni articulare sub formă de sinovită sau artrită.

Uveita și iridociclocoroidita se dezvoltă în coroida ochiului. În cazul uveitei, coroida ochiului devine maronie (ruginie). Procesul este de obicei unilateral. Au fost descrise cazuri de panoftalmită. În cazuri rare, meningococemia poate provoca pleurezie, pielită, tromboflebită, leziuni hepatice purulente, endo-, mio- și pericardită. În cazul afectării inimii, apar dispnee, cianoză, zgomote cardiace înăbușite, dilatarea marginilor acesteia etc.

Se detectează, de asemenea, patologia renală sub formă de glomerulonefrită focală până la dezvoltarea insuficienței renale; sindromul hepatosplenic este clar definit.

Modificările sângelui periferic în timpul meningococcemiei se manifestă prin leucocitoză crescută, deplasare neutrofilă la celule tinere și mielocite, aneozinofilie și creșterea VSH-ului.

Există forme ușoare, moderate și severe ale bolii. Așa-numita formă fulminantă de meningococemie (sepsis meningococic superacut) este deosebit de severă.

Meningita meningococică

Boala debutează acut cu o creștere a temperaturii corpului până la 39-40 °C, frisoane severe. Copiii mai mari se plâng de dureri de cap severe, de obicei difuze, fără localizare clară, dar durerea poate fi deosebit de puternică la nivelul frunții, tâmplelor și capului. Copiii gem, își țin capul în mână, devin foarte agitați, țipă, somnul le este complet tulburat. Durerea de cap se intensifică odată cu mișcarea, întoarcerea capului, stimuli puternici de lumină și sunet. La unii pacienți, excitația este înlocuită de inhibiție, indiferență față de mediu. Sunt posibile senzații dureroase de-a lungul coloanei vertebrale, mai ales la apăsarea de-a lungul trunchiurilor nervoase și a rădăcinilor nervoase. Orice atingere, chiar și ușoară, provoacă anxietate ascuțită la pacient și o creștere a durerii. Hiperestezia este unul dintre principalele simptome ale meningitei purulente.

Un simptom inițial la fel de caracteristic al meningitei este vărsătura. Aceasta începe în prima zi și nu este asociată cu ingestia de alimente. Majoritatea pacienților prezintă vărsături repetate, uneori multiple, mai frecvente în primele zile ale bolii. Vărsătura este primul semn manifest al meningitei incipiente.

Un simptom important al meningitei meningococice la copiii mici sunt convulsiile. Acestea sunt de obicei clonico-tonice și apar adesea în prima zi de boală.

Simptomele meningeale se observă în a 2-a-3-a zi, dar pot fi distincte de la prima zi a bolii. Cel mai adesea, se determină rigiditatea mușchilor occipitali, semnul Kernig și semnul Brudzinsky superior.

Reflexele tendinoase sunt adesea crescute, dar în intoxicația severă acestea pot lipsi, determinând adesea clonusul picioarelor, un simptom Babinski pozitiv, hipotonie musculară. Este posibilă lezarea rapidă a nervilor cranieni (de obicei perechile III, VI, VII, VIII). Apariția simptomelor focale indică edem și umflarea creierului.

Modificările lichidului cefalorahidian sunt de mare importanță pentru diagnostic. În prima zi de boală, lichidul poate fi încă transparent sau ușor opalescent, dar devine rapid tulbure și purulent din cauza conținutului ridicat de neutrofile. Pleocitoza ajunge la câteva mii în 1 μl. Cu toate acestea, există cazuri în care pleocitoza este mică, cantitatea de proteine este crescută, iar conținutul de zahăr și cloruri este redus.

Meningoencefalita meningococică

Meningoencefalita meningococică apare în principal la copiii mici. În această formă, simptomele encefalitice apar și predomină din primele zile ale bolii: agitație motorie, afectarea stării de conștiență, convulsii, leziuni ale nervilor III, VI, V, VIII și mai rar ale altor nervi cranieni. Sunt posibile hemi- și monopareze. Pot apărea paralizie bulbară, ataxie cerebeloasă, tulburări oculomotorii și alte simptome neurologice. Fenomenele meningeale în forma meningoencefalitică nu sunt întotdeauna clar exprimate. Boala este deosebit de severă și adesea se termină nefavorabil.

Meningita meningococică și meningococemia

Majoritatea pacienților au o formă combinată de infecție meningococică - meningită cu meningococemie. În simptomele clinice ale formelor mixte, pot domina manifestările atât ale meningitei, cât și ale meningoencefalitei, precum și ale meningococemiei.

