Meningită

Meningita este o inflamație a membranelor creierului sau măduvei spinării. Boala este adesea de natură infecțioasă și este una dintre cele mai frecvente boli infecțioase ale sistemului nervos central.

Pe lângă membranele din creier, în acest proces poate fi implicată și materia cerebrală (meningoencefalită). Tabloul clinic complet al meningitei se poate dezvolta rapid - în câteva ore sau zile (meningită acută) sau pe o perioadă mai lungă de timp (meningită subacută sau cronică).

Sindromul de meningită aseptică acută este o infecție virală moderat severă, autolimitată, care provoacă inflamația meningelui. Encefalita este inflamația țesutului cerebral, de obicei însoțită de afectarea stării de conștiență, deficiențe cognitive sau simptome neurologice focale.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia meningitei

Virusurile sunt cei mai comuni agenți patogeni ai meningitei aseptice acute. În țările mari (SUA), se înregistrează anual 8-12 mii de cazuri. Introducerea sistemelor moderne de diagnostic bazate pe metode de tipizare moleculară a făcut posibilă identificarea agentului patogen în 50-86% din cazuri.

Enterovirusurile sunt considerate a fi cauza a 80-85% din toate cazurile de meningită de etiologie virală. Nou-născuții și copiii sunt cel mai adesea afectați din cauza lipsei de anticorpi specifici. În Europa (Finlanda), incidența la copii în primul an de viață ajunge la 219 la 100 de mii de persoane pe an, în timp ce pentru copiii cu vârsta peste un an - 19 la 100 de mii.

Arbovirusurile sunt cauza meningitei transmise de insecte, reprezentând aproximativ 15% din totalul cazurilor de boală. Acest grup de agenți patogeni este responsabil pentru apariția cazurilor de encefalită transmisă de căpușe.

Virusurile herpetice sunt considerate a fi cauza a 0,5-3,0% din totalul meningitelor aseptice, care apar adesea ca o complicație a herpesului genital primar (HSV 1 - virusul herpes simplex tip 2) și foarte rar - cu recidivă. La pacienții cu tulburări imune, meningita poate fi cauzată de citomegalovirus, virusul Epstein-Barr, HSV tipurile 1 și 6. Cea mai severă evoluție a meningoencefalitei virale la pacienții fără tulburări imunologice este asociată cu infecția cu HSV tip 2; la pacienții cu tulburări imune, orice neuroinfecție virală devine letală.

Bacteriile reprezintă o problemă presantă din cauza ratei ridicate a mortalității în meningita cauzată de bacterii. Rata de incidență la nivel mondial variază foarte mult, de la 3 la 46 la 100 de mii de persoane, rata mortalității variind semnificativ în funcție de agentul patogen, de la 3-6% (Haemophilus influenzae) la 19-26% (Streptococcus pneumoniae) și 22-29% (Listeria monocytogenes). Bacteriile aerobe gram-negative (Klebsiella spp, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa) și stafilococii (S. aureus, S. epidermidis) devin agenți patogeni din ce în ce mai importanți ai meningitei la pacienții cu traumatisme cranio-cerebrale, neurochirurgie și imunosupresie. Rata mortalității în meningita cauzată de stafilococi variază de la 14 la 77%.

Ciuperci. Meningita cauzată de Candida apare cel mai frecvent; aproximativ 15% dintre pacienții febrili cu candidoză diseminată prezintă leziuni ale SNC. Factorii de risc includ boli oncologice, neutropenie, boli granulomatoase cronice, diabet zaharat și obezitate. Meningita cauzată de criptococi (Cryptococcus neoformans) se dezvoltă și pe fondul tulburărilor imunologice. Aproximativ 6-13% dintre pacienții cu SIDA dezvoltă meningită cauzată de această microfloră.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ce cauzează meningita?

Meningita poate fi cauzată de virusuri, bacterii, spirochete, ciuperci, unele protozoare și helminți.

Viruși

Enterovirusuri, arbovirusuri, virusul oreionului, virusul coriomeningitei limfocitare, virusuri herpetice.

Bacterii

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, bacterii aerobe gram-negative - Klebsiella spp, E. coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., stafilococi - S. aureus, S. epidermidis, alte bacterii - Nocardia meningitis, Enterococcus spp., anaerobi, difteroizi, Mycobacterium tuberculosis.

Spirochete

Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi.

Ciuperci

Cryptococcus neoformans, Candida spp., Coccidioides immitis.

Patogeneza meningitei

Agenții patogeni pot pătrunde în spațiul subarahnoidian în diverse moduri, fiecare cu propriile caracteristici patogenetice. În majoritatea cazurilor, este imposibil de stabilit mecanismul exact al pătrunderii bacteriilor în sistemul nervos central. Meningita bacteriană este împărțită convențional în primară (bacteriile intră în spațiul subarahnoidian din membranele mucoase) și secundară (răspândită prin contact de la locurile de infecție din apropiere, cum ar fi organele ORL, sau pe cale hematogenă, cum ar fi din plămâni sau alte locuri de infecție îndepărtate). După ce agenții patogeni pătrund în stratul submucosal, aceștia intră în spațiul subarahnoidian odată cu fluxul limfatic sau sanguin, care este un mediu ideal pentru dezvoltarea lor datorită temperaturii stabile, umidității, prezenței nutrienților și absenței sistemelor de apărare umorale și celulare anti-infecțioase din cauza prezenței BHE. Nu există nicio limită pentru proliferarea bacteriilor în spațiul subarahnoidian până când acestea nu sunt fagocitate de celulele microgliale, care acționează ca macrofage tisulare în SNC și declanșează un răspuns inflamator. Ca urmare a inflamației, permeabilitatea capilarelor SNC crește brusc și apare exudarea proteinelor și celulelor, a căror prezență în LCR, împreună cu semnele clinice, confirmă prezența meningitei.

Principalele mecanisme de pătrundere a agenților patogeni în sistemul nervos central

• Colonizarea membranelor mucoase ale tractului respirator superior de către flora patogenă sau oportunistă. Alegerea momentului invaziei este asociată cu condiții nefavorabile pentru microorganism (hipotermie, suprasolicitare, inadaptare), când agenții patogeni folosesc un mecanism necunoscut pentru a pătrunde în stratul submucosal. Odată cu fluxul limfatic și sanguin, agenții patogeni pătrund în spațiul subarahnoidian.
• Defecte ale integrității țesuturilor și liquoree ca urmare a unor afecțiuni congenitale (fistulă durală) sau dobândite (fractură bazală a craniului) (în principal Streptococcus pneumoniae). De regulă, boala este precedată de o creștere a liquoreei nazale sau auriculare.
• Diseminarea hematogenă De obicei, apare după formarea unui focar primar de infecție în diverse organe și țesuturi. Cel mai adesea apare pe fondul pneumoniei cauzate de pneumococi, care au o afinitate genetică pentru structurile meningelui. În plus, cu diseminare hematogenă masivă, pot apărea focare ischemice ca urmare a emboliei cu formarea de microabcese în secțiunile terminale ale arteriolelor și capilarelor, care prezintă riscul de a implica țesutul cerebral în procesul inflamator și de a forma focare encefalitice.
• Diseminare prin contact. De obicei, apare ca urmare a răspândirii infecțiilor ORL, după operații neurochirurgicale, ca urmare a infecției țesuturilor în traumatismele cranio-cerebrale deschise.
• Diseminare neuronală. Caracteristică unor virusuri HSV (virusul herpes simplex) tipurile 1 și 6, VZV (virusul zona zoster).