Formulare

Se disting următoarele forme:

• formă localizată - neofaringită acută;
• forme generalizate - meningococemie, meningită;
• formă mixtă - meningită combinată cu meningococemie;
• forme rare - endocardită meningococică, pneumonie meningococică, iridociclită meningococică etc.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostice infecție meningococică

În cazurile tipice nu prezintă dificultăți. Infecția meningococică se caracterizează prin debut acut, temperatură corporală ridicată, cefalee, vărsături, hiperestezie, simptome de iritație a meningelui, erupție hemoragică stelată.

Puncția lombară este crucială în diagnosticarea meningitei meningococice. Cu toate acestea, lichidul poate fi transparent sau ușor opalescent, cu pleocitoză în 50 până la 200 de celule, cu predominanță de limfocite. Acestea sunt așa-numitele forme seroase de meningită meningococică, care apar de obicei la tratament precoce. În aceste cazuri, terapia cu antibiotice întrerupe procesul în stadiul de inflamație seroasă.

Cea mai importantă este examinarea bacteriologică a lichidului cefalorahidian și frotiurile de sânge (picătură groasă) pentru prezența meningococului. Dintre metodele serologice, cele mai sensibile sunt RPGA și reacția de contra-imunoelectroosmoforeză. Aceste reacții sunt foarte sensibile și permit detectarea unor niveluri nesemnificative de anticorpi specifici și a unor concentrații minime de toxină meningococică în sângele pacienților.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostic diferentiat

Infecția meningococică, care apare sub formă de meningococemie, trebuie diferențiată de bolile infecțioase însoțite de erupții cutanate (rujeolă, scarlatină, yersinioză), vasculită hemoragică, sepsis, afecțiuni trombopenice etc.

Formele bolii cu afectarea sistemului nervos central se diferențiază de gripa toxică, alte infecții virale respiratorii acute care apar cu simptome meningeale și encefalitice, precum și alte boli infecțioase (dizenterie severă, salmoneloză, febră tifoidă etc.) însoțite de simptome meningeale.

Tratament infecție meningococică

Toți pacienții cu infecție meningococică sau suspectați de aceasta sunt supuși spitalizării obligatorii și imediate într-o secție specializată sau într-o clinică de diagnostic. Tratamentul complex se efectuează ținând cont de severitatea bolii.

Terapia antibacteriană pentru infecția meningococică

În cazul infecției meningococice generalizate, terapia cu penicilină în doze masive este încă eficientă. Sarea de potasiu a benzilpenicilinei se administrează intramuscular în ritm de 200.000-300.000 U/kg pe zi. Pentru copiii sub 3-6 luni, doza este de 300.000-400.000 U/kg pe zi. Doza zilnică se administrează în părți egale la fiecare 4 ore, fără pauză nocturnă. Pentru copiii din primele 3 luni de viață, se recomandă scurtarea intervalelor la 3 ore.

În meningoencefalita severă, și în special în ependimatită, este indicată administrarea intravenoasă de benzilpenicilină. Un efect clinic distinct se observă deja după 10-12 ore de la începerea tratamentului cu penicilină. Nu se recomandă reducerea dozei de penicilină până la finalizarea tratamentului complet (5-8 zile). În acest moment, starea generală se îmbunătățește, temperatura corpului se normalizează și sindromul meningeal dispare.

Deși se recunoaște eficacitatea tratării infecției meningococice cu peniciline, este totuși necesar să se acorde prioritate antibioticului cefalosporinic ceftriaxonă (rocepină), care pătrunde bine în lichidul cefalorahidian și este excretat lent din organism. Acest lucru permite limitarea administrării sale la 1, maximum 2 ori pe zi, la o doză de 50-100 mg/kg pe zi.

Pentru a controla eficacitatea tratamentului antibiotic, se efectuează o puncție lombară. Dacă citoza lichidiană nu depășește 100 de celule pe 1 mm3 ^și este limfocitară, tratamentul se oprește. Dacă pleocitoza rămâne neutrofilă, antibioticul trebuie continuat în aceeași doză timp de încă 2-3 zile.

Combinarea a două antibiotice nu este recomandată, deoarece nu crește eficacitatea tratamentului. Utilizarea combinată a antibioticelor poate fi utilizată doar atunci când apare o infecție bacteriană (stafilococ, proteus etc.) și apar complicații purulente - pneumonie, osteomielită etc.

Dacă este necesar, se poate prescrie levomicină succinată de sodiu în doză de 50-100 mg/kg pe zi. Doza zilnică se administrează în 3-4 prize. Tratamentul continuă timp de 6-8 zile.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Terapia simptomatică a infecției meningococice

Simultan cu terapia etiotropă pentru infecția meningococică, se efectuează un set de măsuri patogenetice pentru combaterea toxicozei și normalizarea proceselor metabolice. În acest scop, pacienților li se asigură o cantitate optimă de lichide sub formă de aport de apă și perfuzii intravenoase cu soluție de reamberitină 1,5%, reopoliglucină, soluție de glucoză 5-10%, plasmă, albumină etc. Lichidul se administrează intravenos prin perfuzie cu o rată de 50-100-200 mg/kg pe zi, în funcție de vârstă, severitatea afecțiunii, echilibrul apă-electrolitic și funcția renală. Se indică introducerea de imunoglobuline donatoare, se prescriu probiotice (acipol etc.).