Mecanismul afectării SNC în infecțiile virale

Virusurile pătrund în SNC pe cale hematogenă (viremie) și neuronală. Virusul trebuie să treacă prin epiteliu pentru a intra în sânge; virusul pătrunde și prin mușcăturile insectelor care sug sânge. Din sânge, acesta pătrunde în ganglionii limfatici regionali și în alte organe, inclusiv în SNC. În majoritatea cazurilor, virusul se reproduce activ în ficat și splină, creând condiții pentru o viremie secundară masivă, care duce de obicei la infecția SNC. Lezarea SNC este însoțită de disfuncția structurilor corticale și ale trunchiului, ca urmare a unei combinări a acțiunii citopatice directe a virusurilor și a răspunsului imun al organismului. Cu toate acestea, invazia virală este considerată cel mai important factor declanșator al bolii. Neurofagia, prezența antigenelor virale și a acizilor nucleici, poate fi detectată în parenchimul cerebral. După encefalită, unele simptome pot persista pentru totdeauna, deși nu există invazie virală. Examinarea microscopică relevă demielinizarea și agregarea perivasculară a celulelor imune, în timp ce virusurile și antigenele virale sunt absente. Meningita și encefalita sunt boli infecțioase diferite, dar uneori este foarte dificil să le separăm. Toate virusurile neurotrope, cu excepția virusului rabic, pot provoca meningită, encefalită și o combinație a acestora - meningoencefalită. Modificările tabloului clinic al bolii reflectă implicarea diferitelor părți ale creierului în procesul infecțios. De aceea, în multe cazuri, inițial este foarte dificil să se determine forma, evoluția, volumul afectării sistemului nervos central și să se prezică rezultatul bolii.

Mecanismul afectării SNC în infecțiile bacteriene

Când bacteriile pătrund în spațiul subarahnoidian, acestea se înmulțesc rapid, provocând inflamație. Răspândirea limfogenă duce de obicei la inflamație, afectând în principal spațiul subarahnoidian și sistemul ventricular. Odată cu răspândirea hematogenă, bacteriile pătrund și în cavitățile creierului, dar sunt capabile să formeze focare mici de inflamație localizate difuz în creier, uneori sub formă de focare mari, care se manifestă rapid ca encefalitice. În aproape toate cazurile de meningită bacteriană se observă hipertensiune intracraniană de diferite grade de severitate, asociată cu hiperproducția de LCR și perturbarea proprietăților sale reologice (vâscozitate crescută), edemul interstițiului substanței cerebrale și pletora vasculară. Un grad ridicat de hipertensiune intracraniană și compactarea substanței cerebrale creează condiții pentru hernierea și dislocarea creierului sub formă de deplasări anteroposterior, laterale și elicoidale, perturbând semnificativ circulația sanguină a acestuia. Astfel, microorganismele devin un factor declanșator al dezvoltării inflamației, care este complicată de hipertensiune intracraniană și tulburări vasculare care determină rezultatul bolii.

Simptomele meningitei

În majoritatea cazurilor, meningita infecțioasă începe cu semne de avertizare vagi ale unei infecții virale. Triada clasică a meningitei - febră, cefalee și rigiditate cervicală - se dezvoltă în decurs de ore până la zile. Flexia pasivă a gâtului este limitată și dureroasă, dar rotația și extensia nu sunt. În cazurile severe, flexia rapidă a gâtului la un pacient în decubit dorsal provoacă flexia involuntară a șoldurilor și genunchilor (semnul Brudzinski), iar o încercare de a extinde genunchiul cu șoldurile flexate poate întâmpina o rezistență puternică (semnul Kernig). Rigiditatea gâtului, semnul Brudzinski și semnul Kernig sunt numite semne meningeale; acestea apar deoarece tensiunea irită rădăcinile nervoase motorii care trec prin membrana meningeală inflamată.

Deși în stadiile incipiente ale bolii țesutul cerebral nu este încă implicat în procesul inflamator, pacientul poate dezvolta letargie, confuzie, convulsii și deficite neurologice focale, mai ales dacă nu este tratat.

Meningita virală: Simptome

Vârsta și statusul imunitar al pacientului, combinate cu caracteristicile virusului, determină manifestările clinice ale infecției. În meningita enterovirală, boala debutează acut, cu febră (38-40 °C) timp de 3-5 zile, slăbiciune și dureri de cap. Jumătate dintre pacienți prezintă greață și vărsături. Semnele principale ale bolii sunt rigiditatea musculară a gâtului și fotofobia. Copiii pot prezenta convulsii și tulburări electrolitice. În meningita cauzată de HSV tip 2, pe lângă simptomele de meningită (tensiune musculară a gâtului, dureri de cap, fotofobie), se observă retenție urinară, tulburări senzoriale și motorii, slăbiciune musculară și convulsii tonico-clonice repetate. În plus, în infecțiile cauzate de virusul Epstein-Barr pot apărea faringită, limfadenopatie și splenomegalie.

Meningita bacteriană: simptome

Semnele caracteristice sunt debutul acut, febră, cefalee, sindrom meningeal, semne de afectare a funcției cerebrale (nivel scăzut de conștiență). Trebuie menționat că sindromul meningeal (rigiditatea mușchilor occipitali, simptome Kernig și Brudzinski pozitive) poate să nu apară la toți pacienții cu meningită. Pareza nervilor cranieni (III, IV, VI și VII) se observă la 10-20% dintre pacienți, convulsiile - la mai mult de 30%. Edemul discului optic la debutul bolii se observă doar la 1% dintre pacienți, aceasta indicând hipertensiune intracraniană cronică și nu este importantă pentru diagnosticul meningitei. Coma, hipertensiunea arterială, bradicardia și pareza celei de-a treia perechi de nervi cranieni indică un grad ridicat de hipertensiune intracraniană.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Meningita fungică: Simptome

Cele mai acute simptome clinice se dezvoltă în meningita cauzată de Candida, în meningita de alte etiologii (criptococi, coccidii) - treptat. De regulă, pacienții dezvoltă febră, cefalee, sindrom meningeal, capacitatea de a contacta pacientul se agravează, uneori se observă pareză a nervilor cranieni și simptome neurologice focale. În meningita criptococică se observă invazia nervului optic cu o imagine caracteristică pe fundul de ochi. Meningita cauzată de coccidii se caracterizează printr-o evoluție subacută sau cronică, sindromul meningeal este de obicei absent.

Clasificarea meningitei

Se disting următoarele tipuri:

• Infecții virale ale sistemului nervos central
• Sindromul de meningită aseptică acută
• Encefalită
  • acut (se rezolvă într-o perioadă scurtă de timp - câteva zile),
  • cronică (boala durează câteva săptămâni sau luni)
• Meningoencefalită
• Infecții bacteriene și fungice ale sistemului nervos central

Cele mai frecvente forme de meningită sunt cele bacteriene și aseptice. Meningita bacteriană acută este o boală severă caracterizată prin prezența puroiului în lichidul cefalorahidian. Meningita bacteriană progresează foarte rapid și, fără tratament, este fatală. Meningita aseptică se caracterizează printr-o evoluție mai ușoară, boala se vindecă de obicei de la sine; meningita aseptică este de obicei cauzată de virusuri, dar poate fi cauzată de bacterii, ciuperci, paraziți și o serie de factori neinfecțioși.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnosticul meningitei

Meningita acută este o boală gravă care necesită diagnostic și tratament urgent. Primele măsuri de diagnostic de urgență sunt hemocultura pentru sterilitate, precum și puncția lombară urmată de examenul bacteriologic al lichidului cefalorahidian (colorare Gram și cultură), analize biochimice, inclusiv determinarea nivelului de proteine și glucoză, și examen citologic cu numărătoare diferențială a celulelor. Dacă pacientul prezintă simptome ale unui proces ocupant de spațiu intracranian (deficit neurologic focal, cap nervos optic congestiv, afectarea stării de conștiență, crize epileptice), înainte de efectuarea unei puncții lombare, este necesar să se efectueze o tomografie computerizată pentru a exclude posibilitatea apariției unei panări în prezența unui abces sau a altei formațiuni ocupante de spațiu.