În formele foarte severe de meningococemie, care apar cu sindrom de insuficiență suprarenală acută, concomitent cu utilizarea antibioticelor, tratamentul trebuie inițiat cu administrare intravenoasă de lichide (hemodez, reopoliglucină, soluție de glucoză 10%) până la apariția pulsului și administrarea de hidrocortizon (20-50 mg). Doza zilnică de glucocorticoizi poate fi crescută la 5-10 mg/kg de prednisolon sau 20-30 mg/kg de hidrocortizon. După apariția pulsului, este necesară trecerea la administrarea de lichide perfuzate.

Profilaxie

În sistemul de măsuri preventive, izolarea timpurie a pacientului sau purtătorului este de o importanță crucială. Pacienții cu meningococemie și meningită purulentă sunt spitalizați imediat. O notificare de urgență este trimisă către SES despre fiecare caz de boală. Grupurile în care au fost identificate cazuri de boală nu primesc persoane noi timp de 10 zile și interzic transferul copiilor dintr-un grup în altul. Examinarea bacteriologică a contacților se efectuează de două ori cu un interval de 3 până la 7 zile.

Spitalizarea pacienților cu rinofaringită se efectuează conform indicațiilor clinice și epidemiologice. Acești pacienți sunt tratați cu cloramfenicol timp de 5 zile. Dacă un pacient cu rinofaringită nu este spitalizat, persoanele care au intrat în contact cu acesta nu sunt admise în grădinițe și alte instituții închise până la obținerea unui rezultat negativ al unui examen bacteriologic al mucusului din nazofaringe. Purtătorii sănătoși de meningococ nu sunt supuși spitalizării. Persoanele care au intrat în contact cu un pacient cu o formă generalizată a bolii sau rinofaringită în familie sau apartament nu sunt admise în instituțiile menționate mai sus până la obținerea unui singur rezultat negativ al unui examen bacteriologic al mucusului din nazofaringe.

Externarea pacienților convalescenți după infecție meningococică generalizată este permisă în cazul recuperării clinice și al unui rezultat negativ de două ori al examenului bacteriologic al mucusului nazofaringian. Examenul bacteriologic se începe după dispariția simptomelor clinice, nu mai devreme de 3 zile de la terminarea tratamentului cu antibiotice, cu un interval de 1-2 zile. Pacienții cu nazofaringită sunt externați din spital după recuperarea clinică și un singur rezultat negativ al examenului bacteriologic, efectuat nu mai devreme de 3 zile de la terminarea tratamentului.

Măsurile generale de igienă au o mare importanță preventivă: separarea grupurilor de copii, ventilarea frecventă a camerelor, tratarea obiectelor de uz casnic cu soluții care conțin clor, iradierea camerelor cu ultraviolete, fierberea jucăriilor, vaselor etc. Problema eficacității profilaxiei cu gamaglobulină necesită studii suplimentare.

Vaccinurile cu virusuri inactivate și polizaharidice sunt propuse pentru a crea imunitate activă. În țara noastră, două vaccinuri sunt aprobate pentru utilizare: vaccinul uscat polizaharidic meningococic de grup A și vaccinul polizaharidic meningococic A+C de la Sanofi Pasteur (Franța).

Vaccinarea împotriva infecției meningococice se utilizează pentru persoanele cu vârsta peste 1 an în focare de infecție, precum și pentru vaccinarea în masă în timpul unei epidemii. Cura de vaccinare constă într-o singură injecție. Imunitatea rezultată oferă o protecție fiabilă timp de cel puțin 2 ani.

Pentru profilaxia post-expunere a infecției meningococice, imunoglobulina umană normală poate fi utilizată o singură dată la copiii cu vârsta sub 7 ani proveniți de la un focar de infecție meningococică, în termen de cel mult 7 zile de la contact, în doze de 1,5 ml (pentru copiii sub 2 ani) și 3 ml (peste 2 ani). Purtătorilor de meningococ li se administrează chimioprofilaxie cu ampicilină sau rifampicină timp de 2-3 zile.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prognoză

Cu tratament la timp, prognosticul infecției meningococice este favorabil. Cu toate acestea, chiar și acum, mortalitatea rămâne ridicată și este în medie de aproximativ 5%. Prognosticul depinde de vârsta copilului și de forma bolii. Cu cât copilul este mai mic, cu atât mortalitatea este mai mare. Prognosticul se agravează în cazul meningoencefalitei meningococice.

[ 32 ]