Rezultatele analizei LCR pot ajuta la diagnosticarea meningitei. Prezența bacteriilor în frotiul colorat sau creșterea bacteriilor în cultură reprezintă baza pentru formularea diagnosticului de „meningită bacteriană”. În aproximativ 80% din cazuri, bacteriile se găsesc într-un frotiu de LCR colorat cu Gram, care sunt adesea identificate deja în această etapă a studiului. Limfocitoza și absența agenților patogeni în LCR indică meningita aseptică, deși pot apărea și în meningita bacteriană tratată.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Analiza lichidului cefalorahidian în meningită

Pentru a diagnostica meningita de orice etiologie, este obligatorie o puncție lombară cu microscopie a unui frotiu din LCR, un studiu al concentrației de proteine și zahăr, o cultură și alte metode de diagnostic.

Meningita virală

Presiunea LCR nu depășește de obicei 400 mm H2O. Meningita virală se caracterizează prin pleocitoză limfocitară în limita a 10-500 de celule, în unele cazuri numărul de celule putând ajunge la câteva mii. Neutrofilele la debutul bolii (6-48 de ore) pot constitui mai mult de 50% din celule, caz în care unii experți recomandă repetarea puncției lombare după 5-8 ore pentru a asigura o modificare a naturii citozei. Concentrația de proteine este moderat crescută (mai puțin de 100 mmol/l). Nivelul de glucoză este de obicei de aproximativ 40% din nivelul sanguin.

Meningita bacteriană

Presiunea LCR depășește de obicei 400-600 mm H2O. Predominanța neutrofilelor cu citoză de 1000-5000 de celule per 1 μl, uneori peste 10.000, este tipică. La aproximativ 10% dintre pacienți, citoza poate fi predominant limfocitară la debutul bolii, cel mai adesea aceasta apărând la nou-născuții cu meningită cauzată de L. monocytogenes (până la 30% din cazuri), cu citoză scăzută și un număr mare de bacterii în LCR. Citoza LCR poate lipsi la aproximativ 4% dintre pacienții cu meningită bacteriană, de obicei aceștia fiind nou-născuți (până la 15% din cazuri) sau copii cu vârsta sub 4 săptămâni (17% din cazuri). Prin urmare, toate probele de LCR trebuie colorate Gram, chiar și în absența citozei. Aproximativ 60% dintre pacienți prezintă o scădere a concentrației de glucoză din LCR (<2,2 mmol/l) și un raport glucoză sânge/LCR sub 31 (70% dintre pacienți). Concentrația de proteine din LCR crește la aproape toți pacienții (>0,33 mmol/l), ceea ce este considerat un semn de diagnostic diferențial cu meningita non-bacteriană la pacienții care nu au primit anterior antibiotice.

Colorația Gram a frotiurilor din LCR este considerată o metodă rapidă și precisă pentru detectarea agenților patogeni în 60-90% din cazurile de meningită bacteriană, specificitatea metodei ajungând la 100%, corelându-se cu concentrația antigenelor bacteriene specifice și a bacteriilor. La o concentrație bacteriană de 10³ UFC/ml, probabilitatea detectării bacteriilor folosind colorația Gram este de 25%, la o concentrație de 105 și peste - 97%. Concentrația bacteriilor poate scădea la pacienții care au primit deja antibiotice (până la 40-60% la detectarea prin colorare și sub 50% prin cultură). S-a demonstrat că la nou-născuții și copiii cu meningită bacteriană și izolarea bacteriilor dintr-o probă de LCR obținută în timpul unei puncții lombare diagnostice, restabilirea sterilității LCR în 90-100% a avut loc în decurs de 24-36 de ore de la începerea terapiei antibacteriene adecvate.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Meningita fungică

În meningita cauzată de Candida, pleocitoza are o medie de 600 de celule pe 1 μl, natura pleocitozei putând fi atât limfocitară, cât și neutrofilă. Microscopia evidențiază celule fungice în aproximativ 50% din cazuri. În majoritatea cazurilor, este posibilă obținerea creșterii fungice din LCR. În meningita cauzată de criptococi, LCR prezintă de obicei pleocitoză scăzută (20-500 celule), pleocitoza neutrofilă se observă în 50%, concentrația de proteine este crescută la 1000 mg% sau mai mult, ceea ce poate indica un blocaj al spațiului subarahnoidian. Pentru identificarea fungilor, se utilizează o colorare specială, care permite obținerea unor rezultate pozitive în 50-75%. În meningita cauzată de coccidii, se observă pleocitoză eozinofilă, agentul patogen fiind izolat în 25-50% din cazuri.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Diagnosticul etiologic al meningitei

Meningita virală

Odată cu dezvoltarea metodelor de diagnostic molecular (PCR), eficiența diagnosticării infecțiilor virale ale sistemului nervos central a crescut semnificativ. Această metodă identifică secțiuni conservative (caracteristice pentru un anumit virus) de ADN sau ARN, are sensibilitate și specificitate ridicate atunci când studiază medii în mod normal sterile. Această metodă a înlocuit practic metodele de diagnostic virologic și serologic datorită eficienței și vitezei sale ridicate (studiul durează <24 de ore).

Meningita bacteriană

Există mai multe metode pentru a confirma etiologia meningitei:

• Contra-imunoforeza (durata studiului este de aproximativ 24 de ore) permite detectarea antigenelor de N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, streptococi de grup B, E. coli. Sensibilitatea metodei este de 50-95%, specificitatea este mai mare de 75% - permite detectarea antigenelor de N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, streptococi de grup B, E. coli.
• Aglutinarea cu latex (durata testului mai mică de 15 minute) permite detectarea antigenelor de N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, streptococi de grup B, E. coli.
• Diagnosticarea PCR (durata testului mai mică de 24 de ore) permite detectarea ADN-ului de N. meningitidis și L. monocytogenes, sensibilitatea metodei fiind de 97%, specificitatea fiind de aproximativ 100%.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Diagnosticul radiologic al meningitei

Examinările CT și RMN ale craniului nu sunt utilizate pentru diagnosticarea meningitei. Cu toate acestea, aceste metode sunt utilizate pe scară largă pentru diagnosticarea complicațiilor acestei boli. Indicațiile de utilizare includ o perioadă neobișnuit de lungă de febră, semne clinice de PIC ridicată, apariția simptomelor neurologice locale persistente sau a convulsiilor, creșterea dimensiunii capului (nou-născuți), prezența tulburărilor neurologice și o durată neobișnuită a procesului de igienizare a LCR. Aceste studii sunt cele mai eficiente în diagnosticarea liquoreei la pacienții cu meningită cauzată de o fractură bazală a craniului și în detectarea acumulărilor de lichid în craniu și sinusurile paranazale.

Tratamentul meningitei

Dacă sunt prezente simptome de meningită, tratamentul antibacterian al meningitei se inițiază imediat după hemocultura. Dacă există îndoieli cu privire la diagnostic și evoluția bolii nu este severă, prescrierea antibioticelor poate fi amânată până la primirea rezultatelor culturii din lichidul cefalorahidian.

Niveluri de proteine în LCR <100 mg/dl la prima puncție lombară se găsesc la aproximativ 14% dintre pacienți.

NOTĂ: Tensiunea arterială, citoza și nivelurile de proteine sunt valori aproximative; excepțiile sunt frecvente. LMP poate predomina și în bolile caracterizate prin limfocitoză, în special în stadiile incipiente ale infecțiilor virale sau ale meningitei tuberculoase. Modificările glicemiei sunt mai puțin variabile.